Caso del mes Agosto 2015

HOSPITAL DE NIÑOS DE LA SANTISIMA TRINIDAD DE

CORDOBA

Dra. Inés MarquésDra. Elizabeth Bujedo

Dra Gisela AratoDra. Fanny ArroyoDra. Verónica KohnDra Laura Moreno

Caso Clínico

Paciente L. L Sexo FemeninoEdad: 11 años

Motivo de Consulta: derivado por pediatra de cabecera con Dx. de Asma no controlada y familiares con FQ

Antecedentes Personales

RNT/AEG. PN: 2750 gr. Eliminó meconio 1º día. Caída de cordón 7º díaLactancia materna 2 añosInmunizaciones completasScreening no realizado para TIR

Antecedentes Familiares

Padre: TabaquistaMadre: Rinitis crónica y pólipos nasales.Hermana Sana

1 Media hermana de la madre FQ fallecida

1 Sobrina FQ fallecida1 Sobrino FQ1 Hijo de un primo FQ

Antecedentes Patológicos

Cx. de Peritonitis apendicular a los 3 años

Bajo peso desde lactanteRinosinusitis crónicaDermatitisBroncoespasmo recurrente desde los 6 años2 Neumonías (5 meses y 15 meses

ambulatorias)Medicada con Fluticasona/Salmeterol 250

con regular respuesta clínica.

Examen Físico

Pc 3 de pesoPc 25 de tallaRinitis alérgicaEupneica, sin ruidos pulmonares

patológicosSat 98%No hipocratismo digitalDesarrollo acorde a la edad

Estudios Complementarios

Prueba del Sudor: Intermedios o Indeterminado

Cl 55.7 mmol/L (112.3) - 18/04/2011Cl 51.4 mmol/L (185.4) - 27/06/2011

Cl 53.3 mmol/L (255.8) – 16/09/2013

Esteatocrito Seriado1. 0.80% 2. 0.90%3. 1.00%

Coproparasitólogico: Negativo Elastasa: 210 ug/g (VN: >200) Ecografía abdominal: Normal.

Cultivo de Esputo: Moraxella catarrhalis H. Influenzae

Espirometría: FEV 1 88% (+2) FVC 81% (+1) FEV1/FVC 96.3% FEF 25-75 90% (+13)

Laboratorio:Anemia ferropénica (Hb 10,4 g/dl)Eosinofilia leve (756/ml)Función Hepática NormalAc. Enfermedad Celiaca NegativosProteinograma Normal.Ig. E 1476 UI/mlIg. E especifica para Aspergillus NegativaAc. para Toxocariasis Negativos

Rx SPN

Rx. de Tórax

Genética Se realizaron 676 mutaciones Secuenciación directa de las regiones

codificantes y regiones intrónicas de los exones 1,3,4,8,11,12,14,22,23 y 24

Se detecto 1 polimorfismo: p.Val470Met (V470M) en el exón 11 en

estado homocigota.

Entonces…….

Clínica Respiratoria Rinosinusitis y ¿Asma?Prueba del Sudor IntermediaFamiliares FQ pero no de primer gradoGenética con ausencia de Anomalías en la

secuencia estudiada (676) con un polimorfismo homocigota.

Fibrosis Quística clásica …???

Fibrosis Quística no clásica…???

Enfermedades relacionadas a disfunción del CFTR…???

FQ Clásica

Una o más características fenotípicas o hermano/a con FQ. o pesquisa neonatal positiva

Se confirma la patología con: Prueba del sudor en al menos 2 ocasiones, Presencia de 2 mutaciones del CFTR

causantes de FQ, o demostración de diferencia de potencial

nasal transepitelial anormal.

98% de todos los pacientes (FQ)

El genotipo predice insuficiencia pancreática (mutaciones clase I-III), pero no el grado de afectación pulmonar que depende de la combinación del genotipo con factores ambientales y genes modificadores

FQ Atípica o No Clásica

Representa el 2% de los pacientes FQFenotipo “atípico” Enfermedad pulmonar leveSuficiencia pancreática Concentraciones de cloruros en sudor

normales o con valores intermedios.Dos mutaci

Typical and Atypical Phenotypic Features of CF

•Chronic sinusitis

•Severe chronic infection

•Pancreatic insufficiency

•Elevated sweat chloride values

•Obstructive azoospermia

•Chronic sinusitis

•Chronic infection

•Pancreatic sufficiency

•Normal or borderlinesweat chloride values

•Obstructive azoospermia

• TYPICAL •ATYPICAL

•Severe hepatobiliary disease

•Meconium ileus at birth

•Normal hepatobiliary function

•No meconium ileus at birth

• Knowles MR, Durie PR. What is cystic fibrosis? N Engl J Med 2002;347:439-442.

Enfermedades Relacionadas al CFTR

No se ajusta a los criterios de FQ

No siguen un patrón de herencia mendeliana. CFTR mutado puede jugar un papel en su

patogénesis, pero es más probable que estas condiciones son el resultado multifactorial de influencias ambientales genéticas y no genéticas.

Enfermedades Relacionadas al CFTR

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Rinosinusitis crónica

Bronquiectasias idiopáticas

Ausencia Congénita de Vasos deferentes

Pancreatitis idiopática recurrente

Asma

Discusión

Son relevantes los antecedentes familiares de esta paciente……???

Es necesario repetir en el tiempo la prueba del sudor….?

Nos ayudaría a aclarar el diagnostico realizar los potenciales nasales…..????

Completamos la genética con el resto de las mutaciones….???

Que tratamiento realizamos????