Cuanto debe durar el tratamiento de una NAC?

Alejandro Chirino NavartaJefe de Neumonología del Hospital Italiano. Hospital Lagomaggiore. Mendoza. Argentina

Por qué es importante?

• RESISTENCIA BACTERIANA

• EFECTOS ADVERSOS

• RECURSOS

Qué recomiendan las guías?

• Al menos 5 días (afebril 48 hs, estable clínicamente) hasta 7 días.

• Prolongar más de 7 días es raramente necesario, toda vez que el paciente se encuentre estable

• Es difícil establecer una recomendación uniforme

Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl 2:S27-S72

Qué hacemos en nuestra práctica?

• Datos de nuestro hospital Mendoza– 116 pacientes internados por NAC– Duración del tratamiento: 11 ± 6 días

• Estudio DOT de la Base CAPO:– 2003 pacientes con NAC– Duración del tratamiento: 11 ± 5 días– Lo más indicado: 10-14 días

Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Chirino A y cols. Abstract AAMR 2013

Qué hacemos en nuestra páctica?

• Encuesta a médicos internistas, especialistas y residentes de 2 hospitales de referencia. Mendoza 2014– Duración del tratamiento: 9,7 días– Adecuado a guías: 54%

Chirino A y cols. Abstract AAMR 2014

HUESPED

AGENTEAdherencia

Replicación

Invasión

INFLAMACION

NEUMONIA CURACIÓN

CURACIÓN

Erradicar el microorganismo

Resolución inflamación/repara

ción

• Ratones • Neumococo intranasal• Efectos de una sola

dosis de AMP• Examinado a las 24 hs

J Med Microbiol. 1996;44:490-495

Cuánto ATB es necesario?

PULMÓN

TRÁQUEA

MUCOSA

Cuánto ATB es necesario?

• Chanchos en VM• Pseudomonas

intrabronquial

Eur Respir J 2009; 33: 182–188

Cuánto ATB es necesario?

• Reportes de la década del ´60: Una sola dosis de penicilina es suficiente

• 5 días de azitromicina parecen suficientes• 3 días de amoxicilina son suficientes• 5 días de levofloxacina 750 mg son suficientes• …• La duración debe ser uniforme?…

Una mirada desde la clínica

• Duration of antibiotic therapy in hospitalisedpatients with community-acquired pneumonia– Análisis secundario de la base CAPO– 2,003 pacientes de 43 hospitales en 12 países– DOT promedio: 11,4 días

Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Una mirada desde la clínica

116 sujetos con NAC

ECP (64%) ECT (19%) FT (19%)

12 excluidos

Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

Al 5to díaTº < 37,5TA>90/60FC<100FR<22

SpO2>92%Lúcido

Una mirada desde la clínica

Grupos ECP ECT FT Valor de p

Edad (años)

55 ± 20 68 ± 14 58 ± 21 <0,001

PSI 86 ± 35 99 ± 34 104 ± 34 0,07

Charlson 2,5 ± 2 2,7 ± 1 2,5 ± 1 NS

Clínica - - - NS

VSG 55 ± 30 83 ± 25 86 ± 35 <0,001

Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

Una mirada desde la clínica

Grupos ECP ECT FT Valor de p

Duración ATB (días)

9,5 12,5 20,5 <0,0001

LOS (días) 6,6 ± 3 10,1 ± 3 10,6 ± 7 <0,0001

Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

Por qué los médicos no siguen las

guías?

Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130

• Razones “teóricas”– Comorbilidad– No variante VO– Continúa muy enfermo

• Razones “reales”– Opinión del supervisor– Olvido– Fin de semana– PCR elevada; O2; continúa

muy enfermo

Por qué los médicos no siguen las

guías?

Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130

Cómo valorar esta multidimensionalidad?

CURACIÓN

AGENTE

RESERVA FUNCIONAL

DESACTIVACIÓNREPARACIÓN

ERRADICACIÓN

COMORBILIDADES

RESPUESTA INFLAMATORIA

Estabilidad clínica

Eur Respir J 2013; 42: 742–749

Estabilidad clínica

Estabilidad clínica

Eur Respir J 2013; 42: 742–749

Estabilidad clínica

• Hasta un 20% de pacientes que alcanzan la EC pueden deteriorarse tal vez no precoz, pero tardíamente!– La mayoría de esos fallos tardíos parecen deberse

a otras causas, NO a la neumonía– Comórbidas descompensadas ó nuevas (EPOC,

Enf. Cardíacas, tumores, etc)

Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

• >450 pacientes• TCS precoz (<3d) (75%) versus tardío (<3d)

Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

3324 pts admitted with

CAP

1849 pts TCS ≤ 5d

179 Short course 1,670 Standard

Outcomes 30 d after discharge

1,475 excluded TCS > 5d

Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Clinical outcomes 30 days after discharge (n=1,849)

Short-course group Standard course group p value

Mortality 0 8 (0.7%; 95% CI: 0.2%-1.2%)

P=0,5

Re-hospitalization 13 (11%; 95%CI: 5%-18%) 132 (11%; 95% CI: 9%-13%)

p=0.879

Combined adverse outcome

13 (11%; 95% CI: 5%-18%)

140 patients (12%; 95% CI: 10%-13%)

P=0,97

Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Factors associated with combined adverse outcome at 30 days after discharge* (n=1,849) -HCAP (OR: 2.13; 95% CI: 1.31-3.47, p=0.002)

-COPD (OR: 2.20; 95% CI:1.45-3.35; p<0.001)

-SHORT COURSE THERAPY: NS

(*):multivariable logistic regression model for independent predictors of adverse outcomes at 30 day after discharge once adjusted for several confounders

Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Conclusiones

• En pacientes que se estabilizan precozmente, alrededor del día 3 (2-4), es seguro acortar el tratamiento antibiótico a tan solo 5 días.

• Pacientes que se estabilizan lento, especialmente luego del día 5, deben ser seguidos cuidadosamente por el riesgo de fallo clínico, sobre todo asociado a eventos distintos de la neumonía. La duración del tratamiento ATB no está aclarada en este grupo.

Conclusiones

ATB 5 DÍAS

EC precoz

EC > 5 días

Atento comórbidas y

otros eventos

Posible rol de biomarcadores (PCR,

PCT, otros

NEUMONIA

CURACIÓN

EC + 2 días?

EC + descenso PCR?

Conclusiones

• Intervención:– Estabilización clínica entre el día 3 y 7– + descenso de PCR a menos del 50% de D1– 2 ramas:• Abreviado: 4, 5, 6, 7, 8 días• Standard: 10 días