Casos clínics Urgències Pediatria. 2012

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut www.arnau.scs.es

CURS DE FORMACIÓ

CONTINUADA EN PEDIATRIA 2012 CASOS CLÍNICS

URGÈNCIES Dra. Neus Pociello Almiñana

Dr. Mariano Plana Fernández Servicio Pediatría

Hospital Arnau de Vilanova

Reconocimiento y manejo inicial del

niño potencialmente grave

Neus Pociello Almiñana

Servicio Pediatría Hospital Arnau de Vilanova

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

n  Evaluación inicial (TEP). ●  Impresión general ●  Visual ●  Auditiva

n  Evaluación práctica (ABCDE).

n  Anamnesis dirigida.

n  Exploración física.

n  Evaluación permanente.

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 4

Paradigma de actuación

Triangulo de evaluación pediátrica

Impresión global

Principal área comprometida

Actuación rápida

ABCDE Evaluación rápida y ordenada Detección de problemas Sistemática de actuación

n  Paradigma de la evaluación a primera vista

n  Evaluación inicial de un niño, sobre la base de indicios visuales y auditivos

n  Herramienta que facilita la evaluación funcional

inmediata

n  Exige escuchar y ver, no tocar; 30-60 segundos

n  Componentes: ● Aspecto general ●  Trabajo respiratorio ● Circulación cutánea

TEP: aspecto general

n  Elemento mas importante para determinar la gravedad, la necesidad y la respuesta al tratamiento.

n  Valoramos ●  Tono ●  Interactividad ●  Consolabilidad ●  Mirada ●  Llanto

n  Refleja: ●  Estado de oxigenación ●  Ventilación ●  Perfusión cerebral ●  Homeostasis corporal ●  Función del SNC

ASPECTE GENERAL

Reconeixement i maneig inicial del nen potencialment greu

•  To •  Interactivitat •  Consolabilitat •  Mirada •  Parla / Plor

TEP: trabajo respiratorio

n  Indicador de la oxigenación y la ventilación n  Evaluación:

●  Frecuencia respiratoria ●  Buscar signos visuales de aumento del esfuerzo respiratorio

•  Postura anormal (olfateo, trípode) •  Tiraje •  Aleteo nasal •  Taquipnea

● Ruidos respiratorios anormales

TREBALL RESPIRATORI

•  Freqüència Respiratòria •  Esforç respiratori •  Sorolls respiratoris •  Posició adoptada

TEP: perfusión cutánea

n  Evalúa la circulación sanguínea.

n  Determina el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales.

n  Signos: palidez, moteado, cianosis.

n  El frío ambiental puede provocar alteraciones cutáneas que confunden la interpretación del examen.

CIRCULACIÓ CUTÀNIA

•  Color de la pell •  Aspecte de la pell

TEP: patrones y etiologías

n  A. Vía aérea n  B. Ventilación (Oxigenación y ventilación) n  C. Circulación n  D. Neurológico. n  E. Exposición y primer examen físico

Objetivos 1.  Monitorizar 2.  Valorar y evaluar gravedad 3.  Diagnosticar 4.  Tratar

n  A: Vía aérea ● Apertura de la vía aérea

•  Frente mentón o tracción mandibular •  Cuello en posición neutra •  Elevar cabezal camilla •  Aspirar secreciones •  Guedel si inconsciente •  Intubación si no es sostenible •  Controlar la causa

n  B: Ventilación/Respiración ●  FR, Sat Hb, ruidos respiratorios ●  Todo niño grave ha de recibir oxigenoterapia a la

máxima Fio2 disponible ●  Tratamiento específico

•  Broncodilatadores •  Corticoides •  Adrenalina •  Budesonida

● Ventilación con ambú ● Ventilación mecánica

B: OXIGENACIÓ

Mascareta (FiO2 elevada)

“Tot nen greu ha de rebre precoçment oxigen a la màxima Fi O2 disponible”

Bossa autoinflable

amb reservori Respirador

B: Ventilació / respiració

Reconeixement i maneig del nen potencialment greu SVIP

n  C: circulación ● Pulsos, FC, Relleno capilar, auscultación ● Monitorizar ECG, TA ● Canalizar acceso venoso ●  Tratamiento específico

•  Líquidos: SF 20ml/Kg •  Fármacos vasoactivos •  Si arritmia cardioversión •  Si trauma: control hemorragia

•  Freqüència cardíaca •  Ompliment capil!lar •  Monitorització ECG/ TA

C: Circulació

Edat >30 d 5 anys 12 anys 18 anys

Freqüència Respiratòria

x5 Freqüència Cardíaca 120 100 90 70

Reconeixement i maneig del nen potencialment greu SVIP

n  D: Evaluación neurológica ● Estado y respuesta pupilar, actividad motora, GS ● Determinar: glucemia y trastorno hidroelectrolítico ●  Tratamiento específico

•  Glucosa •  Anticonvulsivantes •  Antídotos •  Si enclavamiento: SSH

n  E: Exposición ●  Terminamos de desnudar al paciente ● Hacemos la exploración completa ● Volvemos a tapar para evitar pérdida de frío

Caso clínico: hematemesi

n  Paciente de 4 años traído por cuadro de vómitos y diarrea de 4 días de evolución

n  Los últimos vómitos con sangre fresca abundante n  Cada vez más decaído Entráis en la consulta: n  Está obnubilado, hipoactivo, sigue con la mirada,

tiene cutis marmorata, los ojos hundidos y está un poco polipneico pero sin trabajo respiratorio

Qué hacemos???????

u El paciente está estable y le digo a la madre que lo vaya desvistiendo para explorarlo y pido suero oral

u Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto

es un shock descompensado. Interrogo a la madre sobre sus antecedentes personales y el proceso actual

u Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto

es un shock descompensado. Pongo al paciente en una postura cómoda, lo monitorizo e inicio oxigenoterapia

u Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto es un shock descompensado. Pongo al paciente en una postura cómoda, lo monitorizo e inicio oxigenoterapia

-Obnubilado -Hipoactivo

-cutis marmorata

Valoración inicial

n  TEP: Aspecto anormal, respiración normal y circulación anormal

n  Constantes: FC 190, FR 64, Sat Hb 88%, la TAS 60

n  A: Boca seca, no signos de obstrucción n  B: taquipnea sin trabajo respiratorio n  C: cutis marmorata con pulsos débiles n  D: obnubilado, sigue con la mirada n  E: piel seca, signo del pliegue positivo, ojos

hundidos

Qué hacemos???????

u Tiene una deshidratación y decido iniciar sueroterapia oral manteniéndolo en observación durante 4 horas

u Tiene un shock descompensado e intentamos

canalizar una vía para administrar una carga de volumen con suero fisiológico a 20 ml por Kg mientras viene la ambulancia

u Tiene una deshidratación grave por lo que es mejor

esperar a que venga la ambulancia y ya le pondrán el suero que necesite en el hospital

Qué hacemos???????

u Tiene un shock descompensado e intentamos

canalizar una vía para administrar una carga de volumen con suero fisiológico a 20 ml por Kg mientras viene la ambulancia

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12 - 16adolescent

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FR (rpm)EDAT

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TAs min (mmHg)EDAT

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Qué más hacemos???????

u  Pedimos una glucemia, desnudamos al paciente, hacemos la exploración completa y una anamnesis más detallada mientras esperamos al SEM

u  Espero a que llegue la ambulancia lo más rápido

posible y no lo toco mucho no vaya a ser que se chungue

u Como ya lo he estabilizado lo mando en su coche

porque la ambulancias tardan un montón

Qué más hacemos???????

u  Pedimos una glucemia, desnudamos al paciente, hacemos la exploración completa y una anamnesis más detallada mientras esperamos al SEM

u Días de evolución u Número de deposiciones/vómitos u Síntomas acompañantes u Medicación, dieta, líquidos administrados u Contexto familiar u EF: Gorelick, ORL

Primera impresión

n  TEP: shock descompensado n  ABCDE: ● A: posición adecuada ● B: oxigenoterapia a la máxima Fio2 ● C: Canalizamos vía y administramos una carga de

volumen ● D: Consciente, obnubilado. Glucemia, iones ● E: exposición: Deshidratación grave

n  Anamnesis ● Gastroenteritis toda la familia ● Antitérmico con ibuprofeno ● No ha tolerado sueroterapia oral

Deshidratación

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●  Ulls enfonsats ●  Mucoses seques ●  Absència de llàgrimes ●  Pèrdua de turgència cutània ●  Deterioro del estat general ●  Emplenat capil·lar >2seg ●  Pols radial dèbil ●  Taquicàrdia >150 ●  Respiració anormal ●  Oligúria

<3 punts: lleu <5% 3-5 punts: moderada 5-9% 6-10 punts: severa >10%

Score de Gorelick et al

Recomendaciones al alta

n  Rehidratación oral SRO 3-4 h n  Control de signos de deshidratación n  Reinicio precoz alimentación + suplementos SRO.

•  10 ml/Kg/deposición •  2-5 ml/kg/vómito

n  Mantener lactancia materna. n  En lactantes no son necesarias fórmulas especiales. n  Recomendaciones dietéticas. Evitar alimentos con mucha grasa

o mucho azúcar n  No mantener la dieta “astringente” mas de 3-5 días.

Indicaciones de rehidratación ev

n  Absolutas ● Shock ● Sepsis ●  Íleo paralítico ● Alteración de la conciencia ●  Fracaso de la rehidratación oral/SNG

n  Relativas ● Deshidratación grave ● Desequilibrio hidroelectrolítico importante

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Pacient amb sospita HDA

Pacient amb sospita de HDA

Valoració hemodinàmicaCompromesa No Compromesa

Analítica

¿Pacient estabilizat?

Ingrés

Evitar AINE

Omeprazol

Tx etiològic

Seguir estabilizació

Valorar endoscopia

Valorar CIR

Repós digestiu i SOG

Evitar AINE

Valorar protector gàstric

Valorar analítica (HG, coagulación)

Tractament etiològic

Pacient estable

Sagnat autolimitat

Tolerancia oral

Analítica normal

Evitar AINE

Protector

Control ABSNo

CASOS CLÍNICOS URGENCIAS: ALGORITMOS DIAGNÓSTICO-‐

TERAPÉUTICOS

Mariano Plana Fernández Servicio de Pediatría

Hospital Arnau de Vilanova

Caso 1: tos perruna

Niño de 15 meses Cuadro catarral de 48 horas de evolución con febrícula Tos perruna en las úlUmas horas Tranquilo en brazos de la madre. Presenta estridor y Uraje. Cianosis labial.

1.  Estable 2.  Disfunción SNC 3.  Dificultad respiratoria 4.  Insuficiencia respiratoria 5.  Shock compensado 6.  Shock descompensado 7.  Fallo cardiorrespiratorio

¿Cual es su impresión general acerca de este paciente?

Pregunta

Valoración inicial

ü  TEP: Aspecto normal, respiración anormal,

circulación normal ü Constantes:

FC 180 lpm, FR 60 rpm, Tª axilar 38’4º C, SatO2 91%, peso 10 Kg.

Impresión general

Dificultad respiratoria

¿Cuáles son las prioridades en el manejo de este paciente?

Prioridades

Colocar al paciente en posición confortable Oxígeno Monitor cardiorrespiratorio

Valoración inicial

A: estridor B: taquipnea y Uraje C: ligera cianosis peribucal, resto del cuerpo de coloración normal, Uempo de recapilarización < 2 segundos D: alerta E: sin signos de traumaUsmo ni de rash.

Historia dirigida

S: cuadro catarral, fiebre, tos perruna, A: sin alergias M: ninguna P: sin AP de interés; inmunizaciones OK L: medio biberón desayuno (ingesta disminuida) E: ninguno

La primera hipótesis

Croup ü síntomas similares a los de una infección de vías respiratorias altas ü fiebre poco elevada habitualmente (50%) ü la tos perruna y el estridor son frecuentes (90%) ü la afonía y el Uraje pueden estar presentes

Prioridades

Colocar al paciente en posición confortable Oxígeno Monitor cardiorrespiratorio Valoración de la gravedad AnUtérmico Administrar corUcoides Administrar adrenalina nebulizada

Valoración de la gravedad

Escala de Taussig

Score Estridor Tiraje Entrada de aire Color Nivel de conciencia

0 No No Normal Normal Normal

1 Leve Leve Poco disminuida Normal Irritable al explorar

2 Moderado Moderado Moderada disminución Subcianosis Ansioso

3 Grave con hipovenUlación Grave Marcada disminución Cianosis Depresión del sensorio

≤6 leve; 7-‐8 moderada; ≥9 grave

Exámenes complementarios

El diagnósUco es clínico Pruebas radiológicas o de laboratorio no son necesarias de ruUna

RX cervical

En la RX cervical se puede ver el signo del campanario

DiagnósUco diferencial

Aspiración de cuerpo extraño EpigloUUs TraqueiUs bacteriana Absceso periamigdalar UvuliUs Reacción alérgica Neoplasia

Tratamiento

Cor'coides ü  rápida mejoría del score, disminuye la IOT y la estancia hospitalaria

ü  incluso en cuadros leves ü budesonida nebulizada 2 mg (pulmicort® susp 0’5 mg/ml, viales 2 ml) + 4 ml SSF a 5 lpm

ü prednisolona 1-‐2 mg/Kg VO (esUlsona® sol) ü dexametasona 0’15-‐0’6 mg/Kg VO max 10 mg (fortecorUn® amp 1 ml/4 mg, oral comp 1 mg)

Tratamiento

Adrenalina (1/1000), sol iny 1 mg/1 ml ü distrés grave o mala evolución moderado ü 0’5 mg/Kg nebulizada (máximo 5 mg) ü  asociar con corUcoides ü mantener en observación 4 horas antes del alta

Algoritmo terapéuUco

LaringiUs leve (Taussig ≤ 6)

Dexametasona 0’15 mg/Kg VO dosis única ó

prednisolona/prednisona 1 mg/Kg VO

En scores >3, considerar pautar dosis de corUcoides VO 3 días

LaringiUs moderada (Taussig 7-‐8)

Dexametasona 0’15 mg/Kg VO o prednisolona 1 mg/Kg Budesonida nebulizada 2 mg

Mejoría

Observación 2 horas

ALTA si Taussig ≤ 6. CorUcoides VO 3 días

Sin mejoría

Adrenalina nebulizada

Hospital (valorar ingreso, tratamiento individualizado)

LaringiUs grave (Taussig > 8)

Dexametasona 0’6 mg/Kg EV/IM Adrenalina nebulizada 0’5 mg/Kg (max 5 mg, max 3 dosis en 90’) Budesonida nebulizada 2 mg (dosis repeUdas entre adrenalina)

Oxígeno

Traslado hospital

Caso 2: dificultad respiratoria

Lactante de 12 meses con rinorrea y febrícula de 2 días de evolución. Disminución de la ingesta. Hoy notan que respira peor. AcUvo, buen contacto. Taquipneico, retracciones intercostales y aleteo nasal. Buen color.

1.  Estable 2.  Disfunción SNC 3.  Dificultad respiratoria 4.  Insuficiencia respiratoria 5.  Shock compensado 6.  Shock descompensado 7.  Fallo cardiorrespiratorio

¿Cual es su impresión general acerca de este paciente?

Pregunta

Valoración inicial

ü  TEP: Aspecto normal, respiración anormal,

circulación normal ü Constantes:

FC 158 lpm, FR 54 rpm, Tª axilar 37’8º C, SatO2 93%, peso 8 Kg.

Impresión general

Dificultad respiratoria

¿Cuáles son las prioridades en el manejo de este

paciente?

Prioridades

Colocar al paciente en posición confortable Aspiración/eliminación secreciones Administrar oxígeno Pulsioximetría

Valoración inicial

A: obstrucción nasal B: Uraje intercostal, aleteo nasal C: normocoloreado D: buen contacto, buen tono E: sin lesiones

Historia dirigida

S: cuadro catarral, febrícula A: sin alergias M: ninguna P: sin AP de interés; inmunizaciones al día L: ingesta muy disminuida E: dudoso episodio previo de dificultad respiratoria

La primera hipótesis

Bronquioli's vs bronqui's ü  infección de vías respiratorias altas ü  rinorrea, tos, dificultad respiratoria y febrícula ü dificultad para la alimentación, irritabilidad ü  taquipnea, aumento trabajo respiratorio, subcrepitantes/sibilancias en la auscultación

Prioridades

Colocar al paciente en posición confortable Oxígeno Monitor cardiorrespiratorio Valoración de la gravedad AnUtérmico Valorar criterios de riesgo Prueba broncodilatadora

Exámenes complementarios

El diagnósUco es clínico

Pruebas radiológicas o de laboratorio no son necesarias de ruUna

ü  RX tórax si Tª>39ºC, hipoxia (SatO2<91%), asimetría auscultatoria, deterioro respiratorio o mala evolución

ü  Sedimento: considerar en < 3 meses con Tª≥38ºC y en > 3 meses con Tª≥39ºC

ü  AnalíUca: para descartar IBPG (valorar edad y Tª) ü  Test virológicos: establecer cohortes hospitalarias

DiagnósUco diferencial

ü BronquioliUs vs bronquiUs ü primer episodio de inflamación de las vías respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos) presumiblemente inducida por virus en menores de 24 meses

ü  Otras causas no respiratorias: ü Cardiaca: ICC, miocardiUs, cardiopazas ü Hematológica/metabólica: anemia, intoxicación CO, deshidratación, metabolopaza, intoxicación AAS

ü Neurológica/neuromuscular: infecciosa, tumoral, hemorrágica, Guillain-‐Barré

ü Miscelánea: fiebre, hipoUroidismo, ansiedad

Valoración de la gravedad (Score HSJD) <2a

SIBILANCIAS ! O ESTERTORES

TIRAJE 0 1 2 3

NO Subcostal + intercostal inferior Previo + supraclavicular + aleteo nasal Previo + intercostal superior + supraesternal

ENTRADA AIRE 0 Sin alteraciones 1 Regular, simétrica 2 Asimétria 3 Muy disminuida

Sat O2

0 NO 1 Sibilancias Espiratorias/Crepitantes inspiratorios 2 Sibilancias/Crepitantes Inspiratorios-espiratorios

Sin Oxígeno Con Oxígeno

! 95 % 91-94 % ! 90 %

! 95 % sin O2 > 94 % con FiO2 ! 40 % ! 94 % con FiO2 > 40 %

0 1 2 3

< 3 Meses 3-12 meses 12-24 meses < 1 año 1-2 años

<40/min <30/min <30/min <130/min <110/min

40-59/min 30-49/min 30-39/min 130-149/min 110-20/min

60-70/min 50-60/min 40-50/min 150-170/min 120-140/min

> 70/min > 60/min > 50/min > 170/min > 140/min

Crisis leve Moderada

0-5 6-10

Grave 11-16

Tratamiento bronquioliUs: consideraciones

ü  NO indicados cor0coides (nivel de evidencia A), an0víricos (A), montelukast (B), fisioterapia 0po percusión (A), mucolí0cos, desconges0onantes nasales, an0tusígenos (B),

ü  NO tratamiento sistemáUco con broncodilatadores ni adrenalina (A), ni bromuro de ipatropio(C)

ü  Si se considera oportuno, prueba broncodilatadora y conUnuar con el tratamiento si responde (B)

ü  Nebulizar con suero salino hipertónico 3% solo o con broncodilatadores es úUl (A)

ü  Oxígeno si precisa

Tratamiento bronquioliUs Evaluación inicial

(anamnesis, escala clínica, SatO2)

Tratamiento de soporte

Moderada o grave Permeabilizar vía aérea

SSH 3% + β2 adrenégico

Mejoría

Tratamiento de soporte. β2 adrenérgico

No mejoría

SSH 3% + adrenalina

Mejoría

Valorar ingreso. Adrenalina + SSH 3%

No mejoría

Ingreso. SSH 3%. Valorar CPAP

Prueba broncodilatadora (mejoría score 2 puntos)

Valoración de la gravedad (Pulmonary score) >2a

Frecuencia respiratoria

Puntuación

< 6 años

≥ 6 años

Sibilancias

Uso de músculos

accesorios

Esternocleidomastoideo

0 < 30 < 20 No No 1

31 – 45

21 – 35 Final espiración

(estetoscopio)

Incremento leve

46 – 60

36 – 50 Toda la espiración

(estetoscopio)

Aumentado

Inspiración y

espiración, sin

estetoscopio* Actividad máxima

*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3. ** Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9)

PS SpO2

Leve 0 – 3 > 94 %

Moderada 4 – 6 91 – 94 %

Grave 7 – 9 < 91 % En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno se utilizará el de mayor gravedad

Tratamiento bronquiUs

Evaluación inicial (anamnesis, escala clínica, SatO2)

Salbutamol neb ó MDI 2-‐4 puff

Mejoría

Tratamiento ambulatorio

No mejoría

Hospital

Salbutamol neb ó MDI 8-‐10 puff + BI + corUcoides EV/VO

+ adrenalina IM Valorar salbutamol conUnuo*

Moderada

Salbutamol neb ó MDI 4-‐8 puff Añadir BI 0’25-‐0’5 mg

CorUcoides VO 1-‐2 mg/Kg

Hasta 3 dosis, cada 20’

Mejoría No mejoría

Tratamiento bronquioliUs/bronquiUs: dosis

ü  Salbutamol ü nebulizado: 0’15 mg/Kg/dosis=0’03 ml/Kg/dosis (dosis mínima 1’5 mg=0’3 ml, máxima 5 mg=1 ml)

ü Adrenalina: ü nebulizada: 0’5 mg/Kg, máximo 5 mg ü IM 0’01 mg/Kg/dosis, máximo 0’5 mg 3 dosis (cada 20’)

ü  SSH 3%: 4 ml por nebulización ü preparación: (100 ml suero fisiológico – 11 ml) + 11 ml ClNa 20%

ü Oxígeno: flujo de 6-‐8 lpm

Tratamiento bronquiUs: salbutamol conUnuo

1 mg/Kg (máximo 40 mg), completando con suero salino fisiológico hasta 48 ml.

12ml/hora=0’25 mg/Kg/hora

12 ml/hora

Gracias por la atención

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