NOMBRE DEL PACIENTE:

Es muy importante que usted participe en su proceso de atencin en salud. Para ello, le brindaremos informacin acabada acerca de la

intervencin o procedimiento a realizar. Le otorgaremos las mayores facilidades a resolver sus dudas y consultas.

Una vez informado, es usted quien, debe decidir si desea someterse a la intervencin y/o procedimiento propuesto.

por mi mismo / en representacin del paciente ya individualizado, declaro que he comprendido la informacin que me ha sido

entregada por el profesional responsable, sobre los objetivos, caractersticas y potenciales riesgos de la ciruga y/o procedimiento

propuesto; se me ha permitido realizar preguntas y se han aclarado mis dudas, por lo que maniesto sentirme satisfecho (a) con la

informacin recibida.

DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relacin, con enfermedades, alergias o

riesgos personales.

DECLARO comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar (dejar sin efecto) el

consentimiento que ahora presto.

Y EN TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACION Y RIESGOS,

EN QUE SE ME REALICE LA CIRUGIA Y/O PROCEDIMIENTO.

CONSIENTO NO CONSIENTO

DECLARACION DE CONSENTIMIENTO (A llenar de puo y letra por el paciente o su representante legal)

YO

Nombre de la intervencin y/o procedimiento

Firma y RUT del paciente o Representante Legal

En Santiago, a _____ de _______________ de ______________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CLINICA BICENTENARIO - Avda. Libertador Bernardo OHiggins 4850, Estacin Central. Santiago.Mesa Central: (56-2) 998 3000 - CallCenter: 600 898 3600 - www.clinicabicentenario.cl

Nombre, Firma y RUT del Mdico

DECLARACION DE REVOCACION (A llenar de puo y letra por el paciente o su representante legal)

por mi mismo / en representacin del paciente ya individualizado, dejo constancia de mi decisin de revocar la autorizacin / el rechazo

que rm con anterioridad, para efectuar la ciruga y/o procedimientos descritos en el documento de consentimiento informado.

YO

Firma y RUT del paciente o Representante Legal

En Santiago, a _____ de _______________ de ______________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CLINICA BICENTENARIO - Avda. Libertador Bernardo OHiggins 4850, Estacin Central. Santiago.Mesa Central: (56-2) 998 3000 - CallCenter: 600 898 3600 - www.clinicabicentenario.cl