Post on 23-Jul-2015
COLECISTITIS
COLANGITIS
Dr. Miguel Chávez Rossell
Médico Gastroenterólogo
Hospital Arzobispo Loayza
Factores de Riesgo
• No Modificables: Edad
Sexo Femenino
Herencia – Raza
• Porencialmente Modificables: Obesidad
Embarazos
Diabetes mellitus
Hiperlipidemias
Dieta
Clofibrato, Estrógenos
LITIASIS BILIAR
• La bilis
solución de agua, sales,
lecitina, colesterol y
otras sustancias. Si la
concentración cambia,
se pueden solidificar y
formar cálculos.
• Pueden ser de diferente
tamaño y forma.
1. Cálculos de Colesterol:
Unicos, grandes, ovalados,
amarillentos
2. Cálculos Mixtos: Más fr.
(Colesterol > 50%,
bilirrubina y calcio)
Múltiples, lisos
3. C. de pigmento Negro:
Bilirrubinato calcico. Múltiples,
pequeños
4. C. de pigmento Marrón:
Poco calcio y fosfato,
“terrosa”,
colecistectomizados o
anomalías del arbol biliar
Cálculos Biliares
Estadíos Clínicos
• Asintomático
• Sintomático
• Complicaciones
• NM de vesícula el 80-90% estan asociados a litiasis
Litiasis Biliar Asintomática
• La mayoría de
pacientes.
• Pacientes con Litiasis
tienen síntomas por
otros problemas
digestivos: NM gástrico,
NM de colon, Colon
irritable, Parasitosis
Cólico Biliar Simple
• Crisis de dolor abdominal de al menos 30’ hasta 4 horas de duración, localizado en HCD, irradiado al dorso y al hombro derecho, muy intenso que limita la actividad, asociado al vómito, aparece 1 a 3 horas post ingesta o en la noche y puede provocar dificultad respiratoria y requiere analgesicos
Vesícula en Porcelana
• Complicación rara
• Bilis pastosa de
aspecto “lácteo” en
el interior de una
vesícula distendida
por la precipitación
de sales cálcicas.
• Rx abdomen simple:
contorno vesicular de
densidad cálcica
Colecistitis Aguda
• Más prolongado que el cólico biliar simple
• (horas o días)
• Cede parcial y transitoriamente con analgesicos
• Recidiva de manera precoz
• Puede cursar con alza térmica
Resonancia Magnética
Colecistitis Aguda
• Abdomen con defensa
muscular involuntaria
• Signo de Murphy
• Leucocitosis con D Izq
• Amilasa alta
• ¼ ictericia por:
coledocolitiasis,
sindrome de Mirizzi o
colestasis por
endotoxinas
Colecistitis Aguda
• Puede resolverse espontaneamente en 7 a 10 días en aprox 50% de pacientes
• EMPIEMA o Piocolecisto vesicula inflamada y llena de pus
• Perforación de la pared vesicular hacia el peritoneo “Peritonitis Biliar”
Colecistitis Aguda
• Plastrón vesicular (mas fr) “Absceso perivesicular·”
• Fistula biliodigestivase establece cuando el plastrón se comunica con el TGI
• Ileo biliar por el pasaje de un cálculo grande al duodeno
Colecistitis Enfisematosa: Notese el gas
Al interior de la vesícula
Coledocolitiasis
• 5 a 10% de pac. Con
litiasis sintomática
tienen cálculos en
colédoco
• Ictericia precedida
de dolor
• ↑ transitoria de TGP-
TGO
Etiopatogenia
La mayoría de cálculos
provienen de la vesícula
biliar o de la vía biliar I.H.
Ciertos procesos en el
colédoco que conducen a
la estasis como :
- Fibrosis
- Estenosis de la ampolla
de vater
- o compresión extrínseca
del conducto, pueden
conducir a la formación de
cálculos
Etiopatogenia
En pacientes con anemia
drepanocítica por
aumento de bilirrubina
Cuando el conducto biliar
está ocupado por
parásitos; ascaris,
fasciola, clonorchis
sinensis.
Complicaciones
COLANGITIS : Sepsis
Abscesos hepáticos
PANCREATITIS AGUDA
FISTULA BILIODIGESTIV
OBSTRUCCION INTEST
PERITONITIS BILIAR
HEMOBILIA
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
Ileo Biliar
Los cálculos emigran del
árbol biliar al intestino
:Por el paso natural a
través del colédoco y
papila. O más frecuente
a través de fístula
biliodigestiva.
Casi siempre la
obstrucción se produce
en el ileon.
Mas raramente en el
duodeno (Sind
Bouveret)
Colangitis Aguda
• Inflamación de las vías biliares
secundaria a una infección bacteriana,
de repercusión sistémica si no se
instaura un tratamiento médico precoz
y un drenaje biliar adecuados.
Definición
CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA COLANGITIS AGUDA TG 13
GRADO III Colangitis Aguda Severa
Colangitis Aguda que esta asociada con
la disfunción de al menos uno de los
siguientes órganos o sistemas:
1. Cardiovascular: hipotensión que
requiere dopamina > 5 ug/kg/min o
cualquier dosis de norepinefrina
2. Neurológica: alteración del nivel de
conciencia
3. Renal: Oliguria, creatinina > 2 mg/dl
4. Respiratoria: Indice PaO2/FiO2 < 300
5. Hepática: Tiempo de Protrombina –
INR > 1.5
6. Hematológica: Plaquetas <
100,000/mm3
GRADO II Colangitis Aguda
Moderada
Colangitis Aguda asociada con al
menos dos de las siguientes
condiciones:
1. Leucocitosis > 12,000/mm3 ó
Leucopenia < 4,000/mm3
2. Fiebre alta > 39C
3. Edad > 75 años
4. Hiperbilirrubinemia (BT >5mg/dl)
5. Hipoalbuminemia
GRADO I Colangitis Aguda LeveColangitis Aguda que no cumple los criterios de Colangitis Grado II ó Grado III al
Momento del diagnóstico
Colangitis Aguda
• Litiasis biliar (80 – 90%)
• Estenosis:
- Benignas (Post Qx; colangitis esclerosante primaria; pancreatitis crónica)
- Malignas (Colangiocarcinoma, ampuloma, Ca cabeza páncreas)
• Parasitosis (ascaris, fasciolasis)
• Post PCRE (migración de prótesis)– TPH
• Quiste colédoco
Etiología
Colangitis Aguda
Fisiopatología
Obstrucción CBP
Presión vía Biliar
Enterobacterias colonizan y multiplican en
Arbol Biliar
Bacteriemia y Diseminación Bacteriana a
linfáticos
Shock Séptico
Muerte
Colangitis Aguda
COLONIZACIÓN BACTERIANA: RUTAS
• Sistema venoso portal (70% flujo sanguíneo
hepático)
• Ruta ascendente desde duodeno
• Vía linfática
• Vesícula infectada
Fisiopatología
Colangitis Aguda
Factores :↑
• Hipotensión arterial
• IRA
• Absceso hepático – Cirrosis hepática
• Estenosis biliar maligna proximal
• CTPH
• Enf. Inflamatoria intestinal
• ♀ ancianos
• Falla antibioticoterapia
MORBI – MORTABILIDAD (7 – 40%)
Colangitis Aguda
TRIADA CHARCOT (50 %)
Fiebre – escalofríos
Ictericia
Dolor HCD
PENTADA REYNOLDS (3 -14%)
Triada Charcot +
Alteración estado mental
Hipotensión
Cuadro Clínico
Colangitis Aguda
1. CUADRO CLÍNICO
2. LABORATORIO
3. IMÁGENES
Diagnóstico
Colangitis Aguda
• Leucocitosis + D. Izq. 80%
• Pruebas hepáticas:
- ↑ bilirrubina 88 – 100%
- ↑ F. Alcalina - GGT 78%
- Moderado ↑ transaminasas
• Hemocultivo (+) polimicrobiana 20–80%
• Bilicutivo (+) 80 – 100%
LABORATORIO
Estudios de imágenes
• Ecografía abdominal
• Colecistografía oral
• TAC Abdominal
• Colangiografía transkher (tubo en T)
• PCRE
• CTPH
• Colangioresonancia magnética
• Ultrasonografía endoscópica
Ultrasonografía endoscópica
Colangitis Aguda
VENTAJAS
•
Sensibilidad
Coledocolitiasis 75 –
95% Dilatación y
estenosis
biliar 95%
• En PCRE fallida
• Alto riesgo PCRE
• Cirugìa gastrointestinal
• No invasiva
DESVENTAJAS
Sensibilidad cálculos < 3 mm
Sensibilidad diferenciar estenosis benigna y maligna
No es terapéutica
Alto costo
Colangioresonancia CRM
Colangitis Aguda
VENTAJAS
• Método elección en
estudio de vías biliares
• Patología biliar:
sensibilidad: 98 – 100%
especificidad: 89 – 100%
• Terapéutico: Drenaje
biliar
DESVENTAJAS
Invasivo
Complicaciones 5%
Alto costo
PCRE
PCRE
EE + Extracción de cálculos
Esfinterotomía Endoscopica
Colangitis Aguda
TRATAMIENTO
A. ENDOSCÓPICO
• Temporal: Dren. Naso biliar / Stent
Definitivo: ES + Extracción cálculos
• Exitoso: 90%
• Mortalidad: 10%
• Superior a drenaje percutáneo y Qx (Tx
definitivo, ↓ morbilidad y hospitalización)
Colangitis Aguda
B. PERCUTÁNEO
Indicaciones:
Falla o imposibilidad drenaje endoscópico
Litiasis intrahepática
Colangitis segmental
Colangitis Aguda
C. QUIRÚRGICO
Mortalidad en 1980
cerca al 50%
Mortalidad en la era
endoscopica 3-10%
Colangitis Post PCRE
entre 0.7% y 5.4%
Indicaciones:
Cuanto los métodos anteriores no
son posibles.
Técnica:
Coledocotomía e Inserción tubo en
T.
Desventajas:
Alta mortalidad
Emergencia (17 – 40%)
Urgencia ( 16 %)
Electiva ( 3 %)
Colangitis Aguda
Pronóstico
• Severidad de colangitis
• Afectación multiorgánica
• Diagnóstico y tratamiento precoz
• Respuesta a tratamiento
• Condiciones médicas subyacentes
• Causa de la obstrucción