Post on 17-Oct-2014
Manejo de las Arritmias en el
Departamento de Emergencias
Dr. García Darío E.Staff Médico D.E. Fundación FavaloroCoordinador ACLS Fundación FavaloroStatf Medico SAPC Htal El CruceProsecretario Científico S.A.E
Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)
Clasificación
1) Las que utilizan la aurícula:
A- Nódulo SinusalTaquiarritmias sinusales
Taquicardia sinusal fisiológica Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia por reentrada en el nódulo sinusal
B- Tejido AuricularTaquicardia Auricular
Focal Multifocal
Taquicardia Auricular Macro-reentrante Aleteo Auricular
Fibrilación Auricular
2) Las que utilizan el nódulo AV A- Nódulo AV
Taquicardia Reentrante Nodal Típica – Atípica
Taquicardia de la Unión Focal (J.E.T.) No paroxística
B- Vía Accesoria Taquicardia Ortodrómica Taquicardia Antidrómica Taquicardia de la Unión Recíproca Incesante (de Coumel)
Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)
Clasificación
Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)
Taquicardia Auricular
Localización de la Taquicardia Auricular
Onda P en aVL (-) o (+/-)
Onda P en Cara Inferior
(-) (+)
AI Baja
AI Alta
V1:Onda P en RS (+/-) y en TA (+)
SI NO
VPSD
Onda P en Cara Inferior
(-) (+)
AD Baja
AD Alta
TA Derechas
TA Izquierdas
SI NO
Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)
Regular sin Disociación AV
RP > PRRP < PR
RP > 80 msRP < 80 ms
TRN Típica Taq. Ortodrómica
Taq. Auricular
TRN Atípica
Taq. Auricular
Taq. de Coumel
Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)
Taquicardia Reentrante Nodal
TRN Típica (Lenta/Rápida) TRN Atípica (Rápida/Lenta)
“RP Corto” “RP Largo”
“Dualidad Nodal”
TRN Lenta/Lenta)
Clasificación
-Típico (utilizan el istmo cavotricuspideo)
-Atípico (No utilizan el ICT)
-Antihorario (+ frec)
-Horario
AA Típico Antihorario AA Típico Horario
Aleteo Auricular
Taquicardia Reentrante Nodal
TRN Típica (Lenta/Rápida) TRN Atípica (Rápida/Lenta)
“RP Corto” “RP Largo”
“Dualidad Nodal”
Casos Clínicos en le
Departamento de Emergencias
Paciente masculino de 28 años de edad.
Consulta al DE traído por sus familiares por presentar episodio de Palpitaciones, mareos.
Caso 1
¿Que hacemos ?
Caso 1
• LUCIDO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, GSC 15/15, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS
• VENTILACION ESPONTANEA, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO
• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS LIBRES, SIN SIGNOS DE FALLO DE BOMBA NORMO-PERFUNDIDO, PULSOS PERIEFRICOS (+) BILATERALES SIMETRICOS, ACEPTABLE RELLENO CAPILAR, PULSOS PRESENTES , TAQUIFIGMA
• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)
• TA 120/80 MMHG, FR 25, FC 175, 94%
Caso 1
O2 – Vía – Monitor – Liquido
Signos vitalesT°, FC, TA, FR,
SatO2
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 1
Electrocardiograma
Caso 1
Rx Tórax
Caso 1
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Maniobras Vagales
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Adenosina 6mg
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Adenosina 6mg – 12mg
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
175
160/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Adenosina 6mg – 12mg – 12 mg
Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido
95
130/90 95
22
Adenosina 6mg – 12mg – 12mg
Caso 1
Identifique y trate causa Subyacente
Taquiarritmia Persiste?
• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca
Aguda?
• Acceso vev• ECG 12 deriv• Maniobras vagales• Adenosina (regular)• BB o Calcio
bloqueantes• I/C Especialista
QRS ancho?(> 0.12 seg)
Taquicardia Con Pulso
NO
NO
Paciente de 48 años de edad
Traído al DE por SEM
Caso 2
Presenta episodio de palpitaciones Y mareos de 5 hs de evolución.
Caso 2
¿Que hacemos ?
Caso 2
• BRADIPSIQUICO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS, GSC 15/15
• VENTILACION ESPONTANEA, TAQUIPNEICO, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO
• R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS DIFICL DE EVALUAR, PULSOS PERIFERICOS (+) FILIFORMES , REGULAR RELLENO CAPILAR, SUDOROSO,
• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)
• TA 80/50 MMHG, FR 25, FC 175, 94%
Caso 2
Electrocardiograma
Caso 2
175
80/50 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 2O2 – Vía – Monitor – Liquido
Rx Tórax
Caso 2
Identifique y trate causa Subyacente
Taquiarritmia Persiste?
Cardioversión Sincronizada
• Considerar Sedación• Si existe QRS angosto
considerar Adenosina
Estrecho
• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca
Aguda?
Taquicardia Con Pulso
Regular
50-100 J
Si
Pasos para la cardioversion sincronizada
1. Considere sedacion.
2. Encienda el desfibrilador .
3. Fije derivaciones al paciente .
4. Adopte el modo “sincronizacion”
5. Seleccione nivel de energia adecuado.
6. Ubique la paleta sobre el paciente (esternón-punta).
7. Anuncie a los miembros del equipo: “!Cargando cardioversor; alejados!”
8. Presione boton de carga “charge” en la paleta (mano dcha).
9. Diga con voz fuerte y firme :a. Voy a aplicar la descarga a la cuenta de
tres. b. Uno, me estoy alejando.”c. Dos, están alejados.” d. “Tres, todos alejados.” (Vuelva a verificar
que usted esta alejado antes de presionar los botones de descarga “shock”.)
10.Presione simultaneamente los botones de descarga “discharge” de las paletas o del dispositivo.
11.Controle el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente los julios de acuerdo con el algoritmo para cardioversion electrica.
12.Vuelva a poner en modo "sync" despues de cada cardioversion sincronizada.
• Si FC >150 lpm., prepárese para cardioversión inmediata. Puede practicar breve prueba de arritmias especificas.
• En general, no se requiere CV inmediata si FC ≤150 lpm.
Tenga disponible • Monitor de saturación de
oxigeno• Dispositivo de aspiración• Vía i.v.• Equipo de intubación
Cardioversión Sincronizada• TV monomorfica (120 J)• TSV / AA (50 -100J)• FA (120 -200 J)
Premedique siempre que sea posible
TaquicardiaCon signos y sintomas graves
relacionados con la taquicardia
Caso 3Paciente de 68 años de edad.
Traído al DE por SEM
Presenta episodio de Palpitaciones,Disnea , mareos varios días de evolución.
Caso 3
Caso 3
¿Que hacemos ?
• BRADIPSIQUICO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS, GSC 15/15
• VENTILACION ESPONTANEA, TAQUIPNEICO, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO
• R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS DIFICL DE EVALUAR, PULSOS PERIFERICOS (+) FILIFORMES , REGULAR RELLENO CAPILAR, SUDOROSO,
• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)
• TA 140/90 MMHG, FR 20, FC 145, 96%
Caso 3
O2 – Vía – Monitor – Liquido
Signos vitalesT°, FC, TA, FR,
SatO2
145
140/90 96
20
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 3
Caso 3
Rx Tórax
Caso 3
145
140/90 96
20
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 3O2 – Vía – Monitor – Liquido
Caso 4Paciente masculino de 78 años de edad.
Traído al DE por SEM
Traído por palpitaciones
Caso 4
Caso 4
¿Que hacemos ?
Caso 4
• LUCIDO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS, GSC 15/15
• VENTILACION ESPONTANEA, TAQUIPNEICO, REGULAR ENTRADA DE AIRE BILATERAL, DISMINUCION BILATERAL DEL MURMULLO VESICULAR A PREDOMINIO BIBASAL, SAT X OXIMETRIA 94%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO
• R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS DIFICL DE EVALUAR, PULSOS PERIFERICOS (+) IRREGULARES, REGULAR RELLENO CAPILAR
• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)
• TA 140/90 MMHG, FR 20, FC 145, 94%
Caso 4O2 – Vía – Monitor – LiquidoO2 – Vía – Monitor – Liquido
Signos vitalesT°, FC, TA, FR,
SatO2
145
140/90 94
25
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 4Electrocardiograma
Paciente de 65 años de edad• FRCV: HTA, DLP, • 2004 ATC con stent a DA • 2004 MCP por BAVC• Medicación: ATL 50 mg/d, AAS 120
mg/D, Statinas, ENL 10 mg/d
Caso 5
Presenta episodio de dolor precordial, palpitaciones Y mareos varias horas de evolución.
Caso 5
¿Que hacemos ?
Caso 5
• LUCIDO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, GSC 15/15, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS
• VENTILACION ESPONTANEA, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO
• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS LIBRES, SIN SIGNOS DE FALLO DE BOMBA NORMO-PERFUNDIDO, PULSOS PERIEFRICOS (+) BILATERALES SIMETRICOS, ACEPTABLE RELLENO CAPILAR, PULSOS PRESENTES , TAQUIFIGMA
• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)
• TA 120/80 MMHG, FR 25, FC 145, 94%
Caso 5
145
120/80 96
20
PA (mmHg)
SATO2 (%)
FC (lpm)
FR (rpm)
Caso 5O2 – Vía – Monitor – Liquido
Caso 5
Identifique y trate causa Subyacente
Taquiarritmia Persiste?
• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca
Aguda?
Taquicardia Con Pulso
Irregular
360 J
Desfibrilación• TV Polimorfica (360 J)
Ancho
Pasos para la Desfibrilación
1. Considere sedacion.
2. Encienda el desfibrilador .
3. Fije derivaciones al paciente .
4. Seleccione nivel de energia adecuado.
5. Ubique la paleta sobre el paciente (esternón-punta).
6. Anuncie a los miembros del equipo: “!Cargando cardioversor; alejados!”
7. Presione boton de carga “charge” en la paleta (mano dcha).
8. Diga con voz fuerte y firme :a. Voy a aplicar la descarga a la cuenta de
tres. b. Uno, me estoy alejando.”c. Dos, están alejados.” d. “Tres, todos alejados.” (Vuelva a verificar
que usted esta alejado antes de presionar los botones de descarga “shock”.)
9. Presione simultaneamente los botones de descarga “discharge” de las paletas o del dispositivo.
10.Controle el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente los julios de acuerdo con el algoritmo.
11.Prepárese para realizar RCP
• Si FC >150 lpm., prepárese para cardioversión inmediata. Puede practicar breve prueba de arritmias especificas.
• En general, no se requiere CV inmediata si FC ≤150 lpm.
Tenga disponible • Monitor de saturación de
oxigeno• Dispositivo de aspiración• Vía i.v.• Equipo de intubación
Desfibrilación• TV Polimorfica (360 J)
Premedique siempre que sea posible
TaquicardiaCon signos y sintomas graves
relacionados con la taquicardia
Cardioversión/Cardiodefibrilación en pte con CDI o MCP
Puede provocar:
1. Daño permanente del CDI o del MCP
2. Aumento del umbral de estimulación
Consejos:
1.Usar la menor energía efectiva en el choque
2.Posición de las paletas:
• Evitar posicionarlas en dirección paralela al plano formado por generador y cateter
• ”Ideal”: Antero-posterior
PTE MASCULINO 56 AÑOS. ANTECENTES:• FRCV: HTA , EXTBQ, OBESO
• 20-04-11 INTERNACION EN UCO X SME AORTICO AGUDO , DG HEMATOMA AORTICO (AO TORACICA SIN COMPROMISO AO ASCENDENTE)
• TC TX : ULCERACION MIOINTIMAL DE AORTA DESCENDENTE QUE SE MUESTRA ANEURISMATICA , CON HEMATOMA PARIETAL AORTICO SIN FLUJO VASCULAR ACTIVO AORTA TORACICA DIAM MAX : 49 MM.
• TOMOGRAFIA DE CONTROL : SIGNOS DE RECANALIZACION A NIVEL DEL TROMBO MURAL AORTICO .
• TTO: ATL 100 MG C/ 12 HS, AMLODIPINA 10 MG ENL 20 MG, ALFAMETILDOPA 500 C/ 8 HS, HCT 25 MG/D
Caso 6
CONSULTA POR
CUADRO AUTOLIMITADO DE • MAREOS, • SUDORACION , • PALPITACIONES
Caso 6
• LUCIDO, GSC 15/15, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS
• VENTILACION ESPONTANEA, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO
• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS LIBRES, SIN SIGNOS DE FALLO DE BOMBA NORMOPERFUNDIDO, PULSOS PERIEFRICOS (+) BILATERALES SIMETRICOS, BUEN RELLENO CAPILAR
• ABDOMEN BLOBOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)
• TA 150/80 MMHG, FR 19, FC 89, 98%
Caso 6
¿Que hacemos ?
Caso 6
Caso 6
¿TV?TSV con conducción aberrante?
Caso 6
Caso 6
Ausencia de complejos R/S en todas las derivaciones
precordiales
Intervalo R-nadir de S mayor de 100 mseg en derivación
precordial
Disociación Auriculo-Ventricular
Criterios morfológicos para TV en V1 y V6
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON
ABERRANCIA
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Taquicardia con QRS ancho
S 88.2
E 73.3Brugada et al. Circulation 1991;83:1649-1659
Criterios de Brugada
Ausencia de complejos R/S en
todas las derivaciones precordiales
1
S 22.8
E 94.3
QS QR/R QR QR/QSR
Criterios de Brugada
2Intervalo R-nadir
de S mayor de 100 mseg en derivación precordial
S 56.5
E 84.9
Criterios de Brugada
3 Disociación Auriculo-
Ventricular
S 10.1
E 100
Criterios morfológicos
para TV en V1 y V6
Criterios de Brugada
4
V1
V6
V1
V6Aberranci
aTV
- deflexión predominante positiva en V1
- complejo QRS monofásico o bifásico en V1: R, qR, R o RS
- complejo trifásico en V1 en ambos tipos de taquicardia (TV o TSV con aberrancia), pero en presencia de una desviación del eje hacia la izquierda en el plano frontal y una relación R/S<1 en V6 sugiere un origen ventricular.
Criterios morfológicos
para TV en V1 y V6
Criterios de Brugada
4
V1
V6
V1
V6
Aberrancia
TV
- complejo QRS predominante negativo en V1
- V1 o V2: onda R>30 mseg de duración, intervalo desde el inicio del complejo QRS hasta el nadir de la onda S >60 mseg y/o empastamiento de la onda S
- V6: qR o QS o cualquier onda Q S 39.4
E 91.5
Identifique y trate causa Subyacente
Taquiarritmia Persiste?
Cardioversión Sincronizada
• Considerar Sedación• Si existe QRS angosto
considerar Adenosina
• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca
Aguda?
Taquicardia Con Pulso
Ancho
Regular
100 J
Si
Pasos para la cardioversion sincronizada
1. Considere sedacion.
2. Encienda el desfibrilador .
3. Fije derivaciones al paciente .
4. Adopte el modo “sincronizacion”
5. Seleccione nivel de energia adecuado.
6. Ubique la paleta sobre el paciente (esternón-punta).
7. Anuncie a los miembros del equipo: “!Cargando cardioversor; alejados!”
8. Presione boton de carga “charge” en la paleta (mano dcha).
9. Diga con voz fuerte y firme :a. Voy a aplicar la descarga a la cuenta de
tres. b. Uno, me estoy alejando.”c. Dos, están alejados.” d. “Tres, todos alejados.” (Vuelva a verificar
que usted esta alejado antes de presionar los botones de descarga “shock”.)
10.Presione simultaneamente los botones de descarga “discharge” de las paletas o del dispositivo.
11.Controle el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente los julios de acuerdo con el algoritmo para cardioversion electrica.
12.Vuelva a poner en modo "sync" despues de cada cardioversion sincronizada.
• Si FC >150 lpm., prepárese para cardioversión inmediata. Puede practicar breve prueba de arritmias especificas.
• En general, no se requiere CV inmediata si FC ≤150 lpm.
Tenga disponible • Monitor de saturación de
oxigeno• Dispositivo de aspiración• Vía i.v.• Equipo de intubación
Cardioversión Sincronizada• TV monomorfica (120 J)• TSV / AA (50 -100J)• FA (120 -200 J)
Premedique siempre que sea posible
TaquicardiaCon signos y sintomas graves
relacionados con la taquicardia
Identifique y trate causa Subyacente
Taquiarritmia Persiste?
Cardioversión Sincronizada
• Considerar Sedación• Si existe QRS angosto
considerar Adenosina
Estrecho
• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca
Aguda?
• Acceso vev• ECG 12 deriv• Maniobras vagales• Adenosina (regular)• BB o Calcio
bloqueantes• I/C Especialista
QRS ancho?(> 0.12 seg)
Taquicardia Con Pulso
• Acceso vev• ECG 12 deriv• Maniobras vagales• Adenosina (regular)• BB o Calcio
bloqueantes• I/C Especialista
NO
Si
Ancho
RegularIrregula
rRegular
Irregular
50-100 J 200 J 100 J 360 J
Si
NO
Desfibrilación• TV Polimorfica (360 J)
Ancho
Muerte Súbita
Muerte natural debida a causa cardíaca, dentro de la hora después de ocurrido el comienzo de los síntomas, con o sin enfermedad cardíaca conocida, pero en el que el momento y modo son inesperados.
Muerte Súbita
Cadena de Supervivencia 2010
Reconocimiento y
Activación SEM
Desfibrilación Rápida
SVA Efectivo
Cuidados Integrados Postparo Cardíaco
RCP Precoz
Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation.Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation.Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation.
<
Importancia Cadena de Supervivencia
Reconocimiento y
Activación SEM
RCP Precoz Desfibrilación Rápida SVA Efectivo Cuidados Integrados Postparo Cardíaco
La recuperación de la circulación espontánea (RCE) en un mayor número de víctimas de Paro
cardiorespiratorio (PCR).
Estado de conciencia
Activar S.E.M.
AAbrir vía aérea
BVentilación
CCompresión
• No responde • No Respira o No respira
Normalmente (Sólo Jadea / Boquea)
30:25 ciclos
DESFIBRILACIÓND
DESFIBRILACIÓND
Drogas
Drogas
Drogas
Drogas
Drogas
Drogas
Drogas
Drogas
Trate al paciente y NO al monitor
Muchas Gracias por su
atención………..