Transcript of Cor Pulmonale R2MI Mary Carmen De la Torre Sánchez.
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- Cor Pulmonale R2MI Mary Carmen De la Torre Snchez
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- Definicin Corazn pulmonar o cardiopata pulmonar Dilatacin e
hipertrofia del ventrculo derecho en respuesta a enfermedades de la
vasculatura pulmonar o del parnquima pulmonar. Excepto cuando las
neumopatas son secundarias a enfermedades que afectan de forma
primaria al ventrculo izquierdo o en cardiopatas congnitas. Fauci
A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.
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- Etiologa Respuesta a cambios agudos o crnicos en la vasculatura
o del parnquima pulmonar que causan hipertensin pulmonar. EPOC y
bronquitis crnica 50% de los casos. 10-30% de EPOC con HAP SAOS:
EPOC ms hipoxemia diurna para HAP. Fauci A, y cols. Harrison
Principios de Medicina Interna, 2008.
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- Etiologa: Cardiopata pulmonar crnica Enfermedades que producen
vasoconstriccin por hipoxia Enfermedades que causan obstruccin del
lecho vascular pulmonar Enfermedades que causan trastornos
parenquimatosos Bronquitis crnica EPOC Fibrosis qustica
Hipoventilacin crnica Obesidad Enfermedad neuromuscular Disfuncin
de la pared torcica Vivir en grandes altitudes TEP recurrente
Hipertensin pulmonar primaria Enfermedad venooclusiva Colagenopatas
Neumopata inducida por frmacos Bronquitis crnica EPOC
Bronquiectasias Fibrosis qustica Neumoconiosis Sarcoidosis Fibrosis
pulmonar idioptica Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina
Interna, 2008.
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- Hipertensin Arterial Pulmonar PAP media normal en reposo = 14 +
3, con un lmite normal de 20 mm Hg HP: enfermedad hemodinmica y
patofisiolgica con aumento de la presin arterial pulmonar media
> 25 en reposo. Controversia: HP en ejercicio >30 mmHg HAP:
enfermedad clnica caracterizada por HP precapilar en ausencia de
otra causas de HP precapilar. Gua prctica clnica para el diagnstico
y tratamiento de la hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol.
2009;62(12):1464.e1-e58
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- Clasificacin de HAP Gua prctica clnica para el diagnstico y
tratamiento de la hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol.
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- Clasificacin de HAP Gua prctica clnica para el diagnstico y
tratamiento de la hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol.
2009;62(12):1464.e1-e58
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- HAP Se caracteriza por vasoconstriccin y remodelacin de la
pared vascular pulmonar, con incremento progresivo en al
resistencia vascular pulmonar. La obstruccin microvascular
pulmonaqr progresa aumentado la postcarga del VD.
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- Fisiopatologa Respuesta del VD depende de la rapidez de
instalacin y gravedad de la sobrecarga de presin Cardiopata
pulmonar aguda dilatacin VD Cardiopata pulmonar crnica hipertrofia
VD Gravedad de HAP e inicio de insuficiencia del VD Hipoxia por
alteracin en intercambio gaseoso Hipercapnia y acidosis Sobrecarga
del VD (policitemia, FC, retencin de Na) Fauci A, y cols. Harrison
Principios de Medicina Interna, 2008.
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- Fisiopatologa Hipertensin pulmonar Dilatacin del ventrculo
derecho Sobrecarga sostenida de presin por incremento en
resistencia vascular pulmonar Insuficiencia del VD Fauci A, y cols.
Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.
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- Fisiopatologa CP Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;794-804
Estrs de la pared del VD Demanda miocrdica de O2 VD incrementa masa
muscular Forma redonda Sntesis de protenas tamao celular Adicin de
sarcmeras Influencias autocrinas, paracrinas y neurohormonales.
postcarga Integrinas
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- Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;794-804
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- Fisiopatologa La matriz del corazn est formada por colgena,
fibronectina, laminina y elastina. VEGF, angiopoyetina 1 y otros
factores de crecimiento permiten angiognesis y crecimiento del
rgano. Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;794-804
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- Hipertrofia a dilatacin Bogaard HJ, y cols. Chest
2009;135;794-804 Fuerza contrctil Dilatacin ventrculo derecho
Tensin de la pared Demanda de oxgeno Perfusin VD ROS + NOS +
Inflamacin = Insuficienca cardiaca derecha en HP
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- Disfuncin contrctil VD normal = 23 -34% -MHC HAP= Reduccin de
la -MHC al 5% -MHC: menor actividad de ATP, funcin sistlica. Corazn
insuficiente = mayor cantidad de mastocitos (MMP y TNF )
Fosforilacin de troponina T unin a tropomiosina Afeccin de la
contractilidad. TGF 1: Colgeno degradacin de la matriz por MMP
Disfuncin sistlica y diastlica. Bogaard HJ, y cols. Chest
2009;135;794-804
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- Activacin neurohormonal Bogaard HJ, y cols. Chest
2009;135;794-804
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- Pptido Intestinal Vasoactivo Vasodilatador sistmico y pulmonar
Inhibe la activacin de plaquetas Inhibe la proliferacin de clulas
musculares lisas Deficiencia de VIP en HAP idioptica Tx con VIP
inhalado en 8 pacientes con HAP: Mejora de disnea Tolerancia al
ejercicio Hemodinmica cardiopulmonar Petkov V, y cols. J Clin
Invest 2003; 111:1339-1346.
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- Pptidos natriurticos Niveles elevados de ANP y BNP an en
ausencia de disfuncin del VI. Distensin auricular derecha en
repuesta al aumento de la postcarga. BNP directamente proporcional
a Falla del VD. BNP >150 pg/ml menor supervivencia. CNP elevado
Dao endotelial o hipoxemia arterial Pueden disminuir el aumento de
la HP por hipoxia. Nagaya N, y cols. Circulation 2000; 102:865-870.
Aronson D, y cols. Am J Cardiol 2002; 90:435-438.
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- Estrs oxidativo AT-II y ET-1 utilizan la formacin de ROS para
inducir hipertrofia en los cardiomiocitos. Produccin de ROS: NADPH
oxidasa Xantina oxidasa Citocromo P450 Auto oxidacin de
catecolaminas Produccin de RNS: xido ntrico sintasa Hemoglobina
Disfuncin contrctil Polinitrosilacin del receptor de rionidina
Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;794-804
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- Inflamacin y activacin inmune Isquemia recluta neutrfilos
Hipertrofia del VD fosfato cinasa inflamacin, depuracin de clulas
apoptticas TNF-, IL-1, IL-6 TNF- deprime la contractilidad cardiaca
e induce apoptosis. IL-1 efecto inotrpico negativo IL-33/ST2L
antagoniza la hipertofia de miocitos sST2 se une a IL-33 perdiendo
su efecto cardioprotector Bogaard HJ, y cols. Chest
2009;135;794-804
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- Isquemia Miocrdica Dolor torcico con el ejercicio en pacientes
con HP Flujo sistlico de la coronaria derecha reducido Disfuncin de
la microcirculacin contribuye a isquemia tisular. Bogaard HJ, y
cols. Chest 2009;135;794-804 Aporte O2 Demanda O2
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- Isquemia Miocrdica Nmero de capilares tamao de cardiomiocitos
Hipoxia miocrdica, disfuncin contrctil y apoptosis Transicin de
hipertrofia a falla cardiaca VEFG se incrementa en hipoxia crnica y
HP Disminucin de la vasodilatacin mediada por NO, incrementando la
produccin de superxido. Bogaard HJ, y cols. Chest
2009;135;794-804
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- Manifestaciones Clnicas Disnea Incremento del trabajo
respiratorio por cambios en la elasticidad pulmonar Alteracin de la
mecnica respiratoria Hipoxia Reduccin en la permeabilidad capilar
Prdida de relacin V/Q Cortocircuitos intracardiacos o
intrapulmonares Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina
Interna, 2008.
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- Ortopnea y disnea paroxstica nocturna Incremento del trabajo
respiratorio en decbito dorsal Limitacin en el movimiento
diafragmtico Sncope Incapacidad del VD para aportar sangre al VI
Edema de miembros inferiores Activacin neurohormonal Elevacin de
presiones del VD Incremento [CO 2 ] e hipoxia Manifestaciones
Clnicas Vasodilatacin perifrica Fauci A, y cols. Harrison
Principios de Medicina Interna, 2008.
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- Manifestaciones Clnicas Falla cardiaca derecha: Taquipnea
Ingurgitacin yugular Hepatomegalia Edema de msps Choque de punta
intenso del VD en borde esternal izquierdo Chasquido de expulsin
sistlica pulmonar Signo de Carvallo desaparece al empeorar la IVD
Cianosis Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna,
2008.
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- Manifestaciones Clnicas HP moderada a severa los sntomas se
asocian a la neumopata de base. Disnea con ejercicio Tos crnica:
productiva en las maanas Estertores Cianosis Dedos en palillo de
tambor Fatiga Mareo Mason: Murray and Nadel's Textbook of
Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.
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- Manifestaciones Clnicas En EPOC: Pulso paradjioco Trax en tonel
Estertores sibilantes audibles Edema En la auscultacin: Soplo
tricuspdeo pansistlico HP severa: soplo de Graham Steell Mason:
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed;
2010.
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- Diagnstico ECG Radiografa de trax TC helicoidal Ecocardiograma
RMN Cateterismo BNP Fauci A, y cols. Harrison Principios de
Medicina Interna, 2008.
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- Diagnstico Radiografa de trax Neumopata de base Arterias
pulmonares aumentadas de tamao Mayor de 16 mm Vasos distales
atenuados Crecimiento del VD (forma redondeada) Derrame pleural
(disfuncin del VI) EPOC crnico con exacerbacin cardiaca aguda
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed;
2010.
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- Diagnstico
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- Electrocardiograma En Cor pulmonale crnico P pulmonar Desviacin
del eje a la derecha Bloqueo incompleto de rama derecha S profundas
en cara inferior Hipertrofia de VD en HAP moderada a severa Mason:
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed;
2010.
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- Diagnstico
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- Ecocardiograma Determinacin de la PAP en 36-86% Descartar
causas de HP secundaria Tamao de ventrculo y aurcula derecha
Sobrecarga de volumen del VD: aplanamiento del septum durante la
distole. Falta de colapso de la vena cava inferior con Valsalva
Hiperinflacin pulmonar afecta la transmisin del Eco Mason: Murray
and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.
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- Diagnstico
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- Ecocardiograma para buscar HP en EPOC: Exclusin de HP
significativa Evaluacin de cardiopata izquierda concomitante
Seleccin de pacientes para CCD Cateterismo cardiaco derecho en
neumopata: Dx de HP en candidatos a ciruga Posible HP
desproporcionada Episodios frecuentes de insuficiencia del VD
Ecocardiograma no concluyente. Gua prctica clnica para el
diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp
Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58
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- Diagnstico Tomografa de trax Parnquima pulmonar Medicin de
arteria pulmonar (
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- Diagnstico: HP en Neumopatas Gua prctica clnica para el
diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp
Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58
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- Pronstico de HAP
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- Tratamiento Mejorar: Sntomas Capacidad funcional Disminuir la
progresin de la enfermedad Reduccin de morbimortalidad En falla
cardiaca derecha con HP: Disminucin de la poscarga del VD: RVP
Disminucin de la precarga Aumentar la contractilidad del VD Mason:
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed;
2010.
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- Tratamiento Dieta y estilo de vida Suspender tabaquismo Prdida
de peso Restriccin de sodio Ejercicio Rehabilitacin pulmonar Evitar
: Ejercicio excesivo Embarazo Altas altitudes Mason: Murray and
Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.
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- Tratamiento Enfermedad pulmonar subyacente Disminucin en la
resistencia vascular y sobrecarga EPOC: broncodilatadores,
esteroides, antibiticos, O2 Neumopatas intersticiales:
inmunosupresin, O2 SAHOS e hipoventilacin alveolar: CPAP, BiPAP
Enfermedad tromboemblica crnica: anticoagulacin Mason: Murray and
Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.
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- Tratamiento Oxgeno suplementario Vasodilatadores pulmonares
Diurticos Insuficiencia VD Ocasionan disminucin del volumen
circulante, alcalosis y deterioro de la hipercapnia Inotrpicos
(falla cardiaca aguda severa) Ciruga pulmonar de reduccin
Transplante de pulmn Septostoma percutnea con baln Fauci A, y cols.
Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.
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- Tratamiento Oxgeno suplementario Administracin > 15 h/da, a
1-3 l/min, previene mayor elevacin de PAP Disminucin de mortalidad
a dos aos Disminucin de la resistencia vascular pulmonar. Mejora el
aporte de O 2 a cerebro y corazn Administracin aguda de altas
concentraciones de O 2 en CP con hipoxia afecta respiracin y
eliminacin de CO 2 Mason: Murray and Nadel's Textbook of
Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.
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- Tratamiento Vasodilatadores: Ca- antagonistas en HAP mejoran la
clase funcional y disminuyen hipertrofia del VD En EPOC no persiste
la respuesta inicial, empeora la hipoxemia por alteracin en V/Q
Edema perifrico En HP secundaria a neumopatas se incrementa el
flujo sanguneo en reas poco ventiladas, con lo que la PO 2
disminuye a pesar de mejorar la PAP Gassner A, y cols Chest 1990;
98:829-834.
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- Tratamiento Antagonistas de receptores de endotelina Bosentn:
BREATHE-1, 2, 5) Mejora de la capacidad del ejercicio, clase
funcional Mejora hemodinmica Dosis: 62.5 mg c/12 hrs y ascenderla a
125 mg c/12 hrs (4 semanas) Aumento de transaminasas en 10%
Sitaxentn: endotelina A, 100 mg c/ 24 hrs Ambrisentn: endotelina A,
5 mg c/ 24 hrs Gua prctica clnica para el diagnstico y tratamiento
de la hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol.
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- Tratamiento Inhibidores de fosfodiesterasa 5 Vasodilatacin por
NO/GMPc Sildenafil: Inhibidor selectivo. Efecto mximo a los 60
minutos 20- 80 mg c/12 hrs Cefalea, epistaxis y enrojecimiento
Tadalafilo: Efecto mximo a los 75-90 minutos Gua prctica clnica
para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar. ESC.
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58
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- Tratamiento Prostanoides Prostaciclina induce vasodilatacin,
inhibe agregacin plaquetaria, actividad antiproliferativa
Epoprostenol T1/2: 3-5 min Mejora de sntomas y capacidad de
ejercicio Mejora la supervivencia en HAPI 2-4 ng/kg/min Dosis
ptima: 20 y 40 ng/kg/min Gua prctica clnica para el diagnstico y
tratamiento de la hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol.
2009;62(12):1464.e1-e58
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- Tratamiento Prostanoides Iloprost: Selectiva para la circulacin
pulmonar 2.5-5 mcg/inhalacin, 6-9 veces al da. Mejora de los
sntomas Enrojecimiento y dolor mandibular Treprostinil Beraprost:
va oral Gua prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la
hipertensin pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol.
2009;62(12):1464.e1-e58
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- Tratamiento Pptidos natriurticos En EPOC, infusin de ANP
disminuye PAP e incrementa el ndice cardiaco. BNP y ANP producen
vasodilatacin pulmonar No empeoran saturacin de O 2 ni hemodinamia.
Suprimen la produccin de aldosterona BNP disminuye los niveles de
ET-1 Neseritide Cargill RI, y cols. Chest 1996; 110:1220-1225.
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- Tratamiento Levosimendan Inodilatador Vasodilatacin pulmonar
Disminucin de la postcarga En TEP : disminucin de la RVP inducido
por el embolismo Incremento en la contractilidad Kerbaul F, Crit
Care Med 2007 Vol. 35, No. 8
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- Tratamiento en HP
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- Tratamiento de HP en EPOC Administracin de O 2 a largo plazo
reduce la evolucin de HP. PAP no regresa a valores normales No se
alteran las anomalas vasculares No administrar vasodilatadores
Afectan intecambio gaseoso Inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar
hipxica No se recomienda el tratamiento de la HAP en pacientes con
EPOC o neumopatas intersticiales y una PAP menor de 40 mmHg Gua
prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin
pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58
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- Tratamiento Frmacos usados para HAP en Falla cardiaca:
Antagonistas del receptor de ET-1: efectos inotrpicos negativos
Inhibidores de PDE-5 efectos inotrpicos positivos Incrementan el
consumo miocrdico de O 2 En dilatacin del VD y GC bajo, la mejora
de la contractilidad reduce la dilatacin del VD disminuyendo la
sealizacin neurohormonal. Bogaard HJ, y cols. Chest
2009;135;794-804
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- Tratamiento Neuromodulacin con -bloqueadores e IECAs Disminucin
de contractilidad y vasodilatacin Disminucin de inflamacin, ROS y
remodelacin Estatinas y espironolactona= benfico Mejorar la
contractilidad del VD sin afectar el tono vascular pulmonar
Levosimendan y estabilizadores del receptor de Rianodina Bogaard
HJ, y cols. Chest 2009;135;794-804
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- Haddad F y cols.Circulation 2008;117;1717-1731.
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- Referencias Aronson D, Burger AJ: Intravenous nesiritide (human
B-type natriuretic peptide) reduces plasma endothelin-1 levels in
patients with decompensated congestive heart failure. Am J Cardiol
2002; 90:435-438. Bogaard HJ, Abe K, Vonk Noordegraaf A, Voelkel
NF. The right ventricle under pressure: cellular and molecular
mechanisms of right heart failure in pulmonary hypertension. Chest
2009;135;794-804 Cargill RI, Lipworth BJ: Atrial natriuretic
peptide and brain natriuretic peptide in cor pulmonale: Hemodynamic
and endocrine effects. Chest 1996; 110:1220-1225. Gua prctica
clnica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar.
ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58 Haddad Nagaya N,
Nishikimi T, Uematsu M, et al: Plasma brain natriuretic peptide as
a prognostic indicator in patients with primary pulmonary
hypertension. Circulation 2000; 102:865-870.
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- Referencias Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R y cols. Effects of
levosimendan on acute pulmonary embolism- induced right ventricular
failure. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 8 Mason: Murray and
Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010 Mosgoeller
W, Ziesche R, et al: Vasoactive intestinal peptide as a new drug
for treatment of primary pulmonary hypertension. J Clin Invest
2003; 111:1339-1346..
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- G R A C I A S