Post on 29-Jun-2015
Riesgo cardiovascular moderado-alto
a propósito de un caso
Autores: Sedano Imilla*, Morales Adelaida**, Martin Basilio**. *MFYC MIR 1. **Nefrología.
Hospital Dr. Jose Molina Orosa. Lanzarote.
Caso clínico
MC: Hombre 40 años, screening de poliquistosis renal (PQR) AP: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 2 a ( DM 2 ),
Fumador. AF: Madre PQR. Abuela y prima materna DM 2. EF: IMC 32.6 Kg/m², P. abdominal 107cm. PA 150/95mmHg. PC:
Analítica: Cr pl 1.07 mg/dl, MDRD≥60 ml/min, cociente alb/cr 7.7 mg/g, Sedimento normal. Glucosa 134 mg/dl, HbA1c 6.7%, Colesterol Total 179 mg/dl, HDL 56, LDL 106, Trigliceridos 94.
ECO Abdomen: Un único quiste de 36 mm a nivel de riñón izquierdo.
Caso clínico
JC: Se descarta PQR. TTO: No precisa tratamiento especifico. PLAN: Alta .
Paciente AP: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 2 a ( DM 2 ),
Fumador. EF: IMC 32.6 Kg/m², P. abdominal 107cm. PA 150/95mmHg. Analítica: Cr pl 1.07 mg/dl, MDRD≥60 ml/min, cociente alb/cr 7.7
mg/g, Sedimento normal. Glucosa 134 mg/dl, HbA1c 6.7%, Colesterol Total 179 mg/dl, HDL 56, LDL 106, Trigliceridos 94.
Discusión Múltiples FRCV:
D.M tipo 2 Fumador Obesidad grado 1 H.T.A grado 1 Síndrome metabólico ( ATP III- IFD )
Manejo del paciente: ¿ Qué Riesgo Cardiovascular tiene ? . ¿ Qué objetivos nos planteamos ? ¿ Cómo llegar a esos objetivos ? ¿ Medidas de control sucesivas ?
¿ Qué Riesgo Cardiovascular tiene ?
Tabla de Framingham Clásica (Anderson 1991)
Puntos 13Riesgo 8%RCV BAJO
Prog. prevención ECV (HTA, Colesterol,
Tabaco, DM )RCV MODERADO
¿ Qué Riesgo Cardiovascular tiene ?
Tabla de Framingham Clásica (Anderson 1991)
Puntos 13Riesgo 8%RCV BAJO
Prog. prevención ECV (HTA, Colesterol,
Tabaco, DM )RCV MODERADO
Tabla de RCV de la ESH-ESC 2007
NormalPAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
1–2 factores de riesgo adicionales
Riesgo añadido bajo
Riesgo añadido bajo
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido muy
alto
≥3 FRCV, SM, DM o LOD
Riesgo añadido
moderado
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy
alto
ECV o renal
establecida
Riesgo añadido
alto
Riesgo añadido muy
alto
Riesgo añadido muy
alto
Riesgo añadido muy
alto
Riesgo añadido muy
alto
¿ Que objetivos nos planteamos ?
RCV MODERADO Probabilidad de evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
RCV ALTO Probabilidad de evento CV en 10 años 20-30 %.
OBJETIVOS:
PA < 140/90 ( DM ≤ 130/80) LDL < 130 ( DM < 100 )
IMC 25%-Glucemia<100Ejercicio regular- Dieta sana
No fumar
PA < 140/90 ( DM,ERC ≤ 130/80) LDL < 100
IMC 25%-Glucemia<100Ejercicio regular- Dieta sana
No fumarAntiagregación si > 50 años
ADA 2011 SED 2011
¿ Que objetivos nos planteamos ?
PA ≤ 130/80LDL < 100
IMC 25%-Glucemia 70-130, Hb A1 ≤ 6.5%Ejercicio regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si ♂>50 o ♀>60años + otro FRCV / Tablas RCV Alto / ECV
ADA 2011SED 2011
DIABETES MELLITUSOBJETIVOS
¿ Cómo alcanzar esos objetivos ? Control PAInicio de tratamiento ESH-ESC 2007
Control GlucemiaDocumento de Consenso España
SED 2011 Normal
PAS 120-129PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179PAD 100-109
Grado 3PAS 180PAD 110
Sin otros factores de riesgo
Sin intervención
Sin intervención
Cambio estilo de vida meses
(6 meses); después ttofarmacológic
Cambio estilo de vida varias
semanes; después ttofarmacológic
TTO farmacológicoinmediato y
cambio estilo de vida
1–2 factores de riesgo adicionales
Cambios estilo de vida
Cambios estilo de vida
Cambio estilo de vida meses
(3 meses); después ttofarmacológic
Cambio estilo de vida varios
semanas; después ttofarmacológic
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
≥3 FRCV, DM o LOD
Cambios estilo de vida.
Si microal + en aumento, tto farmac.
*Cambios estilo vida
.Si microalb +, tto de entrada.Sino, esperar
3 meses
Ttofarmacologic y cambios estilo
vida
Ttofarmacologic y cambios estilo
vida
TTO farmacológico inmediato y
cambio estilo de vida
Trastornclínicosasociado
*Cambio estilo de vida
Tto farmacológinmediato y
cambio estilo de vida
Tto farmacológinmediato y
cambio estilo de vida
Ttto farmacológinmediato y
cambio estilo de vida
Tto farmacológinmediato y
cambio estilo de vida
Tto. Metformina Tto: IECA o ARA
Max 3 meses
Antiagregación
Prevención 1ª ADA 2011 ( grado C )
RCV > 20 % ( RCV ALTO ) DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV Contraindicado < 21 años ( Sd.
Reye )
Control Lípidos
Inicio tto hipolipemiante ADA 2011
Tto: Medidas dietéticas 3-4 meses
• Prevención 1ª:– Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4
meses.
– Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas .
• Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV
– Si LDL > 100 mg/dl ,Tto estatinas.
• Prevención 2ª:– Tto. estatinas independientemente del nivel inicial
para reducir 30-40% LDL
Tto: No antiagregación
¿ Medidas de control sucesivas?Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual
Síntomas hiper/hipoglucemia * *
Síntomas complicaciones * *
Eduación: dieta , ejercicio, tabaco * *
Cumplimiento farmacológico * *
Peso y P.A. * *
HbA1c, Perfíl lipídico * *Hasta objetivo *Estable
MDRD, Microalbuminuria ( ind alb/cr) *Si positivo x 2 * Si patológico * Si Normal
EKG * *
Exploración pies * *
Fondo de Ojo * *Retinografía / 3a si N
Conclusión Tenemos en AP pacientes con múltiples FRCV y alta probabilidad de
complicaciones futuras, no actuando a tiempo para prevenirlas a pesar de herramientas para actuar.
Este problema es más acusado con la D.M y más en Canarias. Es la comunidad con mayor comorbilidad asociada a la DM. Sabemos que en Canarias la DM se inicia precozmente, más tiempo de exposición y mayor número de complicaciones crónicas.
Si en Atención Primaria se alcanzarán los objetivos de control de los FRCV en más pacientes y lo más precoz posible, podremos disminuir en un futuro la tasa de complicaciones cardiovasculares en Canarias.
Muchas Gracias