Post on 19-Jan-2016
CO00-P-01018-R4
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTEPERMISO No.
Sección I - Debe ser completada por el Solicitante/titular del permisoSección II - Debe ser completada por el Emisor del permiso responsableSección III - Debe ser completada por las partes pertinentes como se indica
SE
CC
IÓN
"I"
Formulario válido de: Fecha: ___/___/___ Hora: A: Fecha ___/___/____ Hora:
Solicitante del permiso: Compañía:
Ubicación sitio de trabajo: Número de trabajadores:
Descripción del trabajo:
Enumere los tipos de herramientas y equipo reque
Formularios adicionales requeridos:Nota: El presente permiso de trabajo en caliente debe estar acompañado de un análisis de trabajo seguro (ats) vigente.
Resultados de Pruebas de Gases
SE
CC
IÓN
"II
"
Fecha (dd/mm/aa) Hora % LEL % O2 PPM H2S PPM CO Benceno Otro Resultados Instrumento Iniciales
___/___/____
___/___/____
___/___/____
___/___/____
___/___/____
Indique si requiere pruebas de gases continuas Indique la frecuencia de estas pruebas de gases adicionales: ______
S El emisor del permiso debe verificar lo siguiente y después la parte responsable debe poner sus iniciales en el formulario
Ademas de los requisitos que se mencionan en el Análisis de Trabajo Seguro Asociado, se requiere:
Cumplimiento de todos los requisitos y disposiciones que se especifican en el Análisis de Trabajo Seguro asociado
Equipo aislado positivamente (cegado, desactivación de interruptor eléctrico, etc.)
Se requiere vigilancia contra-incendio aprobada en el sitio de trabajo
Instalación de extintor(es) o equipos contra incendio en el sitio de trabajo
Se requiere contención de chispas
Equipo de protección personal y/o ropa especial: o Careta Esmerilado
Barricada requerida alrededor del área, con señales de advertencia
Cumplimiento de las siguientes instrucciones, condiciones y/o requisitos adicionales
Peligros Identificados:
Enumere los Controles adicionales incorparados durante la verificación en campo (tales como instrucciones adicionales):
SE
CC
IÓN
"II
I"
Mi firma indica que comprendo completamente y cumplire a cabalidad con todas las condiciones y requerimiento del presente permiso.
EJECUTOR DEL TRABAJO ASISTENTE PERMANENTE SOLICITANTE DEL PERMISO
Nombres y apellidos:___________________________________ Nombres y apellidos:________________________ Nombres y apellidos:_______________
Firma: _______________________________________________ Firma: ________________________________ Firma: ___________________________
Numero de cedula:_____________________________de _____ Numero de cedula:________________de _______ Numero de cedula:________________de
Fecha:________________________________ Fecha:____________________________________ Fecha:____________________________
Mi firma en esta sección indica que todos los requisitos y condiciones de está Lista de Verificación están vigentes y que el trabajo se puede realizar con seguridad
AUTORIDAD DEL ÁREA RESPONSABLE DEL ÁREA COORDINADOR HS&E
Nombres y apellidos:___________________________________ Nombres y apellidos:________________________ Nombres y apellidos:_______________
Firma: _______________________________________________ Firma: ________________________________ Firma: ___________________________
Numero de cedula:_____________________________de _____ Numero de cedula:________________de _______ Numero de cedula:________________de
Fecha:________________________________ Fecha:____________________________________ Fecha:____________________________
Sección de Extensión y Renovación del Formulario de Trabajo en CalienteEste permiso puede extenderse del turno diurno al nocturno, pero debe ser aprobado por la Autoridad de Permisos de ese turno.
Fecha: ___/____/____ Horas de extensión De las: A las:
Emisor del permiso: Solicitante/titular del permiso:
Sección de Renovación del Formulario
___/____/____
___/____/____
___/____/____
___/____/____
___/____/____
Sitio de trabajo aceptado por: Fecha: ____/____/____
Este permiso debe mostrarse en el sitio de
trabajo
(dd/mm/aa)
o Analisis de Trabajo Seguro No. o Entrada a espacio confinado No.
Todos los drenajes de superficie cubiertos en un radio de 15 metros (50 pies) alrededor del sitio de trabajo
o Careta de Soldador
o Monogafas de Oxicorte o Peto, Mangas, Guantes y Polainas de Carnaza
o Protección Auditiva o Botas de Soldador o Protección Respiratoria Vapores Soldadura
o Incendio o Equipos Rotando o Generación de Chispas o Proyección de Particulas
o Explosión o Quemaduras o Choque Eléctrico o Ruido o Presiones acumuladas o Otros:
Mi firma al calce indica que todos los requisitos y condiciones de este Formulario de trabajo en caliente siguen vigentes y que el trabajo se puede realizar con seguridad. Los resultados de las Pruebas de gases se deben registrar en este formulario o en una Hoja de registro de pruebas de gases.
Fecha: (dd/mm/aa) Válido desde: (Hora inicial)
Válido hasta:
(Hora final)Firma de titular del
permisoFirma de emisor del
permiso Firma aprobador adicional (si se requiere)