COMPLICACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

DEL TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

Daniel Águeda del Bas

HCU Salamanca

Transplante de médula ósea (TMO)

• Transplante de células madre hematopoyéticas– TMO– Células de sangre periférica– Cordón umbilical

• Alogénico o autólogo

• Compatibilidad HLA

Indicaciones TMO (Standard)

Enfermedades malignas:• Leucemia• Leucemia aguda mieloide• Leucemia aguda linfoblástica• Leucemia crónica linfocítica• Leucemia de “células peludas”• Síndromes mielodisplásicos• Linfoma no Hodgkin• Linfoma Hodgkin• Mieloma múltiple• Tumores sólidos• Cáncer de mama• Neuroblastoma

Enfermedades no malignas:• Anemia aplásica severa• Hemoglobinopatías• Talasemia mayor• Síndromes de

inmunodeficiencia combinada severa

• Enfermedad de células falciformes

Indicaciones TMO (Experimentales)

Enfermedades malignas:

• Carcinoma microcítico de pulmón

• Cáncer de ovario• Amiloidosis primaria

sistémica• Tumor de células

germinales• Tumores cerebrales

Enfermedades no malignas:

• Esclerosis múltiple• Enfermedad de

Alexander• Lesión cerebral

traumática• ACV• Leucodistrofia

metacromática

Transplante de médula ósea (TMO)

• QT +/- RT

• Eliminación de la médula ósea del paciente

• Administración de las células madre hematopoyéticas (IV)

• Proceso “de prendimiento” (2-4 semanas)

• Antibióticos + Inmunosupresores

COMPLICACIONES TMO

• Enfermedad injerto contra huesped (GVHD)• Infecciones• Secundarias al tratamiento (QT, RT,

inmunosupresores, Abs, corticoides, ..)• Pancitopenia• La incidencia de las complicaciones clásicas ha

disminuido debido a protocolos terapeúticos y profilaxis antiinfecciosa.

• Las complicaciones neurológicas están emergiendo como causa importante de morbimortalidad

Complicaciones en el SNC

Enfermedad “injerto contra huesped”• El sistema inmulógico del donante reacciona

contra los tejidos del receptor• Transplante alogénico• Agudo <100 dias postransplante o crónico

(>100)• Habitual en SNP y raro en SNC• Encefalitis (infiltrados linfomononucleares)• Secundarias al tratamiento (inmunosupresión)

Encefalopatía

• Complicación más frecuente en el SNC• Alteración del nivel de conciencia• Sin alteraciones radiológicas específicas• Secundaria a fármacos• Tóxica/metabólica (MODS; alteraciones ácido-

base; alteraciones electrolíticas; encefalopatía de Wernicke)

• Infecciosa• Hiperammonemia idiopática

Encefalopatía

Encefalopatía de Wernicke (déficit de vitamina B1)Mujer de 48 años. Múltiples lesiones hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 y

Flair afectando a protuberancia, tálamos y pedúnculos cerebelosos.

Alteraciones cerebrovasculares

• Incidencia variable• Presentación precoz postransplante• Complicaciones hemorrágicas más frecuentes

que las isquémicas

Hemorragia subaracnoidea• Extremadamente rara• Frecuentemente afecta a surcos

y respeta cisternas• Toxicidad de ciclosporina

Alteraciones cerebrovasculares

Hematoma subdural• Leucemia• Frecuente bilateral• TrombocitopeniaHematoma intracraneal• Múltiples causas

– Aspergillus– Trombosis del seno venoso– Ciclosporina– RT

Alteraciones cerebrovasculares

Trombosis del seno venoso longitudinal.Varón de 30 años. Aumento de señal en T1 axial en relación con coágulo en fase

subaguda en el seno longitudinal.

Infecciones• Fases conocidas y predecibles• 0-30 días (periodo antes del prendimiento del injerto):

– Neutropenia– Infecciones bacterianas– Infecciones fúngicas oportunistas– Bacterias atípicas (micobacterias, nocardias)

• 30-100 días (postprendimiento del injerto)– Recuento de granulocitos >500 m3– Inmunidad humoral– Herpesvirus, CMV, HVV-6– Aspergillus, cándida– Parásitos (P. carinii, toxoplamosis)

• >100 días (posttransplante tardio)– Inusual sin EICH. En relación con tto. Inmunosupresor– Humoral– Virus (VVZ)

Infecciones SNC

NOCARDIA

• Rara infección oportunista

Infección pulmonar

Diseminación hematógena

Piel, hueso, SNC

• Solitario o múltiples abscesos con realce en anillo

Tuberculosis

• Infección sorprendentemente rara en pacientes sometidos a transplante de médula

• Más frecuente en pacientes con EICH crónica

Aspergilosis

• Neutropenia, corticoides• Diseminación hematógena de

infección pulmonar• Abscesos secundarios a

vasculopatía infecciosa• Núcleos de la base, tálamo y

unión córticomedular• Múltiples lesiones con realce en

anillo• Hemorragias• Invasión del parénquima por

arterias perforantes• Aneurismas micóticos

TOXOPLASMOSIS• Más frecuente en Europa

que en USA• Pico de incidencia 2-3 meses

posttransplante• Reactivación de infección

latente durante la inmunosupresión

• Múltiples lesiones en ganglios basales y unión córticomedular

• Realce uniforme o en anillo tras la administración de contraste

Encefalitis vírica

• Rara• Lóbulo temporal medial, ínsula y lóbulo

frontal inferior• VHS, VVZ, CMV, HHV-6

Encefalitis vírica

Encefalitis herpéticaRM: Lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que afecta fundamentalmente al lóbulo temporal derecho

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• Rara infección viral• Enfermedad desmielinizante

causada por infección subaguda de las células oligodendrogliales por el virus JC

• MRI: Múltiples areas de aumento de señal en T2 en la sustancia blanca

• Ausencia de realce con contraste

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Leucoencefalopatía multifocal progresivaVarón de 42 años. Lesión hipodensa en TC. Hiperintensa en secuencias T2 de resonancia y que no realza tras la administración de contraste i.v.

Encefalopatía posterior reversible

• Se asocia con HTA y/o inmunosupresión• Asociaciones principales con la encefalopatía

hipertensiva, la eclampsia, el fallo renal y secundaria a medicamentos

• Ciclosporina, tacrolimus e IFN• Afectación occipital y parietal posterior• Daño endotelial, vasoespasmo, edema

vasogénico• Las secuencias RM de difusión pueden ayudar a

diferenciar entre edema vasogénico frente a citotóxico

Encefalopatía posterior reversible

Mujer de 34 años. Lesiones hiperintensas simétricas y bilaterales de predominio cortical y subcortical, localizada en regiones posteriores parietales y occipitales

Recidivas y nuevas neoplasias

• Complicaciones tardías (años)

Conclusiones

Las complicaciones en el SNC del trasplante de médula ósea, que son más frecuentes en los casos de injerto alogénico, tienen una elevada morbimortalidad, por lo que es necesario familiarizarse con los hallazgos en las pruebas de imagen, permitiendo instaurar un tratamiento específico precozmente. Es conveniente tener en consideración que las infecciones y las complicaciones cerebrovasculares se presentan de forma precoz tras la realización del trasplante mientras que la recidiva tumoral suele ser de aparición tardía.