Estado de Coma y Daño de la Conciencia

Estado de Coma

Desde los días de los Griegos, los hombres han sabido que el comportamiento consciente normal depende de la función cerebral intacta y que los trastornos de la conciencia son signos de insuficiencia cerebral.

Estado de coma

CONCIENCIA: es el estado en el cual uno se da cuenta de si mismo y del ambiente

En la evaluación de la conciencia:

A) El contenido B) El despertar

Estado De Coma

El contenido de la conciencia, representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas.

El despertar es el otro aspecto de la conciencia, es el estar alerta.

Grados de alteración de la conciencia

Obnubilación Delirio Estupor Coma

Estado de alteración de conciencia subagudos

Demencia Hipersomnia Estado Vegetativo Mutismo Acinético Síndrome Apálico Síndrome de Encerramiento Muerte Cerebral

Somnolencia excesiva o crisis de sueño invencible durante el día.

Pérdida crónica e irreversible de todas las funciones cognitivas, excepto la vigilia, que se puede observar en pacientes que han sufrido lesiones encefálicas muy graves.

Trastorno del comportamiento, caracterizado por la incapacidad para moverse o hablar en pacientes despiertos.

Degeneración difusa bilateral cortical del cerebro originada por una lesión en la cabeza, anoxia o encefalitis. Se caracteriza por un estado de mutismo acinético y de ausencia persistente de respuestas a los diferentes estímulos.

Parálisis completa de toda la musculatura corporal, a excepción de la musculatura de los ojos, con conservación de la conciencia, debida a una lesión de la protuberancia.

Obnubilación Mental

Hiperexcitabilidad Irritabilidad Somnolencia Defecto de la atención Su pensamiento no es rápido ni claro El ejemplo es pacientes con enfermedad

hepática.

Disminución del nivel de conciencia que se caracteriza por la existencia de confusión, torpeza de movimientos, lentitud psíquica y disminución de la atención y de la percepción.

Delirio

Desorientación Miedo Irritabilidad Percepción errónea de los estímulos sensoriales. Frecuentemente alucinaciones visuales Periodos de lucidez

Delirio

En trastornos toxicos y metabolicos Envenenamiento agudo con atropina Sindrome de supresion de alcohol y barbituricos Porfiria aguda Uremia Insuficiencia hepatica aguda, encefalitis

Estupor

Condicion de sueño profundo o de comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se puede despertar solo con estimulos vigorosos y repetidos.

Tan pronto como el estimulo cesa, los sujetos estuporosos recaen en el estado de falta de respuesta.

Coma

Es un estado de falta de respuesta psicologica sin fenomeno de despertar y en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados.

Demencia

Es un proceso de declinacion mental de larga duracion o permanente debido a un proceso organico y NO acompañado por reduccion en el despertar. Reduccion difusa de las funciones cognoscitivas mas que daño de una actividad psicologica aislada como el lenguaje ( afasia)

Estado vegetativo

Condición subaguda o crónica que a veces se presenta después de una lesión cerebral grave y comprende un retorno a la vigilia acompañado por una falta total evidente de la función cognoscitiva.

Mutismo acinetico

Estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta que caracteriza ciertos estados subagudos o crónicos de alteración de la conciencia. Hay ciclos de dormir y despertar y no hay actividad motora espontanea.

Síndrome de encerramiento

Perdida de fibras nerviosas motoras supranucleares aferentes produce paralisis de las cuatro extremidades y de los nervios craneales inferiores sin perdida de la conciencia.

Hay movimientos verticales de los ojos y parpadeo.

Muerte cerebral

Coma Apnea Ausencia de reflejos de tallo cerebral No haber ingerido barbituricos No estar en hipotermia Electroencefalograma isoelectrico Saber la etiologia

Muerte cerebral

Muerte Cerebral

Muerte Cerebral

Clasificación del estado de coma

Metabólico Supratentorial Infratentorial Psicológico

Etiología del Coma:Supratentoriales

Infartos talámicos Hemorragia cerebral

hipertensiva Hematoma subdural Hematoma epidural Apoplejía hipofisiaria Infartos : trombosis,

embolia Oclusiones venosas

Etiología del ComaSupratentorial

Tumores: Primarios, metástasis

Absceso cerebral Empiema subdural Traumatismo

craneoencefálico

Etiología del comaInfratentorial

Hemorragia cerebelosa

Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural

Infarto cerebeloso Tumor cerebeloso Absceso cerebeloso Aneurisma basilar

Etiología del ComaInfratentorial

Hemorragia del Puente

Infarto del tallo cerebral

Migraña basilar Desmielinización del

tallo cerebral

Etiología del Coma Metabólico

Encefalitis Hemorragia

subaracnoidea Nutricionales Encefalopatía hepática Uremia y diálisis EPOC Trastornos endocrinos

Etiología del Coma Metabólico

Efecto Remoto de cáncer Venenos Trastorno acido- base e iónico Coma metabólico no especifico o mixto

Coma mixedematoso

Coma Psiquiátrico

Reacción conversiva Depresión Estado catatónico

Examen Del Paciente Comatoso

Historia parientes y amigos Principio de coma: abrupto, gradual Quejas recientes: cefalea, depresión, debilidad focal,

vértigo. Enfermedades medicas previas: D.M. Historia Psiquiátrica previa Acceso a drogas

Examen Del Paciente Comatoso

Examen físico general Signos vitales Pruebas de traumatismo Demostración de enfermedad general agudo o

crónica Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas,

aliento a alcohol Rigidez de NUCA

Examen Del Paciente Comatoso

Perfil Neurológico Respuestas verbales: A) Habla orientada B) Conversación confusa C) Habla inapropiada D)Habla incomprensible E) Ausencia de Habla

Examen Del Paciente Comatoso

Abertura de los ojos:

A) Espontanea B) Respuesta a estímulos verbales C) Respuesta a estímulos nocivos D) Ninguna

Examen Del Paciente Comatoso

Reacciones pupilares A) Presentes B) Ausentes 1) Pupila miótica 2) Pupila dilatada 3) Pupila fija y sin fotomotor

Examen Del Paciente Comatoso

Movimientos oculares espontáneos Orientados Errantes conjugados Errantes desconjugados Movimientos anormales diversos Ninguno

Examen Del Paciente Comatoso

Respuestas oculocefálicas

Normales Completas Mínimas Ninguna

Examen Del Paciente Comatoso

Respuestas oculovestibulares

Normales Conjugadas tónicas Mínimas desconjugadas Ninguna

Examen Del Paciente Comatoso

Respuestas Corneales

Presentes

Ausentes

Examen Del Paciente Comatoso

Tipo Respiratorio:

Regular Periódico Atáxico

Examen Del Paciente Comatoso

Respuestas Motoras: Obedece a ordenes De localización De retiro Flexión anormal Extensión anormal Respuesta plantar Ninguna

Examen Del Paciente Comatoso

Reflejos tendinosos profundos:

Normales Incrementados Ausentes

Examen Del Paciente Comatoso

Tono Musculoesqueletico

Normal Paratónico Flexor Extensor Fláccido

Identificar Hernias Cerebrales

Hernia Central o transtentorial Hernia de Uncus Hernia Subfacial Hernia de amígdalas

Grado de alt. De la conciencia

Pupilas

Patron Respiratorio

Respuestas motoras Anormales

Oculocefalicos

Oculovestibulares

Coma Metabolico

ComaSupratentorial

Coma Infrantentorial

70 %

20 %

10 %

Herniación del uncus:Protrusión en la fosa posterior del uncus del lóbulo temporal, que provoca, en la mayor parte de los casos, la compresión del tronco cerebral. Es debida al aumento de la presión intracraneal por un proceso expansivo supratentorial.

Respiración apneústica: Respiración profunda con pausas tanto inspiratorias como espiratorias. Se observa en lesiones de puente medio y bajo, también en hipoxia e hipoglicemia.

Hernia transtentorial con protrusión hacia Bulbo raquídeo

Tratamiento-Coma

Asegurar la oxigenación Mantener la circulación Administrar glucosa Bajar la presión intracraneana Detener las convulsiones Tratar la infección

Tratamiento-Coma

Restaurar el equilibrio acido base Restaurar el equilibrio electrolítico Ajustar la temperatura corporal Administrar tiamina Considerar antídotos específicos Controlar la agitación

Laboratorio-Coma

Glucosa Electrolitos Urea Creatinina Osmolaridad Gasometría LCR

Laboratorio-Coma

Electrocardiograma Electroencefalograma Detección de drogas sedantes Pruebas función hepática Estudio de coagulación Función tiroidea y suprarrenal Cultivos sanguíneos

Neuroimagen-Coma

Tomografía computarizada

Resonancia Magnética

Angiorresonancia Angiotomografía SPECT Doppler