Cirugía bariátrica Indicaciones y técnicas

Juan Pablo Henríquez Escudero

Cirugía 2011

Introducción

Obesidad: mayor problema nutricional en el mundo

NHANES 2004: 28,5% - 36,8% - 31%: IMC > 30

25% niños con sobrepeso

400.000 muertes estimadas anuales (prop ob)

Riesgos asociados:

CV, metabólicos, ACV, SAOS, artrosis …

Obesidad

“Exceso de peso a expensas del tejido adiposo”

FR per se, presente en > 30 patologías

$, social, psicológico

Tasa mortalidad: > 52% hombres

> 62% mujeres

Disminución esperanza de vida

Sd. metabólico

Causas obesidad

Predisposición Genética Estudios en gemelos Hijos adoptivos Genes de obesidad

Fisiológicas Leptina Disminución de receptores

de distensión Pérdida mecanismo de

saciedad ( hipotálamo) Evolutivas

Conductuales Tradición familiar. Alimento como consuelo

infantil Adicciones

Sexo (80% femenino) Mayor componente graso

Socioeconómico Ingresos altos y bajos Aspectos culturales

Psicosociales Conductas de enfrentamiento

(ej. del stress, abusos, etc)

Sociales Más tecnología/menos gasto

calórico. (Ascensores, control remoto, computadores, juegos electrónicos, comida preparada, TV, autos, etc).

Clasificación obesidad

Expresa el peso en kilogramos por metro cuadrado de superficie corporal (Kg./m2).

IMC = Peso Actual en Kg./ (Altura en Metros) 2

Clasificación de la obesidad según el I.M.C. :

Normal = 20 a 25 Kg/m2

Sobrepeso = 26 a 30 Kg/m2

Obesidad = 31 a 35 Kg/m2

Obesidad Mórbida = 36 a 50 Kg/m2

Super Obesidad = 51 a 60 Kg/m2

Super-Super Obesidad = más de 60 Kg/m2

Problemas asociados

Complicaciones Digestivas Cálculos de la vesícula biliar Cirrosis del hígado Cáncer de colon

Complicaciones Traumatológicas Artrosis de la cadera Artrosis de las rodillas Artrosis y deformación de la columna vertebral

Complicaciones endocrinas Diabetes tipo II Trastornos de la menstruación en la mujer Impotencia en el hombre Infertilidad en la mujer

Complicaciones dermatológicas Infección con hongos Eritema, furunculosis, Cortaduras y maceración en los pliegues cutáneos

Trastornos psicológicos Dificultad para vestirse Repercusiones en la vida efectiva y sexual. Sentirse diferente de manera negativa Abstenerse en sí mismo (aislamiento)

Depresión 59% sobrepeso 89 obesos mórbidos

Sindrome metabólico

Opciones de Pérdida de Peso

MétodosConvencionales Dieta

Ejercicios

Modificaciones Conductuales

Drogas anti-obesidad

Cirugía

• 95% a 98% de fallos

al intento y sostenimiento de la pérdida de peso a 5 años

•100% de fallos paralos Pacientes con Obesidad Mórbida

Por qué Cirugía?

Dieta y ejercicios funcionan en 1 de 20 casos. 5 años recupérase el peso original *

Segura y efectiva Mortalidad 1-2%

Morbilidad 10%

Riesgos menores que de permanecer obeso.

Sostenible Pérdida de Peso.

Reduce los Factores de Riesgos de por Vida.

Aumenta la Autoestima.

Objetivo final: mejoramiento co-morbilidades y calidad de vida

Medicina vs Cirugía

Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of obesity by very calorie diet, behaviour therapy, and their combination: a five-year perspective. Int J Obes 1989; 13 (suppl 2): 39-46.

Indicaciones cirugía

Evaluación preoperatoria

Identificación FR modificables:

Trabajo multidisciplinario: nutricionista, psicólogos, cardiólogo, kinesiología-broncopulmonar.

Control y prevención complicaciones postop:

TVP-falla cardíaca-¿esteatosis?

Evaluación preoperatoria

Riesgo preoperatorio

DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, et al. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2007;246(4):578–82 [discussion: 583–4]

Técnicas quirúrgicas

Técnica ideal

Segura

Útil 75% mín c/éxito

Pérdida >50%

IMC < 35

Duradera

Reproducible y de fácil aprendizaje

Evite intolerancia alimentaria

Cirugía bariátrica

Malabsortiva

By-pass intestinal

Restrictiva

Gastroplastía en banda

Gastrectomía en manga

Mixta

Derivación biliopancreática con

switch duodenal

By-pass gástrico con Y Roux

Gastroplastía en banda

Técnica restrictiva

Bolsa de menor cap en unión GE

NO ALTERA FISIOLOGÍA

REVERSIBLE

Malos resultados y complicaciones. Estenosis-Fístula

Dilatación de la bolsa

Debilidad de la banda

Erosión-sangrado

Hoy en uso: BGAL con resultados discutibles.

Gastrectomía en manga

Uso en aumento

Candidatos: superobesos-alto riesgo.

Manga tubular 60-80 cc

1 a post qx: 59% sobrepeso

3-5 a??

Derivación biliopancreática

Predominantemente malabsortiva

Y de Roux en yeyuno distal

Megaobesos-falla con operaciones anteriores

70-90% sobrepeso

Complicaciones:

Malabsorción, déficit nutrientes, anemia

Esteatorrea.

By-pass gástrico Y Roux

GS, 1967

Mayor qx en EE.UU

Bolsa de 15-30 cc con GY distal largo-corto (50-

150 cm)

Mixta

Importante reducción en superobesos

Laparoscopía-abierta?

2 a post qx: 69-82%

95% > 50%

85% > 75%

Complicaciones

Debilidad GI en unión.

GY-YY-estómago excluido

Clínica mayor sospecha

Perforación

Fístula

Estenosis

Úlceras marginales

Dilatación de estoma

Conversión?

NUTRICIÓN

Mortalidad:

0,5% en by-pass

Debilidad en unión GY

Peritonitis

HTA-TEP

Falla pérdida de peso:

5-10% mejora con conversión de cirugía

By-pass lap conversión

0,5-2% *Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y 500 patients: technique and results, with 3–60 month follow-up. Obes Surg 2000;10:233–9

Complicaciones nutricionales

Anemia ferropriva: 40%

Sd Wernicke-Korsakoff

Hipoalbuminemia leve en el 20,3% de los pacientes

Hipoprotrombinemia en el 14,9%,

Descenso de ácido fólico en el 17,8%,

Déficit de vitamina B12 en el 12,5%,

Hipocalcemia (malabsorción de calcio y vitamina D) en el 23,8%

Hiperparatiroidismo secundario en el 45,4% de los casos.

Complicaciones de la cirugía bariátrica M.D. Arribas V. Aguilella M. Elía M. Martínez Servicio de Cirugía General "B" (Prof. M. Martínez). Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, 2001

Postoperative Metabolic and Nutritional Complications of Bariatric SurgeryTimothy R. Koch, MD, Frederick C. Finelli, MD, JD, Gastroenterol Clin N Am39 (2010) 109–124

Recomendaciones nutricionales

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica Miguel A. Rubio, y cols. Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249

Co-morbilidades mejoradas

Type 2 Diabetes

95%

Hypertension

92%

Cardiac Function Improvement

95%

Osteoarthritis 82%

Sleep Apnea

75%

GERD

98%

Stress Incontinence

87%

Cholesterol

97%

Resultados cirugías

* Surgical Approaches to theTreatment of Obesity: Bariatric Surgery. Brian R. Smith, MD, Phil Schauer, MD, NinhT. Nguyen, MD,Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 943–964

Remisión de DM: Restricción de ingesta? reducción Insulina 1 d postop

Pérdida de peso? mejoría de sensibilidad GLUT 4

Cambios endocrinos

Insulina: GLP-1 – GIP. (LK) efecto intestino proximal distal

Grelina (A)

Péptido YY (L)

Leptina

* Sjostrom CD, Lissner L, Wedel H, et al. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS intervention study. ObesRes 1999;7:477–85

Trakhtenbroit et al Metabolic Differences 2 Years after Bariatric Surgery The American Journal of Medicine, Vol 122, No 5, May 2009

“Dime lo que comes y te diré quién eres…”