Cómo sospechar alteraciones del Cómo sospechar alteraciones del control de la ventilación y cómo control de la ventilación y cómo estudiarlasestudiarlas

Dr. Eduardo Luis De VitoDr Adrián Suárez.

Sección Fisiopatología Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

2003

Capacidad Vital vs. PCO2 (DMD)

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

0 20 40 60 80 100 120 140

cv %

PCO

2

r = 0.539p < 0.01

Presiones estáticas y PCO2 (DMD)

3032343638404244464850

10 30 50 70 90 110

Pimax %

PCO

2

r= 0.41p < 0.01

30

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0 20 40 60 80 100 120 140

Pemax %

PCO

2

.

r = 0.247ns

Hipercapnia crónica

En general asociada a alteraciones severas de la mecanica respiratoria.

cifoescoliosis severa.EPOC severa. fibrosis pulmonar avanzada. neuromusculares con debilidad muscular severa.

La hipercapnia puede ser La hipercapnia puede ser adjudicadaadjudicada a la evidente a la evidente alteración mecánica. alteración mecánica.

Restricción tóraco pulmonar. CVF < 1 – 1.3 litros.

Obstrucción FEV1 < 0.8 – 1 litros.

Debilidad muscular respiratoria. Pimax < 1/3 del VN

Hipercapnia crónica

Pero...Espirometría normalRestricción u obstrucción leve a moderadaDebilidad muscular respiratoria leve a moderada.

En estos pacientes es difícil y aún aventurado En estos pacientes es difícil y aún aventurado adjudicar la hipercapnia a una limitación adjudicar la hipercapnia a una limitación

mecánica. mecánica. Por qué estos paciente están hipercápnicos?.Por qué estos paciente están hipercápnicos?.

Si tenemos un paciente con hipercapnia crónica asociada a una alteración

restrictiva, obstructiva, o debilidad muscular respiratoria no severas,

debemos considerar la presencia de...

anomalías del control de la ventilación

Contexto donde se producen anomalías en el control de la ventilación.

Aislada, en ausencia de anomalías de la mecánica respiratoria.

En combinación con anomalías leves a moderadas de la mecánica respiratoria.

En combinación con severas anomalías de la mecánica respiratoria.

Algunas situaciones clínicas concretas.

Paciente con defecto obstructivo o restrictivo que no justificaría la hipercapnia.

Cefaleas matinales que originan estudios neurológicos.

Poliglobulia no explicada por la hipoxemia y estudiados por posible trastorno hematológico.

Hipertensión pulmonar de causa no aclarada.

Condiciones asociadas a alteraciones en el control de la ventilación.

Asma bronquial.EPOC.Endocrinopatías y obesidad.Enfermedades neuromusculares.Enfermedades de la vasculatura pulmonar e ICC.Intersticiopatías.Insuficiencia respiratoria.Asistencia respiratoria mecánica.Recién nacidos.

Estudios diagnósticos para pacientes con hipercapnia crónica

(mod. Chest 90)Rutina.Rutina.

Historia (síntomas de HV nocturna) y examen físico.Gases arteriales (hipercapnia o alcalosis metabólica)Laboratorio. Na, K, Mg, PO4, estudios de tiroides.

Pruebas de función pulmonar.Pruebas de función pulmonar.Espirometría, CV s /a y volúmenes pulmonares.Presiones estáticas máximas (Pimax, Pemax).Tiempo de apnea voluntaria.Hiperventilación voluntaria máxima (PCO2 10 mmHg)

En pacientes seleccionados.En pacientes seleccionados.Saturometría nocturna – polisomnogafía.Presión transdiafragmática.P0.1 / PCO2. Patrón respiratorio.

Patrón respiratorio.

tiempo

volu

men

TiTeTtotTi / TtotFr

VtVt /TiVE

P.bucalFlujoPetCO2

A/D

Tape

Amplificadores

CO2 5 %O2 95%

<<

Presión de oclusión

PetCO2

P0.1

Patrón respiratorio. Rápido y superficial. Debilidad en general.Patrón irregular. Polio bulbar.

Control de la ventilación en las enfermedades neuromusculares

Impulso central.P0.1 basal normal o aumentada:

Debilidad en general.

Tetraplejía trauma.

Rta. al CO2 deprimida.Polio bulbar Distrofia miotónica

Defiencia de maltasa Miopatía congénita.

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0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7

P 0.1 / PCO2

PCO

2

DMD: Relación entre Quimiosensibilidad al CO2 y

PCO2

r = 0.3448p < 0.05

El enfoque del tratamiento de las condiciones que cursan con problemas en el control de la ventilación asienta en tres pilares.

Tratamiento de la enfermedad de base o de Tratamiento de la enfermedad de base o de sus consecuencias.sus consecuencias.

Tratamiento farmacológico de la Tratamiento farmacológico de la hipoventilación.hipoventilación.

Progesterona, acetazolamida, doxapram, teofilina, naloxona.

Asistencia respiratoria mecánica.Asistencia respiratoria mecánica.No invasiva vs invasiva.Nocturna vs diurna.

Hipoventilación alveolar central idiopática

NPPV crónica (noche)

Tiempo de apneavoluntaria 3.54 min.

Respuesta plana de P0.1 / PCO2

NIPPV 5 días 7 días 8 días PaCO2 43 44.7 46.6 50.5Bic 25.7 30.6 29.4 29.6EB 2.1 6.2 4.6 4.1

Pautas generales y recomendaciones

Se debe sospechar la presencia de alteraciones del control de la ventilación cuando el defecto

mecánico no justifica la hipercapnia.

¿ Alteración primaria o secundaria ?

Estudios. Generales. Historia, volúmenes, presiones. Específicos. HVV, tiempo de apnea, sueño, P01 / PCO2.

Tratamiento. Enfermedad de Base, farmacológico, ventilación

mecánica