Carmen García Corrales

F.E.A Cardiología

Plasencia, Abril 2017

¿Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente?

▪ Introducción: ➢ Prevalencia de la FA➢ Riesgo de eventos CV adversos asociados a la FA

➢ Riesgo isquémico/riesgo hemorrágico

▪ Indicación de ACO

▪ ¿Con qué anticoagulantes contamos?

▪ Selección de ACO según el paciente: ➢ FA valvular

➢ Alto riesgo ísquémico➢ Alto riesgo hemorrágico➢ Edad avanzada ➢ Insuficiencia renal ➢ Interacciones➢ Cardiopatía isquémica➢ Cardioversión eléctrica➢ Adherencia➢ Otros factores

Índice

Prevalencia de la Fibrilación auricular

❖ Prevalencia 3% población adulta❖ Incremento de la incidencia con la edad y factores predisponentes

Rev Esp Cardiol 2009;62:10

Incremento de la morbi-mortalidad:

✓ Ictus cardioembólico

✓ Insuficiencia cardiaca congestiva

✓ Deterioro de la calidad de vida

x5 el riesgo de ictus

Lancet 2016; 388: 1161–69

Fibrilación auricular: ¿arritmia benigna?

Mortalidad 11%

<3: Riesgo hemorrágico bajo≥3: Riesgo hemorrágico alto.

HAS BLED alto no CI la ACOmayorcontrol de los factores de riesgo

¿Quién se beneficia de la anticoagulación?

Indicación de anticoagulación en pacientes con FA

Circulation Vol 84, No 2 August 1991

Anti-vitamina K

¿Con qué anticoagulantes contamos?

Eficaz en la prevención de ictus Y embolismo sistémico Limitaciones de su uso

✓ Estrecho intervalo terapéutico

✓ Necesidad de ajuste de dosis

✓ Monitorización ambulatoria

✓ Múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias

✓ Inicio y fin de acción lento

Más incidencia de ictus isquémico, hospitalización y mortalidad CV

Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):47–53

¿Con qué anticoagulantes contamos?

Anti-vitamina K

Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD):

¿Con qué anticoagulantes contamos?

RE-LY

(Dabigatrán)

2009

ROCKET AF

(Rivaroxabán)

2010

ARISTOTLE

(Apixabán)

2011

ENGAGE AF-TIMI 48

(Edoxabán)

2013

…Se aproximan al “anticoagulante ideal”

❖ Al menos igual de eficaces y más seguros que AVK

❖ Ausencia de estudios que los comparen directamente

❖ Diferencia en las características poblacionales, diseño y control de los estudios pivotales.

¿Qué ACOD es mejor?

✓ Subanálisis estudios pivotales

✓ Estudios en vida real

✓ Función renal

✓ Posología

✓ Preferencia del paciente

Buscar sugerencias en:

✓ Comparaciones indirectas con datos de ensayos pivotales

✓ Análisis de subgrupos de estudios pivotales

✓ Estudios en vida real

✓ Datos de estudios en situaciones concretas

¿Qué ACOD es mejor?

➢ FA valvular➢ Alto riesgo ísquémico➢ Alto riesgo hemorrágico➢ Edad avanzada ➢ Insuficiencia renal ➢ Interacciones➢ Cardiopatía isquémica➢ Cardioversión eléctrica➢ Adherencia➢ Otros factores

Selección del anticoagulante según el paciente

❖ FA valvular: pacientes excluidos en estudios pivotales

❖ RE-ALIGN trial: FA+prótesis mecánica. Más ictus y hemorragias con Dabi 150, 200 o 300 mg/12 h que con AVK

❖ Elección: AVK. ❖ ACOD: contraindicados en FAV

FA valvular

Alto Riesgo isquémico

❖ Ictus, AIT de repetición❖ Trombo en orejuela ❖ CHA2DS2 VASC ↑↑↑ Búsqueda de eficacia !!

Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.

❖ Elección: Dabigatrán 150 mg/12 horas disminución de ictus isquémico en RE-LY y estudio Medicare

Apixabán 5mg/12 horas (alto riesgo isquémico+hemorrágico)

Circulation. 2015;131:157-164.

Alto Riesgo isquémico

❖ ≥3Alto riesgo de sangrado

✓ No contraindica la anticoagulación

✓ Factores modificables

✓ Control de factores que aumentan el

riesgo de sangrado

Alto Riesgo de Sangrado

Risk of bleeding of direct anticoagulants compared with warfarin in RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE and ENGAGE

Outcomes

RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE

HR D110-W

(95%CI)HR D150-W

(95%CI)HR R-W (95%CI) HR A-W (95%CI) HR E-W (95%CI)

Intracranialbleeding

0.31 (0.20-0.47)

0.40 (0.27-0.60) 0.67 (0.47-0.63) 0.42 (0.30-0.48) 0.47 (0.34-0.63)

Major bleeding 0.80 (0.69-0.93)

0.93 (0.81-1.07) 1.04 (0.90-1.20) 0.69 (0.60-0.80) 0.80 (0.71-0.91)

Major or minorbleeding

0.78 (0.74-0.83)

0.91 (0.86-0.97) 1.03 (0.96-1.11) 0.68 (0.61-0.75) 0.86 (0.80-0.92)

Gastrointestinal bleeding

1.10 (0.86-1.41)

1.50 (1.19-1.89)3.15% vs 2.16%;

p<0.0010.89 (0.70-1.15) 1.23 (1.02-1.50)

Future Cardiol. 2017 Jan;13(1):49-64

Alto Riesgo de Sangrado

❖ Todos los ACOD reducen el riesgo de HIC frente a Warfarina

❖ Dabigatrán 110 mg, Apixabán 5 mg y Edoxabán 60 mg reducen el riesgo de sangrado mayor

❖ Apixabán 5 mg y Dabigatrán 110 mg presentan un perfil más favorable en pacientes con riesgo de sangrado GI

Estudio retrospectivo3 cohortes: ▪ Dabigatran-Rivaroxaban▪ Dabigatran-Apixaban▪ Rivaroxaban-Apixaban✓ Apixabán: mejor perfil de seguridad en

sangrado GI✓ Rivaroxabán: perfil menos favorable

Alto Riesgo de Sangrado

❖ ⅓ de los pacientes con FA≥75 años

❖ Alto riesgo isquémico y hemorrágico

❖ Población infratratada

Lancet 2007; 370: 493–503

Edad Avanzada

✓ Fragilidad✓ Polimedicación✓ Deterioro cognitivo✓ Aumento del riesgo de caídas✓ Otras comorbilidades

Edad Avanzada

❖ Elección✓ Apixabán 5 mg✓ Edoxabán 60 mg✓ Dabigatrán 110 mg✓ Rivaroxabán 20 mg

Edad Avanzada

ACODCriterio de reducción de

dosisDosis

Dabigatrán▪ ≥80 años▪ 75-79 años +

comorbilidades110 mg/12 h

Apixabán≥80 años +≥1 criterio:▪ Creat≥1,5 mg/dl▪ Peso≤60 Kg

2,5 mg/12 h

Rivaroxabán - 20 mg/24 h

Edoxabán - 60 mg/24 h

Edad Avanzada

❖ Mayor riesgo isquémico y hemorrágico

❖ ACOD:

✓ Aproximadamente un 20% de pacientes en estudios pivotales con insuficiencia renal

✓ Grado variable de eliminación renal

✓ ACOD: aprobados en IR leve y moderada

❖ Nefropatía inducida por Warfarina

❖ Eficacia controvertida de la ACO en pacientes con IR terminar y en diálisis

Insuficiencia Renal

ClCr estimado DABIGATRÁN APIXABÁN RIVAROXABÁN EDOXABÁN

≥50 ml/min 150 mg/12 h 5 mg/12 h 20 mg/24 h 60 mg/24 h

30-49 ml/min110 mg/12 h (si hay riesgo de sangrado)

5 mg/12 h o 2,5 mg/12 h sí cumple

≥2criterios: ▪ Creat≥1,5 mg/dl▪ Edad≥80 años▪ Peso≤60Kg

15 mg/24 h 30 mg/24 h

15-29 ml/min Contraindicado 2,5 mg/12 h 15 mg/24 h 30 mg/24 h

<15 ml/minContraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado

DIÁLISIS Contraindicados los ACOD. Valorar R/B de tratamiento con AVK

Insuficiencia Renal

(Am J Cardiol 2016;117:69e75)

FG 50-80

FG<50

FG>80

Eficacia y seguridad según Grado de Función Renal

❖ Elección: Apixabán, Edoxabán y Rivaroxabán❖ ClCr ≥ 80 ml/min: Edoxabán: menos eficaz que AVK en pacientes con FG ≥ 80

Insuficiencia renal terminal/diálisis

❖ No representados en los ensayos clínicos con ACOD

❖ No está claro el beneficio de la anticoagulación con AVK

❖ Son necesarios más estudios sobre el uso de anticoagulantes en esta población

❖ Valorar cierre de orejuela

JACC Vol .64, No.23, 2014

Trasplante renal:

❖ Empleo de ACO con ajuste de dosis según FG

❖ Considerar las interacciones potenciales con fármacos inmunosupresores Inhibidores potentes de la Gp-P (Ciclosporina<>Edoxabán y Dabigatrán)

Insuficiencia Renal

❖ ACOD: menor riesgo de interacciones que AVK

❖ Mecanismo de interacciones: ❖ Sustrato Glicoproteína P: Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.

❖ Metabolismo hepático CYP 3A4: Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán.

Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(2):102–9.

Interacciones Medicamentosas

❖ 24-46% de pacientes con FA tienen enfermedad coronaria

❖ Comparten factores de riesgo para su aparición

❖ Antiagregación + Anticoagulación mayor riesgo de sangrado

❖ Dos escenarios:

✓ Cardiopatía isquémica estable

✓ Síndrome coronario agudo (SCA) y angioplastia

Cardiopatía Isquémica

❖ ≥12 meses tras un evento coronario agudo

❖ Indicado ACO en monoterapia: Lambert M et al. Circulation. 2014;129:1577-1585

❖ Pacientes seleccionados con anatomía coronaria de alto riesgo:

ACO+Antiagregación simple

Cardiopatía isquémica estable:

Circulation 2013 Feb 5;127(5):634-40.

Cardiopatía Isquémica

❖ Ensayos pivotales:

✓ Tendencia a menor incidencia de IAM con inhibidores de Xa que con AVK.

✓ Tendencia a mayor incidencia de IAM con Dabigatrán que con AVK ¿?

❖ Metanálisis: mayor riesgo de IAM con Dabigatrán que con inhibidores Xa.

❖ Elección:

✓ ACO monoterapia.

✓ Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.

Cardiopatía isquémica estable:

Cardiopatía Isquémica

SCA y angioplastia

TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.

Triple terapia (AAS+Clopidogrel+AVK

Reducir el riesgo de sangrado!

Cardiopatía Isquémica

Próximos ensayos: Re-Dual (Dabigatrán), August (Apixabán), Entrust (Edoxabán)

✓ Los brazos de Rivaroxabán mostraron menor riesgo de sangrado✓ No potencia suficiente para valorar eficacia.

Estrategia WOEST

Estrategia ATLAS

Estrategia Triple terapia

Cardiopatía Isquémica

TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.

¿Qué dicen las guías…?

Cardiopatía Isquémica

Cardiopatía Isquémica

ACOD: alternativa eficaz y segura frente a AVK

❖ Elección: Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatrán, Apixabán

➢Subanálisis estudios pivotales

➢Metanálisis ACOD vs AVK

➢Estudios prospectivos: X-VERT (Rivaroxabán) y

ENSURE trial (Edoxabán)

1/417 ptes0,2%

95/215 ptes44%Retraso en la CVE por

anticoagulación inadecuada

Cardioversión Eléctrica

Adherencia

❖ ACOD:

✓Polifarmacia

No monitorización

❖ Elección: ACOD con pauta más sencilla Rivaroxabán y Edoxabán

❖ Olvido de dosis: más riesgo en caso de administración única diaria ¿?

Administracióndosis olvidada

Esperar siguiente dosis

DabigatránApixabán

≤6 horas >6 horas

RivaroxabánEdoxabán

≤12 horas >12 horas

Adherencia

Otros factores

Ablación de FA

• ACOD igual de eficaces que AVK

Antídoto

• Dabigatrán (Idarucizumab)

CHA2DS2VASC=1

• Dabigatrán, Apixabán

Población Asiática

• Edoxabán

Alto riesgo de ictus isquémico/bajo riesgo de

sangrado:

Dabigatrán 150

Alto riesgo sangrado:Apixabán, Dabi 110, Edoxabán

Riesgo sangrado GI:

Apixabán, Dabi110

Insuficiencia renal: Apixabán, Edoxabán 30,

Rivaroxabán 15

Antiarrítmicos: Droneradora: CI Dabi, Edoxabán 30

Verapamilo ↓: Dabigatrán

Enfermedad coronaria estable:ACO monoterapia

SCA, ICP:AVK (INR 2-2,5), ACOD con

reducción de dosis

CVE: Rivaroxabán, Edoxabán

Adherencia/elección paciente:Rivaroxabán, Edoxabán

Antídoto: Dabigatrán

CHA2DS2 VASC=1:Dabigatrán, Apixabán

Ablación FA: AVK, ACOD ininterrumpido

Población asiática: Edoxabán 60

Selección de ACO según el paciente

Conclusión

Los ACOD representan una atractiva a los AVK

Han demostrado su en una amplia población

Selección de ACO según el del paciente

Elección basada en

Necesidad de estudios que los comparen

Carmen García Corrales

F.E.A Cardiología

Plasencia, Abril 2017

¿Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente?