CASO CLINICO

Paciente de 16 años de edad con antecedente de escoliosis ultima instrumentación en el 2009 quien ingresa para retiro de material y nueva fijación de escoliosis toracolumbar

Que tipo de escoliosis existen y cual es la mas frecuente?

La escoliosis se presenta en 0,2 – 6% de la poblacion, afectando mujeres en la mayoria de los casos

La escoliosis es diagnosticada como idiopatica en 70% de las deformidades estructurales que afectan la columna en niños

Child Orthop (2013) 7: 11- ‐16

Cifosis – angulación posterior Lordosis- ‐ angulación anterior Angulo > 10 grados

Medición del Angulo de Cobb

CLASIFICACION

CLASIFICACION Perdid a sangre

Comp. resp

K - ‐succini l

CLASIFICACIONK - ‐succini l

Perdid a sangre

Comp. resp

A que edad ocurre mas frecuentemente la escoliosis idiopatica?

10- ‐ 14 años

Escoliosis idiopatica infantil 0- ‐3 años Escoliosis idiopatica juvenil 4 – 10 años Escoliosis idiopatica adolescente mayor de 10años

Scoliosis Research Society (SRS)

CASO CLINICO PATOLOGICOS: hidrocefalia, mielomeningocele,

infección de vías urinarias a repetición osteoporosis

QUIRURGICOS: derivación de hidrocefalia con válvula de Hackim. 4 cirugías de corrección de mielomeningocele, la ultima en septiembre del 2007, osteosíntesis de fractura de femur en ambas piernas.

Exploración y descompresión de raices nerviosas del canal lumbar por laminectomia + artrodesis de columna lumbosacra con

instrumentación posterior – corrección de escoliosis

FARMACOLOGICOS: urapran omeprazol

TRANSFUSIONES: en cirugías previas

ALERGICOS: ceftriaxona

Que tipo de enfermedades neuromusculares se asocian a la escoliosis?

Mielomeningocele Plagicefalia Paralisis cerebral Distrofia muscular Displasia de cadera Enfermedad

cardiaca congenita

CASO CLINICO EXAMEN FISICO

OBJETIVO: ALERTA ORIENTADO COLABORADOR CON SIGNOS VITALES.

TENSIÒN ARTERIAL 112/90 FRECUENCIA CARDIACA 80 FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 POR MINUTO SATURACION 99%

TORAX: ASIMETRICO, CON DEFORMIDAD POR CIFOSIS Y ESCOLIOSIS PREVIA. NO HAY RASH

ATROFIA MUSCULAR GENERALIZADA, INCONTINENCIA ESFINTERES,

A partir de que grado de desviación se hace quirurgica la escoliosis ?

40 – 45GRADOS

Rata de progresion

Cual de los siguientes puntos debe incluir la evaluación preoperatoria del paciente con escoliosis?

1- ‐ Localización 2- ‐ Reserva Cardiaca 3- ‐ Reserva Pulmonar 4- ‐ Evaluación Neurológica

Toracica derecha Lumbar izquierda

RESERVA PULMONAR Una capacidad vital menor a 30 – 35% del

predicho indica riesgo de ventilación mecánica pop

RESERVA CARDIACA Cerca del 90% de los adolescentes desarrollan

una cardiomiopatia Difícil de evaluar Silla de ruedas Ecocardiograma

Estudio de Nilsonne et al encontró muerte en 60%

debido a enfermedad cardiopulmonar

Examen neurológico(asimetría)

Detección patología intraespinal

RESONANCIA MAGNETICA

Que alteraciones pulmonares se presentan en los pacientes con escoliosis?

Disminución capacidad vital Disminución VEF1 Pulmón cóncavo normal Pulmón convexo – capacidad

pulmonar total reducida Disminución compliance- ‐

elevación hemidiafragmaHipercarbia Infección

pulmonar recurrente

Hipoxemia Hipertension pulmonar

POP TEMPRANO

POP TARDIO

Que exámenes están indicados?

Dependiendo de la historia y examen físico.

Pruebas funcionales pulmonares Gases arteriales Electrocardiograma Ecocardiograma

MANEJO ANESTESICO Anestesia general total intravenosa Línea arterial Catéter venoso yugular interno por guia ecografica Monitoria

Básica Bis Relajación muscular Temperatura

EVOLUCION

Cual es la dosis de acido tranexamico en niños?

Niños con escoliosis idiopática pierden de 750 – 1500 ml

Parálisis cerebral 1300 – 2200 ml 100 – 190 ml por segmento vertebral

Hipotensión controlada Hemodilución Predonación autologa antifibrinoliticos

Acido tranexamico 3- ‐10 miligramos/kg 5 mg/kg/hora Niveles plasmaticos 16 ug/militro

Niveles plasmaticos 17 ug/ml adulto – 6.54 ug/ml en niños

•Los antifibrinoliticos son Efectivos para disminuir perdida y transfusión sanguínea en cirugía de

escoliosis en niños

•Pequeños estudios único centro, retrospectivos y prospectivos

DESMOPRESINA Acetato de desmopresina (1 deamino 8 D

arginina vasopresina o dDAVP)

Análogo sintético de hormona antidiurética

Acción receptores V2 endoteliales

Aumenta facto VII y factor Von Willebrand

Incremento transitorio t- ‐PA y prostaciclina plasmática

Falla renal crónica – consumo de aspirina

DESMOPRESINA Prevención perdida sanguínea y transfusión

No desorden de coagulación Cirugía mayor (cardiaca y espinal)

Dosis de 0.3 ug/kg IV por 20 minutos

Vida media 4- ‐5 horas

Disminución requerimiento 0.3 unidades por paciente en promedio

Aumento de función plaquetaria 48,3 – 71,3% según tromboelastografia

DESMOPRESINAEFECTOS ADVERSOS

Flushing facial, taquicardia , hipotension

Retencion hidrica, hiponatremia

Efectos protromboticos

2,4 veces mas riesgo de infarto de miocardio

•35 pacientes•Reducción de perdida

sanguínea 32.5%•Reducción necesidad de

transfusión 25.6%

Doble ciego aleatorizado Controlado con placebo

Dosis 10 ug/m2

•Cuadriplejia espástica y parálisis

cerebral

•40 pacientes

•0.3 ug/kg en 100 cc SSN

•No hubo diferencia en perdida sanguínea

estimada

•Aumento factor VWB y factor VIII en grupo

desmopresina

GRACIAS