Post on 23-Dec-2015
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CARPETA
DEL
POSTULANTE
ESCUELAS DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONALES DE LA POLICA NACIONAL DELPER
PROCESO DE ADMISIN 2015-I
INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES
Si tienes vocacin y aptitud para postular a la EESTP- PNP, lee detenidamente tu Prospecto de Admisin.
Para inscribirte es necesario que tengas todos los documentos que se indican en tu Prospecto, debiendo cumplir adems con los requisitos especificados en el mismo. El expediente de admisin deber estar correctamente ordenado segn la ficha documentaria.
Al ingresar a las instalaciones de la Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional de la PNP, cumple con las indicaciones del personal PNP a cargo del proceso.Debers portar permanentemente un bolgrafo de tinta negra y una libreta a
fin de anotar los datos que sean necesarios.
Para inscribirte debers concurrir en terno en caso de losVarones y traje sastre las damas.
Debers abstenerte de venir a las Escuelas de Educacin Superior Tcnico Profesionales de la PNP acompaado de tus padres, familiares o terceras personas, que pretendan influir desde la inscripcin o en cualquier examen.
El postulante que sea eliminado en algn examen deber recabar su expediente de la Oficina de Admisin.
Antes de salir de la Escuela, debers leer las instrucciones colocadas en la pizarrade la Oficina de Admisin, en relacin al siguiente examen.
Para ser inscrito como postulante, seguirs los pasos siguientes: Control de talla y peso, revisin de documentos, pago por derecho de inscripcin, registro y entrega de carn.
No te dejes sorprender con promesas de ingreso o ayudas en el presente concurso; puedes ser engaado por extraos.
12. La Oficina Central de Admisin, te desea xitos en el Concurso de Admisin 2015-I y requiere de tu colaboracin para atenderte como mereces.
La Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional de la PNP no se responsabiliza por los afiches, textos, volantes o cualquier otra bibliografa que el postulante pudiera adquirir fuera de las instalaciones del Centro de Formacin o de las Dependencias Policiales autorizadas.
IMPORTANTE:
De comprobarse hechos negativos en la conducta o falsedad en la documentacin presentada por el postulante, ser causal de eliminacin del Proceso de Admisin, de separacin si fuese Alumno de la EESTP- PNP o de pase a la situacin de disponibilidad o retiro por medida disciplinaria en caso de haber egresado como Suboficial de la PNP, sin perjuicio de denunciar el ilcito ante el fuero correspondiente.
OFICINA CENTRAL DE ADMISINFICHA DOCUMENTARIA
N DE INSCRIPCIN
APELLIDOS.NOMBRES.FECHA DE NACIMIENTO ..//. EDAD TALLA .. PESO ..
CANTDOCUMENTOS1Solicitud de Inscripcin (formato Nro.01)1Hoja de datos del postulante (formato Nro.02)1Autorizacin legalizada notarialmente para menores de edad (formato Nro.03)1Hoja de datos biogrficos (formato Nro.04)1Nombramiento de apoderado (formato Nro.05)1Croquis domiciliario (formato Nro.06)1Copiasimple de DNI.1Copia simple de LM o Boleta Militar.2Fotografas tamao Pasaporte a color en fondo blanco1Certificados de Estudios de secundaria visados por la Unidad de Gestin Educativa.1Certificado de antecedentes penales (mayores de edad)1Certificado de antecedentes Policiales (mayores de edad)1Certificado de antecedentes judiciales (mayores de edad)1Certificado del Fuero Militar Policial(mayores de edad)
Declaracin jurada de soltera, no tener hijos ni dependientes directos para postulantes mayores de edad (formato Nro.07)
Declaracin jurada de soltera, no tener hijos ni dependientes directos para postulantes menores de edad Formato Nro.08)
1Declaracin Jurada Simple de domicilio (formato Nro.09)1Declaracin de no haber sido expulsado.(formato Nro.10)
Declaracin jurada haber nacido en el ao..y en el lugar, haber estudiado en la Institucin Educativa..en donde he aprobado la Educacin Secundaria o Educacin Bsica Alternativa y haber tenido una buena conducta durante mi periodo de educacin. (Formato Nro.11)
Declaracin jurada de conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso de Admisin 2015-I a la EESTP-PNP publicados en el Prospecto de Admisin y no tener antecedentes policiales, penales, ni judiciales tanto el fuero comn como en el fuero militar policial. (Formato Nro.12)
1 Solicitud de beneficio Hijos de Personal PNP con Discapacidad y Fallecidos en el Cumplimiento del Deber, con copia Fedatareada de la Resolucin. (Formato Nro.13)
1 Solicitud del beneficio de la ley N 29248 modificado DL.N1146, Ley del Servicio Militar. (Formato Nro.14) 1 Solicitud de beneficio del Decreto Legislativo N 1151, beneficio a los alumnos que han concluidosus estudios secundarios en el tercio superior.(formato Nro.15)
1Solicitud de beneficio de la ley N 28036 de promocin y desarrollo del deporte (Formato Nro. 16)1Solicitud de beneficio de la Ley 28592 (Ley PIR) (formato Nro.17)
1Solicitud de beneficio de incorporacin a la EESTP-PNP por haber aprobado el examen de admisin de la EO-PNP y no haber alcanzado una vacante. ( formato Nro. 18)1Solicitud de haber egresado de IEPM (formato Nro.19)1Solicitud de beneficio de Licenciados (formato Nro.20)
EL PERSONAL DE PROCEDENCIA MILITAR DEBERAN PRESENTAR
ADEMAS LOS SIGUIENTES:1Autorizacin del Jefe de la Unidad1Informe de apreciacin del Jefe de Unidad (formato Nro. 21)
Andahuaylas , de del 20..
FIRMA DEL RECEPTORFIRMA DEL POSTULANTEFORMATO 01
SOLICITUD DE INSCRIPCIN
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER:
Apellidos:
Nombres:..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:
Que, deseando ingresar como Alumno a la Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional de la Polica Nacional del Per y reuniendo los requisitos exigidos, solicito se digne disponer se me inscriba como postulante al Concurso de Admisin 201 .
Para el efecto, acompao los documentos sealados para el proceso de Admisin, cuya relacin se detalla en la ficha documentaria.
Andahuaylas de . del 201 ..
(Firma del postulante e Impresin Digital)FORMATO 02HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE
NUMERO DE INSCRIPCIN .
DNI N.... LM Otros
Nombres del Postulante:Ap. Paterno: ... .
Ap. Materno .
Nombres.Fecha de Nacimiento:..//..Edad. Talla.. Peso..
LUGAR DE NACIMIENTO: Departamento:Provincia: .
Distrito DOMICILIO ACTUAL: AV/JR/
CALL. Distrito: Telfono Particular:.
PROCEDENCIA:
CIVIL:()
MILITAR.()
Procedencia ETSCiclo estudio..
Estudios Secundarios :
Gnero :
() Particular
() Masculino
() Estatal
() Femenino
Vive
Apell. yNomb.del Padre
:..si( ) no( ).
Apell. yNomb.dela Madre: si( ) no( ).
Ap. yNomb.del Apoderado:.
OCUPACIN DEL PADRE
POLICAL:() Actividad() Retiro
() Fallecido
Indicar el Grado:..
FFAA:()EP
()Actividad
()FAP
()Retiro
()MARINA
()Fallecido
Indicar el Grado:..
CIVIL:() Profesional() Empresario() Comerciante
() Empleado() Agricultor() Artesano ( ) Otros
Especificar profesin u ocupacin:..FORMATO 03
AUTORIZACION DEL PADRE O TUTOR (Solo para menores de 18 aos)
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1).Identificado con N
.,domiciliado en :
.. presento a mi menor hijo (a) :
(2) de .
aos de edad, para postular a la Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional de la Polica Nacional del Per, asumiendo la responsabilidad legal que de esta situacin pudiera derivarse.
(3).
(4)....
(IMP. DIGITAL)
Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor
Nombres y Apellidos del Postulante
Lugar y Fecha
Firma del Padre, Madre o Tutor
FORMATO 04
Nro.de
inscripcin
HOJA DE DATOS BIOGRFICOS
(Para ser llenado por el rgano de Seguridad)
FOTO FRENTE
FOTO PERFIL
INSTRUCCIONES
1. La informacin consignada en este documento es slo para uso Oficial y ser mantenida con el Carcter CONFIDENCIAL.Escribir la respuesta a mano empleando letra de imprenta.
Todas las preguntas y declaraciones, deben ser respondidas y hechas en forma completa.
Si necesita ms espacio, use las casillas diversos y agregue hojas adicionales si fuera necesario.
1.APELLIDOS Y NOMBRES
..._____________________________________________________________________________
2.Fecha deLugar deLugar de Inscripcin
Nacimiento:Nacimiento :de Nacimiento:
Da Mes AoDist..
Prov...
//..Dpto..
_____________________________________________________________________________3.CARACTERSTICAS FSICAS (Identificacin)
Color de piel. Ojos (color)..
TallaCabello (color)
Peso.. Nariz.. Conflexin. Se afeita.. Barbilla. Sea particular Oreja.
_____________________________________________________________________________
4. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
L. Militar Nro.Lugar de Insc. LM..D.N.I. NroCarn de Identidad..Lic. de conducir..Otro Documento._____________________________________________________________________________
5.DOMICILIO:
......
Calle/Jirn/Av.Nro.
.
Urb./DistritoTelfono
_____________________________________________________________________________
6.PERUANO:
a. De nacimiento()FechaLugarb. Nacido exterior()Fecha.Lugar.c.TituloNac. Ext.()Nro..Lugar.
_______________________________________________________________________________
7.SERVICIOS:
Ha prestado servicios en alguna reparticin de las Fuerzas Armadas o Polica Nacional del
Per
Ha trabajado en alguna dependencia del Sector Pblico ..........................
..
_______________________________________________________________________________
UNIDADTIEMPO DE SERVICIOSCARGO OMOTIVO DEL(FF.AA y P.NP)DESDEHASTACLASERETIRO O BAJA..___________________________________________________________________________
REPARTICIN OCATEGORADEPENDENCIA CON INDICACIONMOTIVO DELSECTOR PBLICO
DE DIRECCIN, DIV., DPTO, y etc.RETIRO
____________________________________________________________________________
..... ... ..
_______________________________________________________________________________________
CONSIGNE LOS SIGUIENTES DATOS COMPLETOS:
PADRE:
Apellidos y nombres:..Edad: Lugar de Nacimiento:Fecha:.//.. Grado de Instruccin:..Domicilio: Telfono:Profesin u ocupacin:. Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:. Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N: CIP N:.Vive:
MADRE:
Apellidos y nombres:..Edad: Lugar de Nacimiento:Fecha:.//.. Grado de Instruccin:..Domicilio: Telfono:Profesin u ocupacin:. Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:. Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N: CIP N:.Vive:
APODERADO: (SOLO SI NO VIVEN SUS PADRES)
Apellidos y nombres:..Edad: Lugar de Nacimiento:Fecha:.//.. Grado de Instruccin:..Domicilio: Telfono:Profesin u ocupacin:. Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:. Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N: CIP N:.Vive:
HERMANO: (MAYORES DE EDAD)
Apellidos y nombres:..Edad: Lugar de Nacimiento:Fecha:.//.. Grado de Instruccin:..Domicilio: Telfono:Profesin u ocupacin:. Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:. Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive: Apellidos y nombres:..Edad: Lugar de Nacimiento:Fecha:.//.. Grado de Instruccin:..Domicilio: Telfono:Profesin u ocupacin:. Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:. Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
Apellidos y nombres:..Edad: Lugar de Nacimiento:Fecha:.//.. Grado de Instruccin:..Domicilio: Telfono:Profesin u ocupacin:. Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:. Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
Apellidos y nombres:..Edad: Lugar de Nacimiento:Fecha:.//.. Grado de Instruccin:..Domicilio: Telfono:Profesin u ocupacin:. Centro de trabajo:.Direccin:.
Puesto o cargo que desempea:. Ingreso mensual:.DNI. N:..LM. N:
CIP N:.Vive:
_____________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
Ind. Izq.
Ind. Der._____________________________
LUGAR Y FECHAIMPRESIN DIGITAL
OFICIAL QUE REALIZA LA
ENTREVISTA
_____________________________FORMATO 05
NOMBRAMIENTO DEL APODERADO
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER:
. Identificado con
del Postulante a la Escuela de Educacin Superior Tcnico Profesional de la PNP
.... ..
designo a Don (4) .... ..
con domicilio en: .... .
......, identificado
con ... N . .. para
que me represente en dicha Escuela en condicin de Apoderado quien prueba
de conformidad firma conmigo el presente documento.
Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor
Parentesco con el Postulante (Padre, Madre o Tutor) Nombres y Apellidos del Postulante
Nombres y Apellidos del Apoderado
Lugar y Fecha
Firma del Padre, Madre o Tutor e impresin digital
(7)Firma del ApoderadoFORMATO 06
CROQUIS DOMICILIARIO
Nombre del Postulante:
....
N de Inscripcin . Direccin ....
.......
Referencia
.......
DECLARACIONES JURADAS
DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO TENER HIJOS NI DEPENDIENTES DIRECTOS (MAYORES DE 18 AOS)
DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO TENER HIJOS NI DEPENDIENTES DIRECTOS (MENORES DE EDAD)
DECLARACION JURADA SIMPLE DE DOMICILIO
DECLARACIN JURADA SIMPLE DE NO HABER SIDO SEPARADO (A) NI EXPULSADO (A)
DE CENTROS DE EDUCACIN SECUNDARIA, CENTROS DE EDUCACIN SUPERIOR, DE NOHABER SIDO DADO DE BAJA POR MEDIDA DISCIPLINARIA ODEFICIENCIA PSICOFSICA DE ALGUNA DE LAS ESCUELAS DE FORMACION DE LAS FUERZAS ARMADAS O POLICIA NACIONAL DEL PER
DECLARACIN JURADA HABER NACIDO EN EL AO..Y EN EL LUGAR, HABER
ESTUDIADO EN LA INSTITUCIN EDUCATIVA.EN DONDE HE APROBADO LA EDUCACIN SECUNDARIA O EDUCACIN BSICA ALTERNATIVA Y HABER TENIDO UNA BUENA CONDUCTA DURANTE MI PERIODO DE EDUCACIN.
DECLARACION JURADA CONOCER Y CUMPLIR CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS PARA EL PROCESO DE ADMISIN 2015 A LA EESTP-PNP PUBLICADOS EN EL PROSPECTO DE ADMISIN; NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES, NI JUDICIALES TANTO EL FUERO COMN COMO EN EL FUERO MILITAR POLICIAL. FORMATO 07
DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERA, NO TENER HIJOS NI DEPENDIENTES DIRECTOS PARA POSTULANTES MAYORES DE18 AOS
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1).....Identificado
con .., natural de .
... con domicilio en ..
.....
declaro bajo juramento ser soltero (a) y no tener hijos.
Andahuaylas de . del 201.
(2) .....
Nombres y Apellidos del Postulante
Firma, post - firma del postulante e impresin digital.
FORMATO 08
DECLARACIN JURADA SIMPLE DE SOLTERA NO TENER HIJOS NI DEPENDIENTES DIRECTOS PARA POSTULANTES MENORES DE 18 AOS
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1) .....Identificado
con .., natural de .
... con domicilio en ..
.....
declaro bajo juramento que mi menor hijo (a) (2)
.. ( ) aos de edad, es soltero (a) y no tiene hijos.
Andahuaylas de . del 201.
(3) .....
Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor
Nombres y Apellidos del Postulante Firma, post - firma delPadre, Madre o Tutor.
FORMATO 09
DECLARACIN JURADA SIMPLE DE DOMICILIO
Nombre del Postulante:
....
N de Inscripcin . Declaro bajo juramento que el suscrito vive en la Direccin .....
.......
Distrito.. Telfono particular
. Referencia ...
Andahuaylas, de .. del 201.
---------------------------------------------------------
(FIRMA Y POST FIRMA DEL POSTULANTE)FORMATO 10
DECLARACIN JURADA SIMPLE DE NO HABER SIDO SEPARADO (A) NIEXPULSADO (A) DE CENTROS DE EDUCACIN SECUNDARIA, CENTROS DE EDUCACIN SUPERIOR, DE NO HABER SIDO DADO DE BAJA POR MEDIDA DISCIPLINARIA O DEFICIENCIA PSICOFSICA DE ALGUNA DE LAS ESCUELAS DE FORMACIN DE LAS FF. AA. O DE LA PNP
SEOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIN A LA ESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DEL PER:
(1).....Identificado
con .., natural de : .
... con domicilio en: ..
......
declaro bajo juramento no haber sido separado (a) ni expulsado (a) de centros de educacin secundaria, centros de educacin superior, de no haber sido dado de baja por medida disciplinaria o deficiencia psicofsica de alguna de las Escuelas de Formacin de las FF. AA. o PNP.
Andahuaylas de . del 201.
(2) .....
Nombres y Apellidos del Postulante
Firma, post - firma del postulante e impresin digital.
FORMATO 11
DECLARACION JURADA SIMPLE
Yo,,Identificadocon
DNI Nro. .. actualmente presentndome como postulante a la EESTP-PNP.., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo juramento haber nacido en el ao..y en el lugar., haber estudiado en la Institucin Educativa..en donde he aprobado la Educacin Secundaria o Educacin Bsica Alternativa, he tenido una buena conducta durante mi periodo de educacin, y me comprometo a sustentarlos objetivamente en un plazo no mayor de DIEZ (10) das calendarios al ser declarado propuesto a ocupar una vacante en la EESTP-PNP, la NO presentacin dentro del tiempo establecido es causal de eliminacin.
Firmando e imprimiendo mi ndice derecho en seal de conformidad.
Andahuaylas, de del 201FORMATO 12
DECLARACION JURADA SIMPLE DE CONOCER Y CUMPLIR CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL PROSPECTO
Yo,,Identificado con DNI Nro.
.. actualmente presentndome como postulante a la EESTP-PNP.., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo juramento conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso de Admisin 2015 a la EESTP-PNP publicados en el Prospecto de Admisin; no tener antecedentes policiales, penales, ni judiciales tanto el fuero comn como en el fuero militar policial.
Firmando e imprimiendo mi ndice derecho en seal de conformidad.
Andahuaylas, de del 201..
Post-Firma
DNI N
SOLO PARA EL PERSONAL
DE PROCEDENCIA
POLICAL / MILITAR
INFORME DE APRECIACION DEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA
HOJA DE COMPORTAMIENTO PERSONAL
FORMATO 21
SOLO PARA EL PERSONAL DE PROCEDENCIA POLICAL / MILITAR
FORMATO DEL INFORME DE APRECIACIN
DEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA
INFORME N .
POSTULANTE:
CARN DE IDENTIDAD: ..
UNIDAD O DEPENDENCIA: ..
ASPECTO PERSONAL
ESTUDIOS QUE CONCLUY O QUE ESTA REALIZANDO (ACREDITADOS CON TTULOS, DIPLOMAS O CERTIFICADOS)
OTROS DE INTERES
ASPECTO PROFESIONAL
REA FUNCIONAL EN QUE SE DESEMPEA
RENDIMIENTO EN EL SERVICIO
INTERVENCIONES POLICALES RELEVANTES
FELICITACIONES DE LA SUPERIORIDAD (PUBLICADAS EN LA ORDEN RESPECTIVA)
APRECIACIN DEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA
LUGAR Y FECHA
FIRMA Y POST FIRMA DEL JEFE DE UNIDADFICHA MDICA
APTITUD PSICOSOMTICA
Postulantea.
Filiacin
ApellidosNombres ...
Lugar y fecha de Nacimiento ..
Lugar y fecha de Examen .
ACCIONESCLASIFICACIN1) Examen Ectetoscpico:
AptoInapto
Talla..cm...Peso..Kg.
Estado de Nutricin ...
Piel y Anexos ...
APARATOS Y SISTEMAS
2) Aparato Respiratorio
AptoInaptoEx. Clnico ..
Ex. Radiolgico (D Abreu) ..
Ex. Complementario de Radiografa: Telegrafa..
. Reacc. De Maniux
3) Aparato Cardiovascular:
AptoInaptoEx. Clnico Pulso ..
T. Arterial Max Mn..Dif..
Arterias y Venas ...
Electrocardiograma ...
4) Aparato Digestivo Anexos
AptoInaptoEx. Clnico: ...
Hernias Recto ..
Ano.Otros ...
5) Sistema Endocrino:
AptoInaptoAp. Clnica: ... Ex. Comp. ....
...
6) Sistema Linftico:
AptoInaptoEx. Clnico: ... Ganglios.....
Peso. Ex. Comp. ..
...
7) Sistema Nervioso:
AptoInapto
Ex. Clnico: ... Reflejos.....
Electrocardiograma: ...
8) Aparato Gnico Urinario:
AptoInapto
Ex. Clnico: ... Anexos.....
Exp. Comp. ...
9) Aparato Locomotor:
AptoInapto
Columna: ... Trax. ....
Miembros: .Articulacin....
Pie: ..Marcha: . ....
10) Examen Otorrinolaringolgico:
AptoInapto
Ex. Clnico: ... .....
Odo: .Nariz: .Garganta:..
..: ... .....
Audicin: .. Fonacin ...... ..
Exp. Completa: ... .....
11) Examen Oftalmolgico:
AptoInapto
Ex. Clnico Ext: ... .....
Agudeza Visual OD: .O.I.: ...
Campo Visual: .. Vista Crnica: ...... ....
Exp. Completa: ... .....
12) Examen Estamotolgico:
AptoInapto
Ex. Clnico Labios: ...Encas: ...
Mucosa ..: .. Dientes: .
Prtesis: .. Cap. Masticatoria: ..... ....
13) Examen de Laboratorio:
AptoInapto
Reacc. Serolgicas: ... Orina:...
Examen Toxicolgico: .. Dientes.....
14) Examen Psico - Evaluativo:
AptoInapto
Pruebas Psicolgicas: ... .....
Entrevista Psiquiatrita: ...
Ex. Comp: ..
Calificacin General:
Apto: ...... .
Inapto: .Causa:
Fecha:
Nota: El mdico examinador deber tarjar lo que no corresponda
como calificativo del examen firmado en el negro lo Apto y rojo lo Inapto