CASO CLÍNICO

• Femenino de 56 años

• Sin antecedentes heredo-familiares relevantes para el padecimiento.

• Tabaquismo positivo durante 38 años a razón de 2 paquetes-año, suspendido cuando inició la sintomatología. Etilismo negado.

• Antecedentes: Reparación de una aneurisma de la arteria cerebral medial izquierda 3 años antes. Tuvo un aneurisma de la arteria carótida interna derecha que fue reparado hace 2 años. No tiene déficit neurológico. Actualmente toma alprazolam PRN por ansiedad y usa un parche de nicotina.

CASO CLÍNICO

• Inició su padecimiento 3 meses previos a su ingreso con la presencia de tos no productiva. Durante los siguientes 2 meses presentó tos productiva, amarillenta con esputo teñido de sangre. Acudió con facultativo quien le realizó una Rx de tórax en la que evidenció un nódulo de 2.5 cm de diámetro en el ápice del pulmón derecho.

CASO CLÍNICO

• A la EF con signos vitales dentro de parámetros normales. No se palpa adenomegalia. Los campos pulmonares se auscultan limpios. No muestra alteraciones neurológicas.

• Los resultados de los laboratorios muestran elevación de la fosfatasa alcalina (116 U/L)

CÁNCER PULMONARPRESENTA: Dr. Rafael Vera Urquiza PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz GreenePROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez WeberSUPERVISÓ: Dra. Tania Mora

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

• Cáncer más común en el mundo

• 1.5 millones de casos nuevos (2007)

• 12% de todas las causas de cáncer

• 1.35 millones de muertes (2007)

Chest 2007;132;29S-55S

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

Chest 2007;132;29S-55S

EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO

• Primer lugar de los tumores malignos 10.3% (cáncer del pulmón, tráquea y bronquios )• Mortalidad

– Hombres :15.5 / 100,000 habitantes (> 25 años)– Mujeres 7.1 / 100,000 habitantes (> 25 años)

INEGI, 2004

FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo:– Principal factor de riesgo

– 90 % de los casos en mujeres

– 79 % de los casos en hombres

– RR 10 – 30 vs no fumadores

– Pasivo, también es FR• 25% de los casos en los no fumadores

AFP, enero 2007Lung Cancer. Jan 2000;27(1):3-18.

Paquetes/año Razón de riesgo “lifelong”

0 1

< ½ 15

½ - 1 17

1 – 2 42

>2 64

FACTORES DE RIESGO

MD Anderson Manual of Medical Oncology 2005

RIESGO RELATIVO DE DESARROLLAR CÁNCER PULMONAR

FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO

Tabaquismo en hombres 17.4

Tabaquismo en mujeres 10.8

Tabaquismo pasivo 1.5

Asbestos 1.2 – 2.6

Asbestos y tabaquismo 28.8

Minería 3-8

Radon (residencial) 1.1 - 2

OTROS FACTORES DE RIESGO

• Humo de leña: OR 1.60 (95% CI 1.19-2.14)– Exposición > 50 años

• Historia familiar : RR 1.8, 95% CI 1.6-2.0)– Familiar de primer grado

• Inflamación crónica– PCR > 3 mg/dL (HR 2.8, 95% CI 1.6-4.9) / 10 años

Am J Ind Med. 2005 Apr;47(4):349-57Br J Cancer 2005 Oct 3;93(7):825-33

OTROS FACTORES DE RIESGO

• Fibrosis pulmonar – rate ratio 7.31, 95% IC, 4.47 a 11.93, p < 0.001

• Infección por VIH– RR, 4.5; 95% CI, 4.2-4.8

• Dieta– Beta-carotenos: 1.28 (IC 95, 1.04 a 1.57; p=0.02)

Am J Respir Crit Care Med 2000 Jan;161(1):5-8. N Engl J Med 1996 May 2;334(18):1150-5 JAMA 2001 Apr 4;285(13):1736-45

OTROS FACTORES DE RIESGO

• EPOC– [OR] = 1.4, 95% CI : 1.1-1.8

• Deficiencia de Alfa-1-Antitripsina– [OR] = 1.7; 95% confidence interval, 1.2-2.4

• Tuberculosis– [OR] = 2.1, 95% CI : 1.4-3.1)

- Int J Epidemiol. 2001 Feb;30(1):118-24.

BIOLOGÍA MOLECULAR

N Engl J Med 2008;359:1367-80

INTERACCIÓN

Factoresambientales

Susceptibilidad genética

Carcinogénesis

BIOLOGÍA MOLECULAR

N Engl J Med 2008;359:1367-80

LESIÓN TISULAR INICIAL

CAMBIOS GENÉTICOS Y EPIGENÉTICOS

CAMBIOS EN EL TRANSCRIPTOMA GLOBAL

•Mutaciones•Pérdida de la heterozigocidad•Promoción de la metilación

•Inflamación•Vías de apoptosis

BIOLOGÍA MOLECULARLESIÓN TISULAR

PROLONGADA

VÍAS DE ACTIVACIÓN Y FUNCIÓN CELULAR

ABERRANTES

CAMBIOS PREMALIGNOS

• Proliferación no regulada• Apoptosis

•Displasia•Evolución clonal

CAMBIOS ADICIONALES

•Angiogénesis•Invasión•Cáncer•Metástasis

BIOLOGÍA MOLECULARN

Engl J M

ed 2008;359:1367-80

PATOLOGÍA

SEER Cancer Statistics Review 1975-2004N Engl J Med 2004;351:809-17.

PATOLOGÍA

HARRISON, 17 ED

PATOLOGÍA

Lancet Oncol 2008; 9: 676–82

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Ch

est

2007

;132

;29S

-55S

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Chest 2007;132;29S-55S

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Chest 2007;132;29S-55S

Infiltra la raíz nerviosa 8va cervical y la 1° y 2° raíz torácica

Cuadro clínico: • Dolor• Cambios en la temperatura cutánea• Adelgazamiento muscular del dermatoma• Síndrome de Horner (gánglio simpático)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Acta Oncol 1997;36(3):301-6

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Chest 2007;132;29S-55S

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Chest 2007;132;29S-55S

TAMIZAJE

Chest 2007;132;29S-55S

TAMIZAJE

Chest 2007;132;29S-55S

EVALUACIÓN INICIAL

DIANÓSTICO

AFP, 2007

DIANÓSTICO

AFP, 2007; Chest 2007;132;29S-55S

ESTADIAJE

AF

P,

2007

ESTADO FUNCIONAL

AF

P,

2007

PFR: FEV1, DLCO < 80%

CALCULAR RESERVA PULMONAR: V/Q

PRUEBAS DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR: VO2 max

GA: SatO2

Valores predichos Post Qx: FEV1, DLCO < 40%VO2 max < 10 ml/kg/min

SatO2 < 90%

Alto riesgo de muerte o complicaciones Post-Qx

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CPCNP

• •LOBECTOMÍA O RESECCIÓN MAYOR SOBRE RESECCIÓN

SUBLOBAR (IA)

• RESECCIÓN GANGLIONAR MEDIASTINAL PARA ESTADIAJE (IB)

• E IIB CON BUEN ESTADIO FUNCIONAL SE RECOMINETDA EL USO DE QTX ADYUVANTE BASADA EN PLATINO (IA)

•RTX : EN NO CANDIDATOS A QX (IB)

RECOMENDACIONES ESTADIO I - II

CHEST 2007; 132:234S–242S

EJEMPLO: (ANITA, 2006) 4 CICLOS: Vinorelbina (30 mg/m2 /semana) + cisplatino (100 mg/m2 el día 1 c/4 semanas)

TRATAMIENTO CPCNP

• QX: IIIA2 RESECCIÓN PULMONAR Y LINFADENECTOMÍA MEDIASTINAL (2C)

•QTX ADYUVANTE (CON BUEN ESTADO FUNCIONAL) BASE EN PLATINO (IA)

•RTX ADYUVANTE: POSTERIOR A QTX, REDUCE RECURRENCIA LOCAL (2C)

•QTX + RTX: IIIA3 TX PRIMARIO (1B); AIII4 (1 A) CONCURRENTE, NO SECUENCIAL

RECOMENDACIONES ESTADIO IIIA

CHEST 2007; 132:243S–265S

TRATAMIENTO CPCNP

•QX + RTX : IIIB + ESTADO FUNCIONAL 0-1, PÉRDIDA DE PESO < 5%, SIN DERRAME PLEURAL MALIGNO BASADA EN PLATINO (1

A); CONCOMITANTE (1 A); DIARIA (1B)

•RTX PALIATIVA: IIIB + POBRE ESTADIO FUNCIONAL O GRAN EXTENSIÓN (1 A)

RECOMENDACIONES ESTADIO IIIB

CHEST 2007; 132:266S–276S

TRATAMIENTO CPCNP

•QTX: Combinación de 2 medicamentes, un 3º no se recomienda (1 A)

•Bevacizumab (VEGF, mejora SO) + carboplatino y paclitaxel (1 A)

RECOMENDACIONES ESTADIO IV

CHEST 2007; 132:277S–289S

TRATAMIENTO CPCP

• No se recomienda PET de rutina (2B)

•Enfermedad avanzada: 4 – 6 ciclos QTX combinada cisplatino (combinable con etopósido ó CPT-11) ó carboplatino (1B)

•RTX adyuvante posterior a remisión

•QTX y RTX concomitante (1 B)

RECOMENDACIONES CPCP

CHEST 2007; 132:324S–339S

PRONÓSTICO

N E

ng

l J

Med

200

4;35

0:37

9-92

.

SEGUIMIENTO

•Px Tratados con intención de curar:

•HC + EF + estudio de imagen: cada 6 meses x 2 años cada año (2C)•Aconsejar dejar de fumar, ofrecer tx farmacológica y conductual (1 A)

RECOMENDACIONES

CHEST 2007; 132:355S–367S

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

DEFINICIÓN• Opacidad radiográfica única,

esférica, bien circunscrita que mide < 3 cm de diámetro y está rodeada completamente de pulmón aireado

CHEST 2007; 132:108S–130S

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

• GENERALIDADES– Prevalencia: 0.09 – 0.02 % de todas las Rx de tórax– Se identifican cerca de 150,000 / año– Nódulos malignos extirpados So a 5 años 80 %– Condiciones benignas carcinoma broncogénico– Índice de neoplasias: 10 – 70 %– Benignas:

• 80% granulomas infecciosos• 10% Hamartomas

N Engl J Med 2003;348:2535-42

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

• GENERALIDADES– TC: Estándar– Rx Tórax simple: S 50%, E 87 %, VPP93%

(identificar calcificaciones)

N Engl J Med 2003;348:2535-42

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

• PATRONES ASOCIADOS A MALIGNIDAD– Espiculados o excéntricos – Patrón en corona radiada

N Engl J Med 2003;348:2535-42

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

• DATOS DE BENIGNIDAD– Bordes homogéneos (suaves)– Calcificaciones intra-nodulares– Patrón central o laminar granuloma– Patrón en palomita de maíz Hamartoma– Estabilidad en los hallazgos por 2 años

N Engl J Med 2003;348:2535-42

Calcificación y Grasa

(Hamartoma)

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

CH

ES

T 2

007

; 1

32:1

08S

–130

S

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

N Engl J Med 2003;348:2535-42

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

N Engl J Med 2003;348:2535-42

PATRÓN EN CORONA RADIADA (CPCNP)

LESIÓN ESPICULADA (ADENOCARCINOMA)

LESIÓN ESCALOPADA (PB INTERMEDIA)

LESIÓN SUAVE, BORDES REGULARES, CON CALFICIACIÓN CENTRAL

(HISTOPLASMA)

NÓDULO PULMONAR SOLITARION

En

gl

J M

ed 2

003

;348

:253

5-42

NÓDULO PULMONAR SOLITARIOC

HE

ST

200

7;

132

:108

S–1

30S

AVANCES

• TAMIZAJE:

– Ensayos de inmunohistoquímica o molecular en esputo para marcadores tumorales (p16 ink4a promoter hypermethylation y mutaciones del p53 en fumadores crónicos previo a la aparición de una neoplasia)

– Citometría de esputo automatizada

– Broncoscopía fluorescente

– Análisis de compuestos orgánicos en el aliento, probablemente más comunes en el cáncer pulmonar

– Análisis genómico y proteómico de las muestras de broncoscopía

– Microarreglos de proteína sérica para detección de marcadores moleculares

DIRECTRICES

N Engl J Med 2008;359:1367-80.

CASO CLÍNICO• Se le realizó una TC de tórax en la que se identificó el nódulo sin mostrar linfadenopatias

mediastinales o parahiliares

• En el USG de abdomen, la TC de cráneo y el rastreo óseo no mostraron anormalidades.

• Un PET scan mostró incremento en la captación de fludeoxiglucosa F 18 en el ápex del pulmón derecho.

N Engl J Med 2004;351:809-17.

CASO CLÍNICO

• Un mes previo a su ingreso se le realizó una broncoscopía y mediastinoscopia . En la broncoscopia no se reportaron anormalidades. La mediastinoscopia reveló un ganglio de tamaño normal, móvil, paratraqueal en el hemitórax derecho. El estudio transoperatorio mostró cáncer de células no pequeñas metastásico.

• El reporte de patología confirmó un carcinoma pulmonar de células grandes indiferenciado estadio IIIA (T1N2M0).

N E

ng

l J

Med

200

4;35

1:80

9-17

.

CASO CLÍNICO

• Manejo: – Quimioradioterapia concomitante

– Carboplatino 6 mg/mm/min en ciclos de 3 semanas– Paclitaxel 50 mg/m2 SC/semanal

• Re-estadiaje: decremento en el tamaño nodular: 2.5 2 cm

• 12 semanas posterior a mediastinoscopia se realizó lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastinal

• 2 meses después: 2 ciclos de carboplatino y paclitaxel

• 42 meses después no había evidencia de enfermedad recurrente