Post on 28-Jan-2016
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Fisiopatología del CRISTALINO
TM Ma. Belén Norambuena Solís Carrera de Tecnología Medica
Mención de Oftalmología
Cristalino
Lente biconvexa:
• 1 cm de diámetro
• Avascular
• Transparente
• Sin nervios
1. Capsula
2. Epitelio (cubico)
3. Fibras del cristalino
Cristalino
• Divide el ojo en segmento anterior y posterior
• Se encuentra sujeto a procesos ciliares
Cristalino
• Zonula ciliar
– Ligamento suspensor del cristalino
– Zona de Zinn
Estructura
• Celular: Desarrollado del ectodermo
• Acelular
– Proteica: 2/3 alto índice de refracción » Hidrosolubles 90% cristalinas α y β
» No Hidrosolubles 10%
– Agua: 1/3
• Interior denso Sincicio
Cristalino
Crecimiento
• Grosor aumenta 0,02mm. Al año
• Ø ap 3,5mm RN; 5mm 90 años
• Ecuat 6,5mm RN; 9mm 15 a.
• M: más grueso
• H: más pesado
Cristalino
Estructura
1. Cápsula Acelular (colágeno IV y glucosaminoglicanos)
2. Epitelio
3. Cel. Fibrosas de la corteza externa
4. Cel. Fibrosas de la zona nuclear interna
Cristalino
Cristalino
Transparencia • Disposición muy ordenada de
componentes macromoleculares
• Distribución regular de sus fibras
• Deja pasar luz >400nm longitud de onda
• Monocapa de epitelio: cubre solo la capsula anterior y cristalino ecuatorial
• Las células de la región ecuatorial: actividad mitótica
• Nuevas células epiteliales
1. Alargan para formar fibras
2. Pierden orgánulos
3. Optimización transparencia cristalino
Cristalino
Contenido • Núcleo • Centro Compacto • Corteza (rodeado)
• Durante la vida • Añaden continuamente nuevas fibras capsulares al
cristalino • Capas mas antiguas comprimen progresivamente hacia
centro • Cristalino crece en sentido anterioposterior como
ecuatorial
Cristalino
• Capsula moldea el contenido del cristalino durante la acomodación
– Mas gruesa en la zona ecuatorial
– Mas delgada en el polo posterior
– Anillo fibras zonulares insertados zona ecuatorial: mantención en suspensión cristalino del cuerpo ciliar
Cristalino
Mb basal (secretada por el epitelio del cristalino)
Capsula
Función • Enfocar los rayos de luz sobre la
retina 1. Poder de Refracción
2. Transparencia
Cristalino
* IR 1,4
1. Curvatura de las superficies anterior y posterior
2. IR del propio material
Acomodación
• Cristalino: 20 – 34 dioptrias
• Capacidad de acomodación de 14 dioptrias
• PARASIMPATICA
Cristalino
Cristalino
Cristalino
Nucleos Tectales
Nucleo Edinger Westphal
III Par
Ganglio Ciliar
Nv Ciliares
Musculo Ciliar
Iris
CATARATA ADQUIRIDA
RELACIONADA CON LA EDAD
PRESENIL
TRAUMATICA
INDUCIDA POR FARMACOS
SECUNDARIA
Cristalino
Catarata adquirida
Catarata relacionada con la edad
Clasificación morfológica
Catarata Subcapsular
Catarata subcapular
anterior
Catarata subcapsular
posterior
Catarata nuclear
Catarata Cortical
Catarata árbol de navidad
Cristalino
Cristalino C
lasi
fica
ció
n M
orf
oló
gica
Catarata
Subcapsular
Catarata
subcapular
anterior
Debajo de la capsula del cristalino
Asociado metaplasia fibrosa del epitelio de
cristalino
Catarata
Subcapsular
posterior
Enfrente de la capsula posterior
Vacuolado, granular, o parecido a una placa
Efecto mas profundo en la visión
Molestias: miosis, halos destello luces
autos, luz solar
Visión de cerca: mas afecta vision pl
Cristalino C
lasi
fica
ció
n M
orf
oló
gica
Catarata
Nuclear
Exageración del cambio normal núcleo cristalino
Asociado con miopía: aumento índice de refracción núcleo y
mayor alteración esférica
“Segunda visión de los ancianos”
Esclerosis nuclear: estados iniciales deposito pigmento
urocrómico
Estado avanzado: núcleo marrón (catarata brunescente)
Cristalino C
lasi
fica
ció
n M
orf
oló
gica
Catarata
Cortical
Corteza anterior, posterior o ecuatorial
Opacidades: hendidura y vacuolas (hidratación de la
corteza)
Op. Posterior: cuneiformes (forma de cuna) o radios de
bicicleta
Iluminación oblicua: blanca
Retroiluminación: negras, recortadas contra el reflejo
rojo
Catarata
Arbol de
Navidad
Infrecuente
Depósitos llamativos, policromaticos (agujas)
Asociada a otras opacidades
Clasificación según la madurez
Inmadura
Cristalino parcialmente
opaco
Madura
Cristalino completamente
opaco
Hipermadura
Pedida de agua contraccion de la
catarata
Arrugas capsula anterior
Morgagniana
Licuefaccion total de la
corteza
Nucleo hundido hacia abajo
Cristalino
Catarata presenil
Diabetes mellitus
Catarata diabética clásica
Catarata relacionada con la
edad
Distrofia miotónica Dermatitis atópica
En escudo
Subcapsulares posteriores
Neurofibromatosis tipo 2
Subcapsulares posteriores
Corticales posteriores
Cristalino
Catarata traumática
Penetración directa Concusión Schock
eléctrico y rayos
Radiaciones ionizantes
Radiacion infrarroja
Cristalino
Cat
arat
a in
du
cid
a p
or
fárm
aco
s
Corticoides
Cataratogenicos: sistémicos o tópicos
Susceptibilidad individual
“dosis segura”
Clorpromazina
Neuroleptico: tranquilizante
Desposito granulos finos estrellados e inocuos
Retinotoxicidad
Busulfano Leucemia mieloide
crónica
Amiodarona Arritmias
Oro Artritis Reumatoide
Alopurinol Hiperuricemia y gota
cronica
Cristalino
Catarata secundaria
Uveítis anterior segundaria
Causa mas común
Brillo policromatico polo posterior
Control patología base
Progreso mas rápido: sinequias posteriores
Glaucoma de ángulo cerrado congestivo
agudo
Opacidades capsular, anteriores zona
pupilar
Infartos locales epitelio cristalino
Miopía alta
Esclerosis nuclear precoz
Distrofias hereditarias del fondo de ojo
Retinitis pigmentaria, amaurosis Leber, Sd
Wagner
Cristalino
Cristalino
Hallazgos al examen – Leucocoria – Nistagmo (tipo pendular) – Fotofobia – Estrabismo – Generalmente bilateral
Cristalino
Antecedentes personales y heredofamiliares 1. Personales: asociados con otros datos clínicos:
• Rubéola durante el embarazo (en 50% de los casos se presentan cataratas),
• Varicela
• Herpes
• Sífilis
• Toxoplasmosis
• Prematurez
• Alteraciones metabólicas (hipoglucemia neonatal, galactosemia, hipoparatiroidismo),
• Otras enfermedades oculares (glaucoma congénito, desprendimiento congénito de retina,
persistencia de vítreo primario hiperplásico, aniridia congénita)
• Síndrome de Down (15%)
• Neurofibromatosis tipo 2, entre otros
2. Heredofamiliares: • 7,76% de las cataratas congénitas son de origen genético • 1/3 de las cataratas congénitas son hereditarias (sin asociación a alteración metabólica
o sistémica) • La catarata congénita sola suele transmitirse en forma dominante.
Cristalino
Examen Oftalmológico
• Leucocoria visible con iluminación directa • Estrabismo (35%-38%) • Nistagmo tipo pendular o irregular (se presenta cuando la agudeza visual es
menor que 1/10 y por lo general a los dos-tres meses) • Reflejo fotomotor perezoso o ausente (falta de seguimiento a la luz fuerte) • Ambliopía por supresión (en cataratas unilaterales) o por estrabismo • Opacidades del cristalino: (lámpara de hendidura)
– cápsula (catarata polar anterior y posterior) – núcleo (zonular, pulverulenta, stellata, total)
• La magnitud de la opacificación: medición en función de si el fondo de ojo se ve mediante oftalmoscopia directa e indirecta o no
• Buscar signos que indiquen glaucoma asociado: aumento del diámetro corneano, edema corneano, roturas de la membrana de Descemet)
Cristalino
Cristalino
Catarata Congénita Catarata Pulverulenta nuclear congénita
Catarata laminar congénita
Catarata suturas congénita
Catarata polar congénita y Mb pupilar persistente
Catarata congénita de puntos azules
Exámenes complementarios oculares
– Test de mirada preferencial – Ecografía – Tonometría – Potenciales occipitales evocados – ERG
Examen físico general
– Depende de que la catarata se encuentre asociada a algún síndrome sistémico o no:
• Derivación al pediatra para exámenes complementarios en busca de anormalidades asociadas
• Serología: TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpesvirus) • Si se sospecha hipoglucemia, solicitar determinación de glucosa en sangre
Cristalino
Criterios diagnósticos – No progresiva – Bilateral – Simétrica – Diagnóstico antes del año de vida
Diagnóstico diferencial – Retinoblastoma – Enfermedad de Coast – Persistencia de vítreo primario hiperplásico – Retinopatía del prematuro – Coriorretinitis – Coloboma de iris, coroides, retina
Cristalino
Tratamiento
• Tratamiento médico local – Catarata axial pequeña: midriáticos (fenilefrina 2,5%) 1 g dos veces por día, lo que permite
que el cristal paraaxial transparente participe en la transmisión de la luz.
• Tratamiento quirúrgico – Cataratas bilaterales densas: cirugía precoz (6 semanas de vida) – Catarata parciales bilaterales: no precisa con urgencia Cx – evalular – Cataratas unilaterales densas: solamente en los primeros días de vida – urgente – Catarata parciales unilaterales: dilatación pupilar u oclusion contralateral – Tecnica Qx: en extraer la cápsula anterior, aspirar las masas cristalinianas y, finalmente,
efectuar capsulotomía posterior. En menos de 48 horas se coloca una lente de contacto con la corrección adecuada (15-25 dioptrías).
– En caso de catarata bilateral, la intervención quirúrgica puede hacerse en forma simultánea o dentro de los 2-3 días siguientes; se mantiene ocluido el primer ojo operado y luego se desocluyen ambos a la vez.
– Gafas – lentes de contacto de silicona – Implantación de LIO
Cristalino
Evolución
– Tto precoz y refracción adecuada la recuperación funcional puede ser limitada – Mejor pronóstico en cataratas bilaterales incompletas que en cataratas unilaterales
incompletas
Complicaciones
– La complicación más frecuente de la cirugía de catarata congénita es la ruptura de la cápsula posterior, con pérdida de vítreo y formación de una membrana secundaria.
– A largo plazo, el Glaucoma es la complicación más frecuente
Secuelas
– Ambliopía – Disminución de la agudeza visual – Catarata degenerativa – Glaucoma secundario
Cristalino
Opacificación del cristalino debida a procesos naturales de envejecimiento
Datos epidemiológicos
– 99% de las personas mayores de 65 años tiene algún tipo de opacidad cristaliniana y, de ellas, el 25% tiene una disminución marcada de la agudeza visual
– Más frecuente en mujeres (64% de los casos)
Cristalino
Hallazgos al examen: – Disminución progresiva de la agudeza visual (borrosidad y distorsión de los
objetos) – Deslumbramiento en particular de noche (en especial en la catarata nuclear) – Percepción alterada de los colores
Antecedentes personales y heredofamiliares
1. Personales: Edad, diabetes, hipertensión arterial, enf. crónica
2. Heredofamiliares: cierta predisposición familiar al desarrollo de la catarata senil
Cristalino
Examen ocular general – Biomicroscopia: Opacificación del cristal, que puede ser subcapsular
posterior (más frecuente) o bien localizarse en el núcleo o la corteza – Opacificación bilateral, cuyo grado suele ser diferente para cada ojo – Exfoliación capsular – Dificultad o imposibilidad de observar el fondo de ojo (catarata
madura e hipermadura), la leucocoria es evidente en este estadio – En la esquiascopia: sombra pupilar que se corresponde con la
opacidad (central, coronaria) – Cambios de refracción hacia la miopía (el paciente mejora su
presbicia) debidos al aumento del volumen del cristal por retención hídrica, que aumenta el índice de refracción del cristalino
Exámenes complementarios oculares
– Ecografía ocular: descartar otras causas de disminución A.V. o patologías del segmento posterior
Cristalino
Criterios diagnósticos
– Opacificación del cristalino
– Disminución gradual de la agudeza visual
– Sombra pupilar, o reflejo rojo alterado, o pupila blanco-lechosa
– Nula o escasa visualización del fondo de ojo
Diagnóstico diferencial
– Con otras formas de cataratas (corticoidea, tóxica, traumática, congénita, secundaria)
Cristalino
Tratamiento
Tratamiento médico local: No existe.
Tratamiento quirúrgico
– El tratamiento de elección es la extracción del cristalino por facoemulsificación, con implante de lente intraocular en la cámara posterior
– Otros tratamientos quirúrgicos son la extracción extracapsular o la extracción intracapsular del cristalino (sobre todo si hay luxación)
Cristalino
Evolución – Sin tratamiento: pérdida casi total de la visión
– Tto Qx agudeza visual mejora en forma notoria
– En el 30% pacientes operados la cápsula posterior se opacifica entre los 6 meses y los 5 años aproximadamente: aplicación de Láser YAG.
Complicaciones – Aumento de la PIO por bloqueo pupilar,
– Catarata intumescente y en la catarata hipermadura o maligna: glaucoma facolítico
– Complicaciones de la cirugía: hipema, infección, bloqueo pupilar; luego de la extracción intracapsular se produce desprendimiento de retina regmatógeno
Cristalino
Secuelas
– Astigmatismo
Prevención
– No hay medidas de profilaxis
Información a dar al paciente
– La cirugía de catarata con colocación de lente intraocular da buen resultado en más del 95% de los casos
– Hay aproximadamente un 5% de los casos que puede presentar complicaciones, algunas de las cuales pueden lesionar severamente y definitivamente la visión
Cristalino
Anomalías de la forma del cristalino
Coloboma del Cristalino
Agenesia segmentaria
Ausencia fibras zonulares
Lenticono Posterior
Protuberancia redonda o conica
zona axial posterior
Lenticono Anterior
Proyeccion axial bilateral a la camara
anterior
Lentiglobo
Deformidad hemisferica,
unilateral
Opacidad polar posterior
Microfaquia
Diametro mas pequeño normal
Microesferofaquia
Diámetro pequeño y forma esferica
Cristalino
Ectopia lentis
Desplazamiento del cristalino de su posición normal
– Luxado: completamente desplazado del espacio pupilar
– Subluxado: desplazado parcialmente pero aun permanece en espacio pupilar
– Hereditaria o adquirida
– Etiología: adquirida por traumatismo, miopía alta o buftalmos, Tu uveales anteriores, y catarata hipermadura
– Sin asociaciones sistémicas: familiares, pupila, aniridia
– Con asociaciones sistémicas: Sd de Marfan, entre otros
– Tto: corrección de gafas y extirpación quirúrgica
Cristalino
Ectopia lentis
Cristalino
Ectopia lentis y de la pupila
Subluxacion inferonasal
Subluxación hacia arriba
Sd de Marfan
Trat
amie
nto
de
la c
atar
ata
Evaluación preoperatoria: Biometría (SRK-T y
refracción postoperatoria)
Lente intraoculares
Cirugía de catarata
Complicaciones operatorias
Endoftalmitis postoperatoria aguda y crónica tardía
Opacificacion capsular postoperatoria
Otras
Cristalino
Cristalino Facoemulsificacion
Implantación de LIO