Post on 16-Feb-2015
Consejería de Sanidad y Consumo
Consejería de Educación, Formación y Empleo
María Pérez GarcíaPsiquiatra Infanto-juvenil
Área III
Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico
del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN
Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración.
Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra.
TDA-H
VALORACIÓN DEL NIÑO POR SALUD MENTAL
• Se realiza entrevista de acogida por Enfermería, que introduce los datos de la Historia Clínica necesarios en la valoración inicial por el Facultativo
ANTECEDENTES PERSONALES
• Embarazo: preeclampsia que obligó a realizar un control riguroso del embarazo
• Parto: Inducido y por cesárea
Peso:2,8 kg. Talla: 48 cm.
• Periodo Neonatal: Lactancia artificial desde el principio. Gastroenteritis con ingreso hospitalario a las 2 semanas de vida
ANTECEDENTES PERSONALES
• Desarrollo psicomotor: deambulación a los 18 meses (síntomas hipercinéticos agudizados al inicio de la marcha)
• Lenguaje: adquisición del lenguaje a partir del año de edad. Dislalia leve que se ha ido corrigiendo con Logopedia
• Control esfínteres: a los 2-3 años • Alimentación: selectiva, con rechazo
de verduras • Aseo y vestido: autónoma pero
parsimoniosa
ANTECEDENTES PERSONALES
• Sueño: Adecuado, aunque tiene que dormir con un piloto, o bien, pasa a dormir con los padres
• Salud de la infancia: Patología gastrointestinal en período postnatal que requirió hospitalización, pero sin incidencias posteriores
CARÁCTER
• Presenta elevado nivel de actividad, lo que le dificulta pasar mucho tiempo con un mismo juego o terminar la actividad que esté realizando
• Tiene que cambiar continuamente de juego, ya que dice aburrirse si pasa mucho tiempo con sólo uno
• Tiende a ser desordenada, deja sus objetos tirados por la casa
• Responde bien a propuestas de adultos, pero hay que insistirle
• Tiende a la extroversión
Conductas• Se entromete en conversaciones de niños y adultos,
marcada inatención que le dificulta seguir órdenes de varias secuencias
• Acata bien las normas parentales y de adultos que suponen figuras de autoridad para ella
• Actitud manipulativa cuando se oponen a sus demandas
• Buena noción del peligro• Tendencia a mentir para no realizar las tareas
escolares• Inconstante en relación a sus responsabilidades y
actividades
Juegos y relaciones interpersonales
• Presenta importante rivalidad con su hermano, 1 año menor
• Actitud manipulativa para conseguir lo que quiere
• Baja tolerancia a la frustración, es muy terca
• Mantiene muy buena relación con otros niños/as: suele jugar con las hijas de una amiga de la madre
ESCOLARIDAD
• Asistió a guardería con 1 año • Se escolarizó a los 3 años • Se cambió de centro escolar a los 4 años• Los maestros de siempre han destacado un
rendimiento escolar bajo muy asociado a la inatención– Dificultad para interiorizar las órdenes verbales– Dificultad para reflexionar previamente– Impaciente para concluir la tarea
ESCOLARIDAD
• Los maestros le han ido bajando el nivel de exigencia sin obtener resultados positivos en rendimiento escolar
• En casa no hace los deberes, o si los hace es siempre con ayuda
• Cuando contactó con CSM había suspendido todas las asignaturas en 1ª evaluación de 3º de EP
• Posteriormente mejoró los resultados
ESCOLARIDAD
• En 2º evaluación de 4º EP hubo un retroceso coincidiendo con trabajo de tardes de la madre
• Otros acontecimientos personales y familiares contribuyeron a una mayor dispersión de la paciente en ese curso
• Finalmente tuvo que repetir 4º EP
FAMILIA
• Pertenece a una familia integrada por: – el padre de 45 años, con estudios Primarios,
trabaja en la Construcción– la madre de 33 años, con estudios Primarios,
dedicada a las tareas domésticas– el hermano, de 9 años– la paciente, de 10 años
Estilos educativos
• Habitual desacuerdo de los padres en pautas educativas, poca consistencia
• Madre con estilo de implicación y baja coerción
• Padre con menor implicación y más coerción (mal manejo del castigo)
• Delimitación difusa de jeraraquías, sobre todo por parte del padre
Exploración psicopatológica
• Cognitivamente: – Atención disminuida– Baja autoestima– No valoración de la consecuencia de los actos, con escasa reflexión y
elevada impulsividad que le lleva a cometer frecuentes errores en sus tareas, sobre todo en las escolares
– Dificultades en expresión de emociones, análisis y síntesis de la información
– Mala planificación y organización del tiempo futuro– Importante retraso en aprendizaje desde inicio de escolarización– Marcada inconstancia con las tareas
• Conducta-Afectividad: Bajo control emocional, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad e impulsividad
• A nivel social:– Dificultad de ajustes interpersonales con padres y profesores– Mejor con los compañeros
Exploración psicopatológica
• Evaluación cognitiva
MFF-20: Muy impulsiva al dar las respuestas, se precipita y comete muchos errores, resultando ineficiente
• Escalas de evaluación padres y profesores
EMTDAH con puntuaciones indicativas de TDAH
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Trastorno oposicionista desafiante• Trastorno disocial• Abuso de sustancias (cannabis, cocaína,…)• Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc.• Trastorno del humor (episodios maníacos con
marcada distraibilidad e hiperactividad)• Trastorno de ansiedad• Tde la Tourette• Retraso mental• T Generalizado del Desarrollo
Se descartan estas patologías en la niña, aunque manifiesta dificultad moderada en lectura comprensiva
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Patologías no psiquiátricas (por etiología o por comorbilidad)– Disfunción tiroidea – Anemia (descartar déficit de hierro)– Intoxicación por plomo y aluminio– Asma, apneas obstructivas del sueño (amígdalas grandes,
malposición del paladar: somnolencia, cefalea, inatención)– Alergia alimentaria (síndrome tensión-fatiga; nivel de Ig E,
Ig A, Ig G,…)– Migraña – Epilepsia (crisis de ausencia ante inatención)– Síndromes neurológicos – Tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos,
corticoides..etc
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Patologías no psiquiátricas (por etiología o por comorbilidad)– Sordera adquirida/congénita (audiometría,
impedanciometría)– Alteraciones visuales (agudeza visual)– Fragilidad del cromosoma X– Neurofribromatosis tipo I– Síndrome de Wiliams– Síndrome de Klinefelter– Sindrome alcohólico fetal– Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa– Fenilcetonuria (solicitar aminoácidos en orina:
aminoaciduria)
Factores de mantenimiento del problema
• Se hace notable en esta niña que los estilos educativos de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres
Se confirma Diagnostico
TDAH
Encuadre terapéutico
• La paciente es valorada inicialmente por Psicología, quien inicia el tratamiento oportuno
• Se realiza interconsulta a Psiquiatría para iniciar tratamiento psicofarmacológico: se valora en reunión de equipo infanto-juvenil del CSM de Lorca
• Se procede a tratamiento conjunto psicoterapéutico y psicofarmacológico
Encuadre terapéutico
• Ante estilos educativos parentales inadecuados, que contribuyen al mantenimiento del problema se decide, en posterior reunión de equipo, la pertinencia de inclusión de los padres en Escuela de Padres
• Se acuerdan reuniones trimestrales con EOEP en CSM y se sistematiza coordinación periódica mediante interconsultas mensuales a través de formulario utilizado por EOEP-CSM
Encuadre terapéutico
• Farmacológico: Inició tto con Strattera (atomoxetina) hasta 50mg/día (abandonó por problemas en economía familiar); Elontril (bupropión) 150 mg/día
• Cognitivo conductual: Psicoterapia fomentadora de autoestima con Psicología
• Orientación familiar: Pendiente de iniciar Escuela de Padres
• Recomendaciones de apoyos escolares si precisaran: Coordinación mensual con EOEP
¡¡Gracias por vuestra atención!!
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