CASO CLÍNICO

Hospital de Clínicas José de San Martin

División Hematología, Sección Hemostasia y Trombosis

Carbia C, Brodsky A, Bonaccorso S, Castellari C, Dupont ML, De Rosa M,

Gómez M, Curutchet MC.

CAHT 2012

CAHT 2012 _

!  Mujer de 39 años

ANTECEDENTES

!  Hipertensión arterial desde el año2002 (luego de embarazo)

!  IRC (causa no filiada)

Primera internación (12-1-12)

!  Anasarca

!  Náuseas y dolor abdominal

!  Disminución del volumen urinario

!  3º Ruido cardíaco

!  Frote pericárdico

!  Diagnóstico: IRC en estadio terminal

!  Tratamiento: Hemodiálisis

!  Alta (17-1-12) con Hto 24%, Hg 8 g/dL, plaquetas 181.000/µL

CAHT 2012

Segunda Internación (21-1-12) ! Edema facial y de miembros inferiores

! Disminución del volumen urinario

! Taquipnea

! Matidez + hipoventilación en base izquierda + crepitantes bibasales

! Edema bipalpebral + edemas 5/6 en MMII

! Ecografía renal: riñones disminuidos de tamaño

! Hto.: 21,3%, Hb.: 6,9 g/dL. Leucocitos: 9.100/µL (74%: Ns). Plaquetas:

36.000/µL. VSG: 55 mm/h

! TP: 93%. KPTT: 35”.

! Urea: 54 mg/dL, Cr: 5,08 mg/dL, Na+:137 mEq/L, K+: 3.8 mEq/L

! BT: 0,7 mg/dL, TGO: 26 UI/L, TGP: 17UI/L, F.alc.: 81 UI/L

! LDH 752 UI/L (normal hasta 480 U/L) ! Albúmina: 3,13 g/dL. Gammaglobulina: 0,65 g/dL

! Serologías virales negativas

! Colagenograma normal

CAHT 2012

Sospecha de SUH

! FSP: Anisopoiquilocitosis moderada, acantocitos, intenso rouleaux.

Esquistocitos 2-3/cpo. Plaquetas 36.000/µL

! Ferremia: 46 µg/dL, transferrina: 83 mg/dL, TIBC: 105 µg/dl. Saturación

de la TIBC: 43,8%. Ferritina: 66 ng/ml

! Haptoglobina < 8 mg/dl. Reticulocitos: 5,5%. PCD negativa.

Hemosideruria: negativa

! Factores K dependientes normales. Fibrinógeno Normal

! Se descartan HIT, PNH y CID.

! Citología de MO: Normal.

! Actividad de ADAMTS 13: 65% (Normal: 40-130)

CAHT 2012

Recambio plasmático por 6 días (11, 16,17,18,19 y 21/2/12)

! No se evidencia mejoría en FSP, valor de plaquetas ni de LDH

Cambio de material de filtro dialítico (18/02/12)

! No se evidencia mejoría en FSP, valor de plaquetas ni de LDH

Comienza diálisis peritoneal (16/03/12)

! Hto: 27%, Hb: 8,6 g/dl, GB: 7.750/uL (9/04/12)

! Plaquetas: 218.000/µL

! LDH: 500 U/L

! Se plantea un futuro trasplante renal

! Se solicita:

! Estudio genético: factores del complemento H, I, CD46, B, C3, F, receptor1/3 del factor H

! Analisis inmunológico: C3, C4, Factor H, Factor I, anticuerpos anti factor H y CD46 por citometría de flujo

CAHT 2012

Complement Activation During Hemodialysis in Atypical Hemolytic

Uraemic Syndrome as Underlying Kidney Disease

Este estudio está reclutando participantes (acceso al site: 18/10/2012)

! ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00930423

Propósito

! Nuestra hipótesis es que los pacientes con síndrome urémico hemolítico

atípico experimentan durante la hemodiálisis una activación más potente

del complemento que los pacientes con otra enfermedad renal subyacente

! Esta podría ser una razón para tratar a los pacientes con fallo renal

terminal debido a síndrome urémico hemolítico atípico de preferencia con

diálisis peritoneal en vez de hemodiálisis

! Tipo de estudio: observacional, prospectivo, de casos y controles

CAHT 2012

Complement Activation During Hemodialysis in Atypical Hemolytic Uraemic Syndrome as Underlying Kidney Disease

Mediciones del Resultado Primario:

! Niveles de C3a-des-Arg (como marcador de activación): a 0, 15’, 60’ y 180’

! Recuento leucocitario: antes y después de 15 minutos de hemodiálisis

! Casos: pacientes con fallo renal en estadío terminal debido a síndrome urémico hemolítico atípico tratados con hemodiálisis

! Controles: pacientes con fallo renal en estadío terminal debido a una nefropatía no consumidora de complemento tratados con hemodiálisis

Hospital Universitario Ghent, Bélgica

! Investigador Principal: Raymond Vanholder, MD, PhD

! Sub-Investigador: Rogier Caluwé, MD

! Contacto: Rogier Caluwé, MD rogier.caluwe@uzgent.be

� Varón

� 54 años

� Sin antecedentes patológicos de relevancia

� Consultó en junio 2011 por astenia, adinamia, artralgias y mialgias, sin hallazgos significativos al examen físico.

�  Hto: 32% �  Hb: 11g/dl �  GB: 6100/mm3 �  Plaquetas: 20.000/

mm3 �  Tiempo de Quick:

95% �  APTT: 29 seg �  Fibrinógeno: 288

mg/dl

�  urea: 0,60 g/l �  creatinina: 1 mg/dl �  Bilirrubina total:

6,1mg/dl �  Bilirrubina directa:

0,9 mg/dl �  LDH: 702 UI/l �  TGO: 66 UI/l �  TGP: 71 UI/l

�  Hto: 32% �  Hb: 11g/dl �  GB: 6100/mm3 �  Plaquetas: 20.000/

mm3 �  Tiempo de Quick:

95% �  APTT: 29 seg �  Fibrinógeno: 288

mg/dl

�  urea: 0,60 g/l �  creatinina: 1 mg/dl �  Bilirrubina total:

6,1mg/dl �  Bilirrubina directa:

0,9 mg/dl �  LDH: 702 UI/l �  TGO: 66 UI/l �  TGP: 71 UI/l

� Frotis de sangre periférica: anisocitosis, policromatofilia y numerosos esquistocitos

� Medulograma esternal: series hematopoyéticas conservadas, sin signos de infiltración neoplásica

�  Inicia tratamiento con prednisona 1mg/kg/día y plasmaféresis diaria, con buena respuesta inicial

� Presenta recaída al 8º día (profundización de la anemia y la trombocitopenia y aumento de LDH, convulsiones), coincidente con bacteriemia por Escherichia coli

Recibe tratamiento antibiótico y continua con corticoides y plasmaferesis con mejoría del cuadro clínico, resolución de citopenias y normalización de LDH

� Completa 29 sesiones de recambio plasmático

� Se externa en julio 2011, continuando con prednisona

� Se reciben resultados de estudios efectuados previo al inicio del tratamiento (Academia Nacional de Medicina):

• ADAMTS-13: 0% (40 – 130%)

• Anticuerpo anti ADAMTS-13: 69 U/ml (valores positivos: >15 U/ml)

• vWF:Ag: 100%

� El paciente evoluciona clínicamente estable, con valores de laboratorio dentro de límites normales y descenso progresivo de la dosis de prednisona

� Se efectuaron estudios adicionales (factor reumatoideo, anticuerpos anticitrulina, anti SSA/Ro, anti SSB/La, anti RNP, anti Sm, FAN, C3, C4 y serologías para VIH y hepatitis B y C), todos ellos con resultados normales

� En agosto del 2011 se realizan nuevos estudios (Academia Nacional de Medicina):

• ADAMTS-13: 45%

• Anticuerpo anti ADAMTS-13: 2 U/ml

• vWF:Ag: 351%

• Composición multimérica del vWF: normal

� En abril 2012, 10 meses después del inicio de su enfermedad, suspende prednisona, persistiendo en remisión clínica y con hemograma y LDH normales hasta la actualidad

� En agosto del 2012 se realizan nuevos estudios (Academia Nacional de Medicina):

•  ADAMTS-13: 0%

•  Anticuerpo anti ADAMTS-13: 25 U/ml

•  vWF:Ag: 219%

•  Composición multimérica del vWF: normal

1. Corticoides

2. Pulsos de ciclofosfamida

3. Rituximab

4. Conducta expectante y plasmaferesis más corticoides en caso de recaída clínica

5. Otra

PROGRAMA EDUCACIONAL ISTH

Dr. Jaime Pereira G. Departamento de Hematología-Oncología Pontificia Universidad Católica de Chile

Rol del ADAMTS 13 en las microangiopatias trombóticas

Caso clínico

Presentación

p  Mujer, 30 años, previamente sana p  Octubre de 2003

n  Sindrome hemorragíparo p  Equímosis, petequias p  Leve compromiso del estado general

n  Laboratorio p  Hemoglobina: 9.5 g/dL; esquistocitos: 2+ p  Reticulocitos: 2.6% p  Plaquetas: 7.000 /µL p  LDH: 505 U/L (VN < 214) p  Creatinina: 1.18 mg/dL

Manejo

09-10

-2003

14-10

-2003

18-10

-2003

22-10

-2003

26-10

-2003

30-10

-2003

06-11

-2003

13-11

-2003

0

100000

200000

300000

400000

20

30

40

2U GR6U Plaqs

ADAMTS13 (%): <6 <6 <6 12 8Inhibidor : + + + + +

2U GR

Hidrocortisona 100 mg c/12 Prednisona 30--20--15--10mg/día

Plaq

ueta

s (x

uL)

Hem

atoc

rito

(%)

Evolución

p  A los 6 meses del alta el nivel de ADAMTS13 fue 76% sin presencia de inhibidor

p  En Septiembre 2005, asociado a infección respiratoria, presenta nuevamente sindrome hemorragíparo. El laboratorio mostró: n  Hemoglobina: 12.5 g/dL; esquistocitos: (-) n  Reticulocitos: 1.5% n  Plaquetas: 20.000 /µL n  LDH: 500 U/L (VN < 214) n  Creatinina: 0.90 mg/dL

Manejo

25-09

-2005

26-09

-2005

27-09

-2005

28-09

-2005

29-09

-2005

30-09

-2005

03-10

-2005

05-10

-2005

07-10

-2005

0

100000

200000

300000

400000

20

30

40

ADAMTS13 (%): <6Inhibidor : +

LDH (U/L): 500 277 145 126

Plaq

ueta

s (x

uL)

Hem

atoc

rito

(%)

Evolución

p  A los 6 meses del alta el nivel de ADAMTS13 fue 60% sin presencia de inhibidor

p  En Septiembre 2011, sin mediar otro cuadro, presenta equímosis espontáneas y petequias. El estudio de laboratorio mostró: n  Hemoglobina: 11.5 g/dL; esquistocitos: (-) n  Reticulocitos: 1.2% n  Plaquetas: 14.000 /µL n  LDH: 434 U/L (VN < 214) n  Creatinina: 0.78 mg/dL

Manejo

22-09

-2011

23-09

-2011

24-09

-2011

25-09

-2011

26-09

-2011

28-09

-2011

0

50000

100000

150000

200000

250000

20

30

40

ADAMTS13 (%): 7%Inhibidor : -

LDH (U/L): 447 251 131 122

Plaq

ueta

s (x

uL)

Hem

atoc

rito

(%)

Otro ejemplo…………..

29-09

-2003

01-10

-2003

03-10

-2003

05-10

-2003

07-10

-2003

09-10

-2003

11-10

-2003

13-10

-2003

15-10

-2003

17-10

-2003

19-10

-2003

21-10

-2003

29-10

-2003

0

100000

200000

300000

400000

20

30

40

ADAMTS13 (%): 6 14 6 11 4 2 6Inhibidor : + + + + + + +

LDH (U/L): 995 887 482 366 620 252 144 167 224 207

Plaq

ueta

s (x

uL)

Hem

atoc

rito

(%)

Características Clínicas y de Laboratorio

Ø Total Pacientes Analizables: 39/42 §  23 mujeres (59%) §  16 hombres (41%)

Ø Actividad ADAMTS 13: §  < 10% en 23/37 (62%) §  Presencia inhibidor 20/23 (87%)

Resultado Clínico

Ø  Remisión Completa: 21/39 (54%) Ø  Remisión Parcial: 4/39 (10%) Ø  Recurrencias: 3 Ø  Recaídas: 3 Ø  Fallecidos: 14/39 (36%)