Nuria González Álvarez (Estudiante 6º de Medicina)Manuel López Cadenas (R1 en Medicina Familiar y Comunitaria)

C.S. Natahoyo, Gijón.27/10/17

Trastornos relacionados con el GLUTEN

ENFERMEDAD CELÍACA:

Anticuerpos positivos.

DAÑO de la mucosa intestinal

(atrofia vellositaria).ALERGIA AL GLUTEN:

Respuesta inmune ALÉRGICA.

Serología IgE positiva.

Mucosa intestinal NORMAL.

SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELÍACA:

Anticuerpos negativos.

Mucosa intestinal NORMAL (o aumento de

linfocitos intraepiteliales).

Prevalencia de estos trastornos

Muchas veces los pacientes permanecen sin diagnosticar, en tierra de nadie...

SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELÍACA

Presentación clínica

¿Síndrome del intestino irritable? ¿o Sensibilidad al gluten no celíaca?

Diagnóstico de la Sensibilidad al Gluten no Celíaca:

DE EXCLUSIÓN

Prueba de elección: retirada del gluten de la dieta.

Una mejora de la sintomatología de al menos un 30% tras la dieta confirma el diagnóstico.

En realidad, ¿qué sabemos de esta “nueva” patología?:

Las únicas certezas sobre esta “nueva” patología son:

El paciente tiene los síntomas característicos de la enfermedad celíaca.

El paciente no es celíaco. El paciente no es alérgico al trigo.

El paciente mejora cuando hace dieta sin gluten.

El paciente empeora cuando consume alimentos con gluten.

¿A qué pacientes indicar la dieta sin gluten?

A pacientes con síntomas intestinales y extra-intestinales persistentes con resultados negativos de los anticuerpos propios de la celiaquía y que refieren empeoramiento de los síntomas tras ingerir alimentos ricos en gluten.

En los pacientes que NO responden a la dieta sin gluten, investigar otras causas posibles de síntomas tipo síndrome de intestino irritable:

Intolerancia a los FODMAPProliferación bacteriana en intestino

delgado

FODMAP: oligosacáridos, disacáridos monosacáridos y polioles fermentables.

El gluten, ¿único culpable?

Al contrario que en la enfermedad celiaca, no hay evidencias claras que demuestren que la ingesta de gluten sea el único desencadenante de la llamada “sensibilidad al gluten no celiaca”.

Dos estudios italianos sobre esta entidad pusieron de manifiesto que el gluten no era el elemento culpable en el 66-85% de los pacientes con sospecha de sensibilidad al gluten no celiaca.

Otros dos estudios sobre pacientes con sospecha de sensibilidad al gluten no celiaca demostraron que una dieta baja en hidratos de carbono fermentados FODMAPs es más eficaz que una dieta sólo libre de gluten.

EL GLUTEN NO PARECE SER EL ÚNICO CULPABLE EN ESTA PATOLOGÍA

DIETA SIN GLUTEN

Dieta sin gluten

Tratamiento principal de todos los trastornos relacionados con el gluten.

Conduce a la:

Recuperación de arquitectura y función intestinal

Remisión de los síntomas

Normalización de pruebas serológicas

Efecto discutido cuando solo hay signos inmunológicos de EC (sin síntomas ni enteropatía).

¿Qué es el gluten?

Es un conjunto de proteínas de pequeño tamaño. El gluten está compuesto por prolaminas y glutelinas. Confiere propiedades viscoelástica, que aportan elasticidad a la masa de harina, pero de bajo valor nutricional y biológico (pobre en aminoácidos esenciales), por lo que no es imprescindible en la dieta pero tampoco perjudicial para personas sin intolerancia al gluten.

¿Dónde se encuentra el gluten?

El gluten se encuentra en la semilla de muchos cereales de secano, fundamentalmente: trigo y sus variantes (kamut, sémola, espelta), cebada, avena, centeno y triticale.

¿Dónde se encuentra el gluten?

¿Dónde se encuentra el gluten?

Si es un producto procesado: mirar etiquetado.

¡Pero hay muchos alimentos no procesados que por su naturaleza no contienen

gluten!

La avena, ¿es apta o no en una dieta para celíacos?

Diversos estudios clínicos indican que la avena es tolerada por gran parte de celíacos (Peraaho et al., 2004) (Janatuinen et al., 2002)

Sin embargo, otros trabajos (Lundin et al., 2003) muestran que en la provocación con avena ciertos pacientes desarrollan las alteraciones histológicas típicas.

Contaminación con prolaminas nocivas (cultivo mixto en los campos, almacenamiento, molienda o transporte donde normalmente se almacena, muele o transporta trigo, etc.) (Thompson, 2003).

RECOMENDACIÓN: EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CELIACA EVITAR EL CONSUMO DE AVENA. PACIENTES CON INTOLERANCIA AL GLUTEN PODRÍAN CONSUMIRLA.

Dieta sin gluten

¿Cuándo empezaré a mejorar con la dieta?

Suficiente con 1-2 semanas, preferible 6meses-1 año.

Distintos tipos de respondedores.

¿Cuánto gluten es tóxico?

50mg o más de gluten al día, pero depende de variabilidad individual y de la ingesta real.

Valor de seguridad: 20ppm.

LEGISLACIÓN

Legislación actual

Nivel internacional: OMS Codex Alimentarius Comission, FAO-WHO Food Stantard Programme) Comisión de Nutrición y Alimentos para usos en Dietas Especiales dietas sin gluten.

1981 Codex Stan 118-1981. Dos límites:

20ppm* para productos naturalmente libres de gluten

200ppm* para productos manufacturados como “libres de gluten”

(*partes por millón equivalente a 1mg por cada kg de producto)

Legislación actual de la dieta sin gluten

En la UE: 2009, el Reglamento (CE) nº 41/2009 de la Comisión reguló normas armonizadas sobre la información destinada a los consumidores sobre la ausencia (“sin gluten”) o la presencia reducida de gluten (“muy bajo en gluten”) en los alimentos.

Reglamento 1169/2011 para garantizar “no inducir a error o a confusión a los consumidores” en el etiquetado (art. 36.2 Reglamento (UE) nº 1169/2011).

Reglament nº828/2014 que regula las menciones “sin gluten” y “muy bajo en gluten” hasta ahora por el reglamento nº41/2009.

-”Sin gluten” solamente podrá utilizarse cuando los alimentos, tal y como se venden al consumidor final, no contengan más de 20mg/kg de gluten.

-”Muy bajo en gluten” solamente podrá utilizarse para alimentos que no contengan más de 100mg/kg en el alimento tal y como se vende al consumidor final.

Falta por definir legislación sobre “trazas” o “contaminación cruzada”.

Dieta sin gluten

Ventajas asociadas:

Eliminamos productos de Panadería, Pizzería y Pastelería (fuera las 3Ps).

Consecuencias negativas:

- Dieta basada únicamente en productos etiquetados como sin gluten (peor calidad nutricional).

- Deficiencias nutricionales.

- Creencia popular: sin gluten = más saludable.

- SUBJETIVIDAD importante.

Monitorización de la dieta sin gluten

Calidad de la dieta:

Técnicas de cuantificación de gluten en los alimentos.

Aplicación de la normativa en el etiquetado.

Eficacia del tto:

Seguimiento periódico y de por vida de los pacientes.

Determinación seriada de Ac en caso de celiaquía.

EVALUAR:

Adherencia / Cumplimiento de la dieta sin gluten

Tarea difícil, poco realista e insatisfactoria.

La adherencia estricta a ttos que implican modificaciones en los hábitos de alimentación es de las más bajas (59%).

Información adecuada Consejo dietético Educación Motivación

Cuestionarios estructurados para evaluar la adherencia.

Ingesta inadvertida de gluten

Falta de información

Identificación errónea de los productos

Variedad limitada de productos

Dieta poco atractiva

Precio elevado

Transgresiones voluntarias

Actividades sociales

Contaminación cruzada

Gluten en los sitios más insospechados

Contaminación cruzadaNo sólo es importante que el producto esté libre de gluten sino que durante su manipulación no se contamine. Uso de recipientes, cubiertos, encimeras… etc en las que se haya cocinado o manipulado productos con gluten.

Informar de los riesgos de manipulación cruzada en los lugares donde se decida comer y ofrezcan productos sin gluten: restaurantes, comedores escolares…

Comer fuera de casa...

La Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE) ha asesorado convenientemente a cadenas de restaurantes nacionales para que puedan ofrecer un menú sin gluten con garantía.

En la mayor parte de restaurantes y establecimientos se ofrecen productos “naturalmente” libres de gluten: ensaladas, carnes a la plancha…

¿Supone un coste adiccional?

“Es la dieta de los 3 euros”

Algunos ejemplos de diferencia de precios entre productos con gluten y

sin gluten

554%

774%

169%

86%

Mito

La venta de “productos sin gluten” se ha multiplicado por seis en la última década hasta tal punto que el 44% de personas que consumen productos sin gluten lo hacen por motivos distintos a los síntomas de la enfermedad celiaca o sensibilidad al gluten no celiaca.

Una encuesta realiza en el 2013 indicó que el 27% de los americanos consideraban que eliminar el gluten de la dieta les ayudaría a perder peso.

Agencial Mintel: En Australia hasta el 18% de la población consume productos sin gluten por dos motivos fundamentales:

-El 65% considera que son más sanos.

-El 27% cree que les ayudaría a perder eso.

PROPUESTA DE MENÚ SIN GLUTEN

LUNES:

Desayuno: café con leche semidesnatada + 2 rebanada de pan de maiz (sin gluten) con jamón serrano + 1 manzana.

Media mañana: un yogurt natural con azúcar

Comida: Judías verdes con tomate, mero al horno con patatas, una naranja.

Merienda: infusión con 3 nueces.

Cena: arroz con setas y una pechuga de pavo, 1 pera.

MARTES:

Desayuno: una taza de leche semidesnatada, dos rebanadas de pan de maiz (sin gluten) con aceite de oliva + 1 kiwi.

Media mañana: 12 uvas

Comida: garbanzos con espinacas + lenguado a la plancha con patatas + 1 manzana

Merienda: un yogurt natural

Cena: Una tortilla francesa con atún en aceite y arroz, una pera.

MIÉRCOLES:

Desayuno: café con leche semi + dos rebanadas de pan de maiz sin gluten con dos lonchas de tomate y aceite + 1 plátano.

Media mañana: 3 galletas sin gluten

Comida: lentejas, 1 filete de ternera a la plancha con quinoa, 1 naranja

Merienda: un yogurt con 3 almendras

Cena: ensalada mixta, 2 sardinas a la plancha + 2 rebanadas de pan de maiz sin gluten + 1 pera

JUEVES:

Desayuno: 1 café + 1 batido de frutas naturales (naranja, manzana) + dos rebanadas de pan de maiz (sin gluten) con queso fresco

Media mañana: yogurt natural

Comida: patatas guisadas con puerro + pechuga de pollo a la plancha con salsa de tomate natural + 1 manzana

Merienda: 3 nueces, infusión.

Cena: sopa de pescado natural + 2 rebanadas de pan de maiz (sin gluten), merluza al horno.

VIERNES:

Desayuno: vaso de leche semidesnatada + 2 rebanadas de pan de maiz (sin gluten) con jamón york + 1 kiwi

Media Mañana: 3 galletas sin gluten

Comida: coliflor cocido con aceite de oliva + bacalao con arroz + 1 pera

Merienda: 4 castañas + 1 infusión

Cena: dos huevos fritos con patatas fritas + ensalada de lechuga y tomate + 1 manzana

SABADO:

Desayuno: Batido de frutas naturales + 2 rebanadas de pan de maiz (sin gluten) con dos lonchas de queso fresco

Media mañana: 1 yogurt natural

Comida: pollo guisado con verduras + caldo de fréjoles + 1 pera.

Merienda: 3 galletas sin gluten.

Cena: puré de calabacín casero + salmón a la plancha con perejil y ajo + 1 manzana

DOMINGO:

Desayuno: café con leche + 3 galletas sin gluten + 2 ciruelas.

Media mañana: 1 yogurt natural con 3 nueces

Comida: cordero asado con patata y zanahoria cocida, ensalada de tomate + sandía.

Merienda: arroz con leche con canela en rama + 1 café con azúcar.

Cena: puré de verduras natural + mejillones al vapor + dos rebanadas de pan de maiz (sin gluten) + 1 manzana.

CONCLUSIONES Las diferencias entre los trastornos relacionados con el gluten radican en la

presencia o no de anticuerpos y de daño en la mucosa intestinal. Todos tienen clínica similar y su único tratamiento será una dieta libre de gluten.

La sensibilidad al gluten no celíaca es un diagnóstico de exclusión, que se confirma con mejoría sintomática tras 1-2 semanas de dieta sin gluten.

Los cereales que contienen gluten son: trigo, centeno, cebada, triticale y, posiblemente, la avena.

LA DIETA SIN GLUTEN DEBE BASARSE EN ALIMENTOS NATURALMENTE LIBRES DE GLUTEN (verduras, carnes pescados, legumbres, lácteos…) dejando los productos procesados con etiquetado “sin gluten” como complementarios.

Se debe extremar la precaución en la manipulación de alimentos para evitar la contaminación cruzada, tanto dentro como fuera de casa.

La legislación protege nítidamente sobre el etiquetado “sin gluten” y “muy bajo en gluten”, de tal forma que cualquier producto “sin gluten” podría ser consumido por celiacos.

Es importante educar, motivar y seguir a las personas que deban iniciar una dieta sin gluten.

Bibliografíahttps://blog.allergychef.es/diferencia-entre-la-enfermedad-celiaca-sensibilidad-al-gluten-y-la-alergia-al-gluten/ https://www.dietistasnutricionistas.es/dieta-sin-gluten-para-adelgazar-mitos-y-verdades/http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/seguridad_alimentaria/evaluacion_riesgos/informes_comite/TECNICAS_ANALITICAS_GLUTEN.pdfhttp://farmacosalud.com/sensibilidad-al-gluten-celiaca-todo-es-lo-que-parece/

http://www.celiacos.org/https://www.asociacionceliacosasturias.org/http://www.celiacosgalicia.es/web/http://www.fisterra.com/http://amf-semfyc.com/web/index.php