Congreso Chileno Pediatría 2008Comité de Becados Sociedad

Chilena de Pediatría

“Mitos y Realidades en Pediatría”

“Mitos y realidades en Pediatría”

MITO nº 1“Dieta en diarrea aguda”

Dr. Felipe Verscheure PeraltaPontificia Universidad Católica de Chile

Introducción

Introducción• Epidemiología de Diarrea aguda:

- importante causa de morbi-mortalidad en Pediatría: principalmente menores de 5 años

- mortalidad:

+ mundial: 750.000 - 1,5 millones de muertes/año

+ América: 15.000 muertes anuales sub-notificación

- significativa morbilidad principalmente nutricional

Parashar et al. Emerging infectious Diseases 9; (5): 565-72

Introducción• Epidemiología de Diarrea aguda: situación en Chile

- 50% hospitalizaciones (8000 hospitalizaciones/año)

- 35% consultas en Urgencias (58000 consultas/año)

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud: Vigilancia Centinela de Diarreas en Menores de 5 años año 2006

Introducción• Diarrea aguda:

- SRO cambio radical en outcome en diarrea aguda

- 2º herramienta terapéutica: manejo nutricional

- dificultades en comprender mecanismos patogénicos

- prescripciones dietéticas erróneas: generan

+ persistencia y empeoramiento de daño intestinal

+ noxa nutricional persistente

Introducción

• “ Régimen liviano sin resíduos”

• “ Diluir leche a la mitad”

• “ No administrar vegetales ni frutas”

• “ Dar todo cocido”

• “ Dar Coca-Cola para aportar potasio”

Fisiopatología

Fisiopatología• Menor ingesta:

- causas: anorexia, restricción alimentaria, vómitos.

- reducción de aporte calórico: 10-30%

• Malabsorción:

- hidratos de carbono:

+ por laboratorio: frecuente

+ repercusión clínica: escasa

- lípidos: principalmente AG cadena larga

Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute

diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

Fisiopatología

Petri W et al. Enteric infections, diarrhea and their impact on function and development. J Clin Invest 2008; 118: 1277-90

Fisiopatología• Maximización de superficie absortiva intestinal:

- pliegues gástricos válvulas conniventes preservación

de

- vellosidades y microvellosidades intestinales absorción pese a

- pliegues semilunares del colon inflamación

• Evidencia de atrofia intestinal con reposo digestivo reversible

Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

Alimentación en diarrea

Alimentación en diarrea• Inicio de alimentación:

- lo más precoz posible 4-6 horas luego de hidratación

- beneficios: RSL (4 estudios)

+ acorta duración de diarrea en 0,43 días (IC 95% 0,12-0,74)

+ recuperación ponderal

+ acorta estadía hospitalaria

+ mejoría subjetiva de estado general

Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Alimentación en diarrea• Lactancia materna:

- aporte de moléculas beneficiosas para regeneración intestinal:

+ factores de crecimiento: tiroxina, gonadotropinas + antibacterianos: lisozima, lactoferrina, IgA secretora + nitrógeno no-proteico: nucleótidos, carnitina

- beneficio en reducir incidencia de diarrea persistente: pocos estudios (casos-controles)

- reducción de tasa fecal con LM vs SRO Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute

diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

Lomer M et al. Lactose intolerance in clinical practice – Myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93-103

Alimentación en diarrea• Lactancia materna:

- beneficios observados:

+ reducción de frecuencia y volumen de diarrea

+ reducción de duración de diarrea por Rotavirus

Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Alimentación en diarrea• Dilución de fórmula y diarrea:

- RSL: 9 estudios leche diluida vs no-diluida

- Mayor falla de tratamiento con leche no-diluida (16% vs 12%, IC 95% 10-17, p<0,003) diarrea severa

- Diferencias en estudios previos a 1985 (ayuno por 24-48 horas)

- Leve aumento de frecuencia fecal (p<0,046)

- Mayor ganancia ponderal en leche no-diluida (p>0,002)

Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics 1994; 93: 17-27

Alimentación en diarrea• Lactosa y diarrea:

- RSL 29 RCT = 2215 pacientes

- leche sin lactosa vs leche con lactosa

- resultados:

+ falla de tratamiento: 12% vs 22% (p<0,01) diarrea severa

+ sin diferencias en diarrea leve-moderada

+ principales diferencias en estudios previos a 1985

Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young

children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994: jan 93(1); 17-27

Alimentación en diarrea• Fórmulas hidrolizada/soya y diarrea:

- riesgo teórico de sensibilización a proteína de leche de vaca

- no demostrado solo 2 estudios

Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:

- fibra soluble e insoluble: fructo y galacto-oligosacáridos, inulina

- fomento de recuperación de flora intestinal

- mayor síntesis de ARN bacteriano en 1º horas post-ingesta

Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Hoekstra J et al. Oral rehydration solution containing a mixture of non- digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter RCT on behalf of the ESPGHAN

working group of intestinal infections. JPGN 2004: 39; 239-45

Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:

FibraÁcidos grasos de cadena corta

Reabsorción sodio-agua

Estimulación NHE-2

Desarrollo de flora

intestinal

Inhibición secreción Cl

Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Hoekstra J et al. JPGN 2004: 39; 239-45

Aumento MTB O2 en mucosa colon

Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:

- RCT: SRO + amilasa no-digerible vs SRO + placebo

- 183 pacientes

- outcomes:

+ duración de diarrea

+ volumen fecal total

+ volumen fecal 1º 24 hrs

+ falla de tratamiento

Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children

with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:

Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Alimentación en diarrea• Fibra y diarrea:

- conclusiones:

+ almidón no-digerible mostraría algún beneficio en reducir volumen fecal total y en 1º 24 horas

+ almidón no-digerible reduce duración de diarrea (3 horas)

Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with

diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Alimentación en diarrea• Micronutrientes y diarrea:

- zinc:

+ reduciría volumen y duración de diarrea

+ algún beneficio en niños con déficit de zinc

- vitamina A: rol controversial en niños desnutridos

- ácido fólico: posible rol no bien aclarado

Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute

diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

Sazawal S et al. Zinc suplementation in young children with acute diarrhea in India. N Eng J Med 1995: 333; 839-44

Alimentación en diarrea• Jugos de fruta y diarrea:

- RCT: jugo de manzana vs jugo de fruta vs agua

- outcomes: + duración diarrea + volumen de líquidos requeridos + severidad de diarrea + cambios en peso + volumen fecal + intolerancia H de C (test H espirado)

Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)

Alimentación en diarrea• Jugos de fruta y diarrea:

- resultados:

+ mayor ingesta calórica en grupos que reciben jugo (96Kcal/Kg/d vs 81Kcal/Kg/d, p<0,02)

+ mayor duración diarrea en grupo de jugos (48 hrs vs 26 hrs, p<0,05)

+ volumen fecal similar en ambos grupos

+ 21% mayor pérdida fecal grupo jugo de manzana vs jugo de uva

- conclusión: uso de jugo, preferentemente de uva, tendría beneficio en aumentar aportes calórico en pacientes con SDA, sin incidir en volumen fecal.

Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)

Conclusiones

Conclusiones• Reiniciar alimentación precozmente (4-6 horas post-hidratación) (I,A)

• Continuar lactancia materna (III,C)

• No se requiere dilución de fórmula ni introducción gradual (I,A)

• Puede continuarse con fórmulas con lactosa (I,A)

• No hay evidencia que apoye uso de fórmulas hidrolizadas ni de soya (III,C)

• Dieta BRAT no es necesaria pero podría utilizarse (V,D)

• No deben utilizarse líquidos hiperosmolares (III,C)

Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in

children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Conclusiones• Reiniciar alimentación precozmente

• Utilizar lactancia materna o fórmula con lactosa sin diluir

• Mantener alimentación sólida:

+ hidratos de carbono y proteínas

+ fibra

• Evitar:

+ lípidos complejos

+ líquidos hiperosmolares

Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of

Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996; 97(3): 424-35

Muchas gracias