Post on 12-Apr-2017
GISELA NAVARRO QUIRÓSMIR II CGAD HULA
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
ESPONTÁNEAA propósito de un casos
Mujer 74 años
ANTECEDENTES PERSONALES:Deterioro cognitivo leve
ENFERMEDAD ACTUALAcude a urgencias 4 horas después del inicio del
cuadroDolor abdominal y centro-torácico, brusco, que irradia
a espalda + nauseas + vómito alimenticio escaso
ANALÍTICA27.000 leucos, 73% neutrófilos
Rx. Tórax: No datos de broncoaspiración
TAC Torácico
TAC TorácicoNEUMOMEDIASTINO: Región posterior e izq,
rodeando porción media e inferior del esófagoMEDIASTINITISDERRAME PLEURAL
Probablemente secundaria a PERFORACIÓN ESOFÁGICA en tercio medio o distal
TAC TorácicoNEUMOMEDIASTINO: Región posterior e izq,
rodeando porción media e inferior del esófagoMEDIASTINITISDERRAME PLEURAL
Probablemente secundaria a PERFORACIÓN ESOFÁGICA en tercio medio o distal
SÍNDROME DE BOERHAAVE
Traslado a Hospital Lucus Augusti (18 horas)UCI
Inicio tratamiento
Valoración Endoscópica
¿QUÉ HARÍAIS A CONTINUACIÓN?
1. Endoscopia para localizar la lesión2. Esofagograma con Gastrografín3. TAC con contraste oral4. Endoscopia + Endoprótesis5. Cirugía
SÍNDROME DE BOERHAAVE
O Esófago normal O Aumento brusco de la Pr.
IntraesofágicaO Emergencia / Alta morbimortalidadO Incidencia 3’1:1.000.000 / añoO 15% de todas las perforaciones
esofágicasO Esofago distal, posterolateral
izquierdo
SÍNDROME DE BOERHAAVE
O CLÍNICAO Dolor muy agudo retroesternal
O Hª de ardor + vómitosO Signo de Hamman (1 hora)
O Auscultación de “crack” mediastínico con cada latido con el paciente en decúbito lateral izquierdo
O Enfisema Subcutáneo (varias horas)
SÍNDROME DE BOERHAAVE
O PRUEBAS COMPLEMENTARIASO Rx. Cervical o Torácica
O 34 pacientes con Perforación esofágicaO 97% Rx. Inicial normalO Sólo 27% interpretado como posible
Perforación
SÍNDROME DE BOERHAAVE
O PRUEBAS COMPLEMENTARIASO ESOFAGOGRAMA CON CONTRASTE
O Diagnostica la perforaciónO Localización y ExtensiónO 1º Gastrografín si negativo: Bario
O TAC O Cuando hay dificultades para localizar la
perforaciónO Localizar colecciones intratorácicas o
intraabdominalesGeorge Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date
12/2015Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of
esophageal perforations.
SÍNDROME DE BOERHAAVE
O PRUEBAS COMPLEMENTARIASO GASTROSCOPIA - Papel controvertido
O Reservar su uso:O No localización clara de la lesiónO Posibilidad de tratamiento endoscópico
O Realizada por Endoscopista expertoO Realizarla en quirófano
George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015
Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.
SÍNDROME DE BOERHAAVE
O Un reatraso en el diagnóstico de la perforación esofágica más de 24h puede producir un aumento de la mortalidad del 14 al 27%
O Pacientes tratados con sutura primaria antes de las 24h tienen menor mortalidad (4% respecto a 14%)
Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.
SÍNDROME DE BOERHAAVE
Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.
El tratamiento de estos pacientes en un centro referencial tiene que primar sobre comenzar el tratamiento antes de las 24h
GASTROSCOPIA (20h aproximadas desde inicio)Gran perforación en tercio inferior, próximo al
cardias, en cara posterolateral izquierda
COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS parcialmente recubierta de 10 cm, fijada con clips proximales
CIRUGÍA
¿QUÉ HABRÍAIS HECHO?
1. Manejo conservador sin cirugía2. Gastroscopia y Endoprótesis3. Gastroscopia, endoprótesis y
drenaje torácico4. Cirugía
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:1. Prevenir y detener la filtración2. Eliminar y controlar la infección3. Mantener el estado nutricional del paciente4. Restaurar la integridad y continuidad del
tránsito
PERFORACIÓN ESOFÁGICAO MANEJO
1. Dieta absoluta2. Nutrición parenteral3. Antibioterapia de amplio espectro4. IBP iv5. Drenaje de colecciones /
Desbridamiento de tejido necrótico o infectado
6. Considerar UCI7. Valoración quirúrgica a TODOS
O MANEJO CONSERVADORO Perforación reciente (<24h)O Fuga contenidaO Contraste refluye de la cavidad al esófagoO La lesión no está en tejido neoplásico,
abdomen o proximal a una obstrucciónO Mínimos síntomas / ausencia de sepsisO Acceso a estudios con contraste a cualquier
horaO Cirujano presente por si empeora
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015
Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.
O MANEJO ENDOSCÓPICOO ControvertidoO En pacientes con muchas comorbilidades
que raramente tolerarán cirugía O Endoscopista con experiencia en
colocación de Stents
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015
George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015
Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.
O MANEJO ENDOSCÓPICOO Indicaciones como primer tto, aún no
definidasO No en perforaciones de > 6cm
No estudios randomizados que comparen Tto. Endoscópico vs Cirugía
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O Estudio Observacional, 340 pacientes O Colocación de Stent exitoso en 81%O Reintervención endoscópica en 17%O Reintervención quirúrgica en 10%
O Técn. Factible, seguro y efectivo si se lleva a cabo junto con drenaje pleural o mediastínico
O Perforaciones esofágicas de diagnóstico precoz, con contaminación pleural o mediastínica limitada
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O Estudio RetrospectivoO Cirugía: 20 pacientesO Tto. Endoscópico: 13 pacientesO No diferencias en morbilidad o necesidad
de Cuidados Intensivos
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O Estudio Retrospectivo 2007/2013
O 76 pacientes
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O Estudio Retrospectivo 7 años
O 187 pacientes
O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent
O Mayor posibilidad de FalloO Localización cervicalO Localización en
uniónO Herida > 6 cmO Presencia de fugaO Malignidad asociada
O MANEJO QUIRÚRGICO
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOA. REPARACIÓN PRIMARIA
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.
O MANEJO QUIRÚRGICOO LOCALIZACIÓN
O 2/3 Superiores Toracotomía Derecha 5ºEIC
O 1/3 Inferior Toracotomía posterolateral Izq 7ºEIC
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOA. REPARACIÓN PRIMARIA
O Procedimiento óptimo incluso si se diagnostica pasadas las 24h del inicio del cuadro
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOA. REPARACIÓN PRIMARIA
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO INTERCOSTAL
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO DE PLEURA PARIETAL
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO GÁSTRICO
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO GÁSTRICO
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOB. DERIVACIÓN Y REPARO DIFERIDO
O Tejido desvitalizadoO Fallo en la reparación primaria
ESOFAGECTOMÍA ESOFAGOSTOMÍA CERVICAL
GASTROSTOMÍA
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
O MANEJO QUIRÚRGICOO Hasta un 30% de los pacientes operados
presenta fístulas y requiere un manejo adicional
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
CIRUGÍAToracotomía izquierda
CIRUGÍAToracotomía izquierda
Derrame pleural importante de exudado seroso oscuro espeso
Importante mediastinitis
CIRUGÍAPerforación lineal en esófago distal
CIRUGÍA
Sutura Primaria
CIRUGÍA
Sutura Primaria
CIRUGÍA
Colgajo Gástrico
Yeyunostomía de alimentación
CIRUGÍA
Colgajo Gástrico
Yeyunostomía de alimentación
UCI (15 días)6º día PO:
ESOFAGOGRAMA con GastrografínSin complicaciones
Traslado al CHUVI por petición de la familia (21 días)
Intento fallido de retirada de la prótesisColocación de nueva Endoprótesis
completamente recubiertasNo se visualizan complicaciones en TC de control
Retirada de la prótesis
1. La perforación esofágica espontánea es una enfermedad rara, con una alta mortalidad
2. Es fundamental una sospecha diagnóstica precoz y pruebas de imagen para su localización
3. Las perforaciones esofágicas no iatrogénicas, suelen ser de tto. Quirúrgico y su tto. Endoscópico mediante Stent es aún controvertido
CONCLUSIONES
4. Para la realización de Sutura Primaria de la perforación, el tiempo es oro.
5. La buena nutrición, antibioterapia y el drenaje es fundamental de cara el pronóstico
6. Necesario una correcta coordinación multidisciplinar en patologías urgentes
CONCLUSIONES
GRACIAS