COMITÉ DE SEGURIDAD

SECRETARÍA DE SEGURIDAD Y DESARROLLO PROFESIONAL

Buenos Aires, 04 de Octubre de 2004

Cmte Alejandro López Camelo

INTERNATIONAL FORUM OF TRAVEL AND TOURISM ADVOCATES

VISIÓN SISTÉMICA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL Y FACTORES HUMANOS

Seguridad operacional y Factores Humanos - Una

perspectiva contemporánea

Capt. Daniel MauriñoSeguridad de Vuelo y Factores Humanos - OACI

Seminario regional de la OACI sobre la seguridad operacional y Factores Humanos

La Habana, Cuba; Rio de Janeiro, BrasilBuenos Aires, Argentina

Factores Humanos en aviación

Una herramientapara mejorar la seguridad y eficiencia del sistema

Por qué FH en aviación?

Error humano: 99.9% de eventos

Error: componente normal de la condición humanaErrores SI;

violaciones NO

Los ERRORES resultan fundamentalmente de problemas en el procesamiento de la información ( olvidos, fallas de atención, interrupciones, conocimientos incompletos, etc.)

Las VIOLACIONES están más asociadas generalmente a problemas de motivación (baja moral, pobre ejemplo de los superiores, sensación de inutilidad, falta de recompensa por el respeto a las reglas y de sanción por su violación, etc.)

Los ERRORES pueden ser explicados en función de lo que lo ocurre en el interior de un individuo, pero las VIOLACIONES se producen en un contexto social legislado.

Los ERRORES pueden ser controlados mejorando la calidad y la pertinencia de la información de los lugares de trabajo. Corregir las VIOLACIONES involucra actuar sobre la motivación y sobre la organización.

COMPARANDO

FH: el desafío inmediato

Antídotos contra errores operativos el error humano no causa accidentes

Seguridad sistémica “mas de lo mismo” no será suficiente

A Principled Approach

0 10 20 30 40 50 60 70

Violations

Procedural

Communications

Operational Decision

Proficiency

Percentage of Errors

2%

23%

11%

51%

69%

Consequential

Violations and Open Systems

Incident

Accident

Productionobjectives

Training

Technology

Safe & efficient systemperformance

RegulationsViolations

System OutputMax

Risk

Higher

People

Conductas operativas

Seguridad Producción

Un compromiso

Errores y accidentes

Relación causal

caprichosa: la magnitud

de la relación

entre causas y

consecuencias es

asimétrica

Error: precondición, no causaerror

desviación

amplificación de la desviación

degradación/quiebre del

sistema

Relación errores-seguridad

Degradación/quiebre

Error

Omisión de flaps

Desviación

OmisiónChecklist

Amplificación

Falla alarma

Relación errores-seguridad

Omisión de flaps

Error Desviación

Completa checklist

Amplificación

Alarmafunciona

Operaciónnormal

Entendiendo los errores operativosEntendiendo los errores operativos

Amenaza a la seguridad

Sin consecuencias

“Vida” del error

Consecuencias

Error

Definiendo el campo de juego

Demandaoperativa

%

Baja Normal Elevada

% errores

%recuperación

Max

El“cajóndel muerto”

Seguridad sistémica

Decisionesejecutivas

Procesosorganizativos

Organización Lugar de trabajo

Condiciones

Errores y

Violaciones

Pilotos Defensas Accidente

Trayectoria de condiciones latentes

Dr.James Reason

DefensasPELIGROS

La clave: las defensas

Lugar de trabajo

Condiciones Errores

y violaciones

Pilotos

Decisionesejecutivas

Procesosorganizati

vos

Organización

Las defensas mas efectivas Las defensas mas efectivas Canales de comunicación Definición de presupuestos Planificación y programación Adjudicación de recursos Políticas de instrucción, operación y

verificación Procedimientos y documentación Conducción y supervisión Selección de personal

Una lección aprendida con sangre

OrganizaciónLugar de trabajo

Pilotos

Operaciones de vuelo

Mantenimiento

Conducción

MAYOR POTENCIAL DE RIESGO

Defensas

Una organización seguraUna organización segura

Tecnología moderna

RECURSOS de

SEGURIDAD

Sensata conducción

Excelente instrucción

SOPs bien definidos

Tripulantes aplican CRM

Pero en la vida real...Pero en la vida real...

Presión operativa

Incorrecta instalaciónomisión de supervisión

Desviación de SOPs

Tecnología moderna

RECURSOSde SEGURIDAD

Tripulación no practica CRM

Sensata conducción

Excelente instrucción

SOPs bien definidos

Tripulaciones aplican CRM

CONTEXTOOPERATIVO

Alarma tardía

Tres posibles culturas de seguridad

Información

Mensajeros

Responsabilidad

Iniciativa

Fallas

Nuevas ideas

Patológica Burocrática Generativa

ocultada

atacadosevadida

desalentada

encubiertas

destrozadas

ignorada

toleradosencajonada

permitida

piedad

problemáticas

buscadaentrenados

compartida

recompensada

escrutinizadas

bienvenidas

Organizaciónconflictuada

Organización“censora”

OrganizaciónconfiablePhD Ron Westrum

Seguridad: mas de lo mismo no es suficienteSeguridad: mas de lo mismo no es suficiente

Mejorar la condición humana?

Mejorar los procesos subyacentes al contexto operativo ?

Análisis de fracasos y éxitos Análisis de fracasos y éxitos

Personal operativo

Diseño y construcción

Instrucción y mantenimiento

Accionistas

Conducción y supervisión

Control de procesos subyacentes Control de procesos subyacentes

Instrucción y mantenimiento

Personal operativo

Diseño y construcción

Accionistas

Conducción y supervisión

Control de procesos + Historias de éxitos Control de procesos + Historias de éxitos

Instrucción y mantenimiento

Diseño y construcción

Accionistas

Conducción y supervisión

Personal operativo

EL PANORAMA TOTAL

Seguridad ecológica

El sistema aeronáutico no puede ser totalmente especificado a priori

Los humanos inevitablemente cometerán errores “esqueleto” normativo (partitura musical) Implementación de la partitura en tiempo real

administración de las desviacionespeligro: pérdida de control del proceso

de administración antes que las desviaciones mismas

Administración de las desviaciones

Estructura rígida

Seguridad normativa

Conexiones flexibles con amortiguadores

Seguridad generativa

Conclusiones

Factores Humanos no es: sentido común sinónimo de profesionalismo la frontera final de la seguridad aérea un medio de vida para consultores una oportunidad para generar

investigación académica innecesaria

Factores Humanos Herramienta práctica para mejorar la

seguridad y eficiencia ($$$) del sistema

Aproximación sistémica a la gestión de la seguridad y el control del error humano gente; tecnología y factores organizacionales

Relevancia Operativa cultura empresaria y profesional