Curso de Traumatología Ocular (2007-2008)

Facultad de Medicina de Sevilla. Área de OftalmologíaProf. Alfredo Benjumeda

Dedicado a las/los médicos residentes del Servicio que son los que se comen el marrón todos los días…. febrero 2008

Traumatología ocular

•Los traumatismos oculares causan el 5% de los casos de ceguera anuales. El 65% ocurre en el grupo de los menores de 30 años con una proporción hombre/mujer de 6:1 .

•Son urgencias típicas de hospital y su solución depende de la asistencia inmediata y correcta orientación inicial.

•Muchas veces el médico general será el primero en actuar .

Causas de trauma Ocular .El 95 % de los accidentes está producido por descuidos fácilmente

prevenibles. Está indicado el uso rutinario de protección ocular en el trabajo industrial y deporte .

• Accidentes de vehículos .

• Actividades deportivas .

• Accidentes de trabajo industriales en el 44 % .

• Accidentes domésticos y maltrato a la infancia .

• Auto-agresiones en enfermos mentales .

• Guerras y asaltos criminales.

Prevención de accidentes oculares deportivos y laborales .

La historia clínica de Urgencias

La anamnesis sugerirá el tipo de traumatismo . El arañazo de un bebé supondrá una abrasión corneal. Si el accidente acaece mientras se trabaja con cincel y martillo habrá que pensar en un cuerpo extraño metálico (rebaba) extra o intra ocular etc.

• Preguntar siempre sobre el estado ocular pre-trauma : tal como ambliopía, cirugía ocular anterior o cualquiera otra enfermedad . Documentarse sobre las circunstancias del accidente es importante desde un punto de vista médico-legal futuro. Constatar siempre la agudeza visual de ambos ojos .

• Evitar durante la exploración hacer presiones sobre el globo por la posibilidad de una extrusión del contenido ocular en caso de perforación .

• Considerar siempre la posible existencia de un cuerpo extraño intra ocular, en cuyo caso hay que recurrir a pruebas radiológicas .

• La anestesia será siempre general por el peligro de una hemorragia orbitaria .

 

 

IMPORTANTE LO PRIMERO:

•apertura palpebral cuidadosa para examinar el ojo .

•Con ambos pulgares apoyados en el reborde orbitario .•Si hay blefarospasmo añadido, utilizar separadores .•El ojo no estará involucrado : Si no está rojo (hemorragia) Si no hay edema conjuntival . Si se mueve bien . Si no ha perdido visión .

Separadores palpebrales, imprescindibles en niños.

Blefarostato

Separador ocular para niños pequeños .

La apertura ocular se realiza tirando de ambos párpados+pestañas con los dedos apoyados siempre contra el reborde orbitario.

Siempre pendiente del reborde orbitario. Puede estar fracturado.

Traumatismos genéricos del ojo.

--Superficiales, incluyendo causticaciones.

--Contusiones.

--Heridas, incluyendo cuerpos extraños intraoculares .

I.Traumatismos superficiales

•Dada la rica inervación de la superficie ocular producen dolor importante, fotofobia y lagrimeo.

•Siempre es obligado el uso de un anestésico tópico como la Ametocaína o Benoxinato para realizar la exploración. Los pacientes no deben usar estos fármacos en su casa o taller porque retarda la cicatrización epitelial, disminuye el parpadeo e incrementa el riesgo de infección.

• Si se sospecha de un cuerpo extraño, evertir siempre el párpado superior y ordenar radiografía (la puerta de entrada puede permanecer oculta).

• Cuerpos extraños conjuntivales .

• Abrasiones conjuntival y corneal .

• Cuerpos extraños corneales .

• Causticaciones de la superficie ocular .

• Fototraumatismo (ultravioleta )

Variantes clínicas superficiales:

Exploración de la conjuntiva

-Las conjuntivas inferior y bulbar son muy accesibles directamen-te. -La conjuntiva tarsal superior necesita maniobra de eversión. (ver lección 11)

-Los colorantes vitales y la lámpara de hendidura son ayudas eficaces.

Siempre aconsejable la lámpara de hendidura .

Eversión del párpado superior .

La fluoresceína tiñe de amarillo pero para que fluorezca debe ser observada con una iluminación azul-cobalto.

1. Laceraciones conjuntivales

Abrasiones y laceraciones

o menos dolorosas que las lesiones corneales .

o coexisten con hemorragia subconjuntival .

o tinción positiva con fluoesceína .

Actuación :

o lavado con suero salino .

o colirio antibiótico .

o las laceraciones mayores se suturan y tratan con pomada antibiótica y oclusión.

Abrasión conjuntival (*)

2. Cuerpos extraños conjuntivales

Son muy frecuentes y habituales en los servicios de Urgencia.

• Polvo llevado por el viento .

• Fragmentos de insectos .

• Fibras textiles .

• Partículas metálicas y de cristal .

• En los traumas industriales, sospechar metales magnéticos .

• Restos vegetales .

• Si se usa equipo de alta velocidad o martilleando sospechar c.e. perforantes . - El hierro,cobre y zinc son tóxicos para la retina - Van animados de gran aceleración y son estériles .

Ojo doloroso causado por cuerpo extraño enclavado en conjuntiva tarsal . Sólo la eversión permite el diagnóstico . La fuerza compresiva del parpadeo los enclava .  

Eversión palpebral : cuerpo extraño (*) .

Cuerpo extraño (élitro) enclavado en conjuntiva bulbar desde haceunos días : respuesta hiperémica .

Extracción de cuerpo extraño conjuntival :

-anestesia tópica.

-eversión de párpado .

-arrastre con varilla de algodón .

-pomada antibiótica .

3. Abrasión corneal

- La pérdida de epitelio es fácil de diagnosticar, siempre que se sospeche . Basta con la tinción de la superficie ocular con fluoresceína y empleo de la luz azul cobalto.

- Dolor intenso.

-Pueden servir de puerta de entrada a una infección .

-Tratamiento con pomada antibiótica y oclusión. Suele cicatrizar en 24 horas. Se considera curación cuando la tinción sea negativa .

Pérdida epitelial traumática no infectada v.g.: arañazo .

•Bordes limpios : no edema ni infiltración.•Tiñe intensamente por la fluoresceína .•Sintomatología dolorosa acentuada .

No deja secuelas .

Abrasión (úlcera no infectada).

Abrasión corneal. Tinción con fluoresceína (*). Bordes limpios y no infiltrados.

Tinción por fluoresceína/luz azul cobalto .

Abrasión corneal (*)

Con fluoresceína Sin fluoresceína

La oclusión ocular 24 horas es obligada para que se produzca una reepitelización correcta . Protección antibiótica local.

4. Causticaciones químicas

Cuando el cáustico contacta con la superficie ocular produce una serie de alteraciones que dependen de sus características fisico-químicas y de la duración del contacto (*) .

• Las quemaduras químicas graves pueden complicar también los párpados y otras estructuras de la cara .

• Las quemaduras por ácidos tienden a ser neutralizadas por los tejidos : son poco penetrantes . Coagulan la superficie .

• Los álcalis emulsifican los lípidos de la membrana celular, destruyen las barreras epiteliales, estroma y endotelio : son penetrantes y mucho más graves .

• Como resultado hay necrosis, quemosis y trombosis de los vasos conjuntivales, con isquemia y posterior necrosis corneal .

Causticaciones por álcalis pH > 7

saponifican los lípidos; disuelven los tejidos y penetran en profundidad .

procedencia :

amoníaco (NH3) corriente en los hogares .

sosa caústica (NaOH) idem. en las lejías .

cal (CaOH2) componente del cemento, “blanqueo”.

hidróxido de magnesio (MgOH2) extintores .

Causticación por amoníaco. Quemosis, hemorragia e isquemia conjuntival y edema de córnea. Poco dolor .

Dos meses después el ojo continua muy inflamado. Córnea edematosa con una pérdida central de epitelio. La conjuntiva y la esclera muestran 360 grados de isquemia límbica .

A los 18 meses la córnea está opaca y recubierta de neovasos .

Causticación corneal por lejía (*).

Aspectos inmediato y tardío de una causticación por cal . El pronóstico es sombrío a largo plazo .

Cicatrización final de una causticación por amoníaco.

Resultado tardío de una causticación por álcali .Ceguera corneal.

Causticaciones por ácidos pH < 7

se unen a las proteínas tisulares; crean así su propia barrera a la penetración.

fuentes más corrientes :

ácido sulfúrico (H2SO4) = ácido de las baterías

ácido clorhídrico (HCl) = limpieza

ácido fluorhídrico (HF)

ácido acético (CH2COOH) = vinagre

Causticación corneal por ácido de batería.

Tratamiento urgente :abundante lavado del ojo con agua corriente durante 20 a 30 minutos en el mismo sitio del accidente antes de acudir al hospital. Si un paciente se presentara sin haberlo irrigado, lavado prolongado con solución salina antes que nada .

•A continuación, con papel de tornasol se averigua el pH de la superficie ocular y si está entre 6 y 8 se suspende el lavado .

•Se exploran los párpados y los fondos de saco . Con una varilla de algodón se desbrida el tejido necrosado .

•Instilación de cicloplégico y pomada antibiótica de amplio espectro . Los corticoides están indicados con precaución. Nunca tapar. No dudar en enviar al paciente a un especialista en córnea .

•El tratamiento a corto plazo está dirigido a facilitar la cicatrización, limitar la actividad colagenasa del cáustico, activar la epitelización corneal, controlar la iritis. Posteriormente puede recurrirse a medidas quirúrgicas, como trasplantes de células madres en el limbo, lisis de simblefaron o queratoplastias .

5. Queratitis actínica (ultravioleta)

La conjuntiva y córnea se afectan por la radiación ultravioleta (natural nieve o mar, soldadura electrógena). La exposición durante cierto tiempo causa una queratitis superficial importante . Hay un período de latencia característico de varias horas : suele aparecer por la noche, durante el sueño . Intenso dolor, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo . La córnea muestra pequeñas vesículas superficiales .

Tratamiento : anestesia superficial y gotas de corticoides . Cede prodigiosamente .

•Acción de los rayos ultravioleta, absorbidos por la córnea y cristalino .

•Soldadura, esquiadores . Aparece a las pocas horas (forma aguda) .

•Queratitis superficial con vesículas epiteliales y subepiteliales: necrosis epitelial .•Intenso dolor + fotofobia + blefarospasmo .

Respuesta inmediata ⇒ alivio tras la instilación de 1 gota de colirio anestésico + corticoide .•Profilaxis : uso de gafas protectoras .

•La nieve es la fuente natural mayor de radiación ultravioleta .•La soldadura es la fuente artificial mayor de radiación u-v.

Queratoconjuntivitis actínica: vesículas superficialessub-epiteliales que tiñen con fluoresceína (necrosis). Dolor insoportable, blefarospasmo .

En el entorno del soldador

Queratoconjuntivitis actínica: vesículassuperficiales subepiteliales que tiñen con fluo .

6.Cuerpos extraños corneales .

Tienen la misma procedencia que los descritos para la conjuntiva. Sus efectos son peores para la visión .La mayoría se enclavan .

•Dada la rica inervación de la superficie ocular producen dolor importante, fotofobia y lagrimeo.

•Siempre es obligado el uso de un anestésico tópico como la Ametocaína o Benoxinato para realizar la exploración. Los pacientes no deben usar estos fármacos en su casa o taller porque retarda la cicatrización epitelial disminuye el parpadeo e incrementa el riesgo de infección.

• Si se sospecha de un cuerpo extraño, evertir siempre el párpado superior y ordenar radiografía (la puerta de entrada puede permanecer oculta).

Cuerpo extraño metálico reciente .No está enclavado ni rodeado de tejido edematoso. Su extracción es sencilla .

Es peligroso intentar quitar un cuerpo extraño enclavadosin medios adecuados .

Cuerpo extraño (ceniza) enclavado no recientemente en córnea . Está rodeado de tejido edematoso .

Cuerpo extraño corneal reciente .

Los cuerpos extraños enclavados en la córnea pueden servir de puertade entrada a una infección (*).

Si el cuerpo extraño es de hierro puede dejar al poco tiempo un anillo de óxido en el tejido (siderosis) que deberá quitarse raspándolo con una fresa especial .

Una vez extraído el cuerpo extraño, si no se quita, el óxido permanece .

Cuerpos extraños enclavados en córnea a distinta profundidad .

Su extracción requiere instrumentos especiales y una buena anestesia superficial .

Los pelos de algunas orugas se rompen cuando se clavan y son difíciles de extraer y muy urticantes.

Las púas o espinas del higo chumbo son llevadas por el viento y caen en los ojos de los colectores.

Son fáciles de extraer pero pueden portar micosis.

Extracción de cuerpo extraño corneal . 1) Anestesia superficial SIEMPRE.

2) Utilizar la lámpara de hendidura o un sistema de aumento fiable. 3) Acercar el instrumento tangente a la córnea colocándolo debajo del cuerpo extraño por el tejido edematoso . 4) Obrar con especial cuidado si se encuentra en el eje visual . 5) Raspar con una broca toda área de óxido hasta que desaparezca . 6) Pomada antibiótica y oclusión 24-48 horas .

Extracción de cuerpo extraño (*). Instrumental específico. En caso se necesidad puede utilizarse una aguja de inyección desechable estéril .

II.Contusionesoculares

Contusiones

Se producen con mayor frecuencia en los deportes y en las agresiones . El 85% afectan a hombres menores de 30 años. Siempre pensar en la posibilidad de ruptura del globo, de los párpados o de la órbita.

El daño ocular es consecuencia ::• Del sitio del impacto (golpe) : abrasión corneal, rotura

del esfínter pupilar , catarata .

• De la onda de choque (contragolpe) que atraviesa el ojo causando conmoción a distancia (retina) .

Efectos oculares posibles de una contusión

• Desprendimientos del cuerpo ciliar : recesión angular .

• Roturas de la zónula : subluxación, luxación de cristalino .

• Desgarros y desinserciones del vítreo y retina periférica : hemorragias vítreas y retinianas, desprendimiento de retina .

• Roturas coroideas y agujeros maculares .

• Fracturas de la caja orbitaria : externas o internas (paredes).

• Traumatismos asociados de tejidos vecinos : párpados, aparato lagrimal, músculos extraoculares, nervio óptico .

• Estallido de globo ocular .

Hematoma periorbitario.

Agresión criminal.

Ptosis traumática por contusión obitaria. Afectación del músculo elevador del pápado + hematoma orbitario .

Ptosis traumática .

Hematoma periorbitario tras contusión . Aspecto de la cámara anterior con hifema total; los pliegues en la membrana de Descemet indican sufrimiento corneal . Hiposfagma subconjuntival que puede ocultar un estallido de globo .

•Siempre sospechar la posibilidad de un estallido de globo como emergencia suprema quirúrgica: extensa hemorragia subconjuntival (quemosis), ojo blando a la palpación (cuidadosa) y hemorragia intraocular .

Síndrome del niño maltratado (*).

• Sospechar siempre de un niño maltratado ante una contusión ocular bilateral en un niño . Los hematomas palpebrales, orbitario y hemorragia subconjuntival son habituales y en el interior habrá hemorragias retinianas y vítreas .

•Las hemorragias subdurales (sacudidas) avanzan por el espacio aracnoideo (síndrome de Terson) .

• 35 a 45% de niños maltratados vienen con complicación ocular .

Contusiones orbitarias

•Comprobar integridad del globo ocular

--Hematoma

--Cuerpos extraños

--Fracturas suelo órbita

--Enfisema

Valoración por:

ORL – Oculista

Cirujano máxilo-facial

Neurocirujano

Contusión palpebral con fractura orbitaria : hematoma y enfisema .

Enfisema orbitario traumático.

La palpación orbitaria descubre crepitación.

El aire penetra tras la contusión, por rotura de la lámina papirácea del etmoides.

Enfisema. A, Tras una contusión, se sonó apareciendo inmediatamente una hinchazón en párpado izquierdo y cara, crepitantes a la palpación . B,C, TAC scan, muestra enfisema orbitario y preseptal. Resolución espontánea en 10 días.

Fractura facial con afectación de la pared externa orbitaria. Globos oculares indemnes . Requiere una evaluación cuidadosa del ojo y sus anexos en el quirófano . Cirujano máxilo-facial.

Enoftalmos postraumático .

•Enoftalmos •Restricción en el movimiento ocular hacia arriba. •Deformidad del anillo orbitario . •Anestesia área del n. infraorbitario.

Enoftalmos traumático O.I..

Enoftalmos por rotura traumática del suelo orbitario

Rotura suelo orbitario

En puñetazos y pelotazos.

A, paciente con hematoma subperióstico traumático que produce proptosis y retracción secundaria de párpado superior. B, Lagoftalmos al intentar cerrar.

Recesiónangular

Diálisisretiniana

Hyphema traumático incipiente .

Hifema traumático . Pupila ligeramente oval .

Hiphema (*).

Hifema traumático .

Tratamiento del hifema traumático•Reposo en cama con pupila en midriasis farmacológica y control de cualquier subida de tensión ocular . En cuyo caso puede hacerse necesaria la evacuación quirúrgica de la sangre por paracentesis para prevenir la impregnación hemática de la córnea .

•Una vez resuelto, todos los pacientes deben ser cuidadosamente explorados evaluando el fondo de ojo : desgarros retinianos o desprendimiento de retina .

Impregnación hemática de la córnea .La sangre de un hipema puede impregnar con su contenido férricolas capas de la córnea, favorecido por la hipertensión ocular .Tratamiento : paracentesis precoz y lavado del coágulo .

Impregnación corneal. Color rojo ladrillo .Termina siendo irreversible .

La hemorragia subconjuntival es constanteen las contusiones oculares .

Rotura traumática del esfínter pupilar.

Iridodiálisis traumática .

Anillo de Vossius tras contusión : huella pigmentada del iris sobre el cristalino .

Iridodiálisis traumática + subluxación de cristalino .

Luxación anterior traumática de catarata (*).

Contusión con subluxación de cristalino .

Curiosa hemorragia intra-cristaliniana consecutiva a contusión ocular. La sangre penetra a través de la cápsula rota . Su eliminación resultará imposible abocando a la catarata.

Gonioscopia con ángulo excesivamente abierto tras un pelotazo: recesión angular (flechas) (*).

Termina en una hipertensión ocular (glaucoma) .

Resumen de lesiones contusivas . Revisar todoel globo y anexos .

Desgarros periféricos .

Desinserción retiniana traumática .

Agujeros maculares

-Seniles.-Traumáticos.-Miopes .-Desprendimiento de retina.

Desprendimiento retiniano traumático con un gran agujero en la región macular .

Conmoción retiniana Hemorragias vítreas

Hemorragiaretiniana

Hemorragiasubretiniana

edemamacular

hifema

Las roturas de coroides son habituales en las contusiones. Neovascularización coroidea secundaria que dará lugar en cualquier momento a hemorragias subretinianas.

Rotura coroidea traumática en dos casos distintos.

Hemorragia traumática submacular.

Hemorragias retinianas retro-hialoideas post-contusión .

Edema retiniano de Berlin .

Retinopatía de Purtschner Síndrome del niño maltratado

Diversos ejemplos de traumatismos que afectan a la mácula . Directamente (Berlin) o a distancia (Purschner)(*).

Retinopatías traumáticas

Edema de Berlin Rotura coroidea

Retinopatía de Purtscher secundaria a compresión traumática torácica . Produce exudados algodonosos y hemorragias intra- retinianas. Se cree es debida a leuco-embolización .

Fototografías del fondo de ojo de dos lactantes tras un traumatismo probablemente no accidental (maltrato).

Síndrome de Terson : hemorragia subaracnoidea por traumatismo cerebral (niño sacudido).

Hemorragias subhialoideas en síndrome de Terson.

Hemovítreo : el cristalino está transparente pero no el vítreo .

Avulsión (arrancamiento) de la papila .

•La separación del nervio óptico del globo, parcial o completa, por traumas que tiren del nervio hacia atrás o bruscamente del globo hacia delante.

•A veces las meninges permanecen intactas ocultando la avulsión.

•Oftalmoscopicamente puede estar oculta por una hemorragia pero luego se observa una depresión en el sitio de la papila .

Avulsión de nervio óptico .

Fondo de ojo: cráter a nivel papilar, edema lechoso retiniano, hemorragias peripapilares y en polo posterior, vasos colapsados y fragmentación de la columna sanguínea .

Avulsión de nervio óptico

III. Heridas oculares

Heridas oculares

• Heridas en traumatismos de la cara :--Heridas de los anexos oculares--Traumatismos orbitarios

• Heridas del globo ocular propiamente dicho

Traumatismos de la cara valoran:

Oculista - ORL

Cirujano plástico

Cirujano Máxilo-facial

Anestesista

Heridas en traumatismos de la cara

Limpiar la zona con jabón y antiséptico para poder ver bien .

• Inspeccionar primero los párpados • Ser siempre consciente de posible daño a múltiples tejidos . • Ser extremadamente cuidadoso . Nunca presionar sobre los

ojos traumatizados .

• Si sospecha una rotura de globo enmascarada en determinado momento de la exploración : • -Parar• -Recubrir el ojo • -Llamar al oculista • -Vacunación del tétanos

Comportamiento del no especialista ante un traumatismo de la cara

Heridas en la cara (oculista)

Valorar integridad del globo ocular:

--abrir párpados cuidadosamente con separadores

--observar globos oculares : hemorragia subconjuntival

motilidad

reflejos pupilares a la luz, forma de la pupila

consistencia a la palpación (ojo duro o colapsado)

•Roturas borde palpebral y dislaceraciones musculares

•Roturas canalículos lagrimales

•Cuerpos extraños

Separadores palpebrales, imprescindibles en niños.

Conjuntivitis gonocócica .

Separadores Desmarres.

Muchas operaciones oculares se realizan bajo infiltración anestésica local . Las gotas anestésicas se aplican en el ojo para insensibilizar su superficie .

Un grado mayor es la infiltración de lidocaína en la cavidad orbitaria ¡¡Contraindicada en las perforaciones de globo!! Por la posibilidad de hematoma retrobulbar, que produciría una hemorragia expulsiva del ojo.

Cuerpo extraño metálico (perdigón de plomo) enclavado en órbita sin complicación del globo.Metal y cristal son bien tolerados . La madera y vegetales son mal tolerados y hay que extraerlos rapidamente .

Heridas orbitarias

Herida orbitaria por cuerpo extraño vegetal.

No hay límites en la variedad de materiales extraños que pueden agredir la órbita .

Cuerpo extraño vegetal clavado en órbita .

Neurocirujano En traumatismos penetrantes de la cara en párpados, órbita y anexos sospechar siempre en la complicación intracraneal.

 

Traumatismos del párpado

• Las heridas del borde deben suturarse por capas .

• Las heridas del canto interno pueden afectar a los canalículos, en cuyo caso hay que reconstruirlos para evitar la epífora .

Iatrogenic retrobulbar hemorrhage after anesthetic injection.

El ojo morado es una equimosis alrededor del ojo comúnmente debida a una herida en el rostro. El nombre se debe al color de la contusión ocular. La mayoría de las lesiones de ojos morados son menores y sanan solas en alrededor de una semana. El traumatismo cerca de una ceja o en la órbita puede hacer que el párpado se se hinche y tome un color purpúreo.

Herida palpebral siguiendo el curso del músculo orbicular . Herida ligamento palpebral interno.

Avulsión palpebral traumática

Laceración borde palpebral (*)

Herida perpendicular a las fibras del músculo orbicular.

Tratamiento de las dislaceraciones palpebrales

•Sutura reconstructiva plano por plano por cirujano plástico .

•Reconstrucción vía lagrimal por oculista o cirujano plástico.

Laceración palpebral extensa con destrucción decanalículo inferior..

Las heridas del canalículo requieren su pronta reparación con la sonda “pigtail”.

Reconstrucción de herida palpebral extensa. Afortunadamente el globo ocular está indemne.

Rotura de globo derecho por atropello.

La flecha azul señala un globo colapsado y lleno de sangre.

IV. Heridas abiertas del globo.

Heridas del globo ocular propiamente dicho.

• Son siempre una emergencia quirúrgica y deben ser enviadas al hospital para su atención bajo anestesia general inmediata. Entretanto antieméticos, analgesia , profilaxis del tétanos y antibióticos de amplio espectro .

• Una vez diagnosticada no debe demorarse la exploración para evitar la pérdida de contenido ocular . La intención primaria de la cirugía es la reconstrucción del globo mediante suturas.

• Secundariamente se requerirá otra cirugía : catarata, glaucoma, vitrectomía, desprendimiento de la retina etc.

Roturas de globo

--Globo colapsado y hemorrágico

--Mal pronóstico visual

--Reconstrucción quirúrgica

--Anestesia general (motivo).

Las heridas del globo ocular

•Heridas Incisas-punzantes

•Heridas contusas por estallido de globo

• ABRIR LOS PÁRPADOS ADECUADAMENTE Si sospecha un ojo perforado, utilizar separadores. No siempre se ve la

perforación. Los signos evocadores de un ojo perforado:

--herida palpebral penetrante, --cámara anterior del ojo aplanada ,

--hemorragia subconjuntival abundante , sangre en cámara anterior (hifema) --pupila desviada hacia el sitio de la herida , desinserción del iris --luxación del cristalino y hemorragia vítrea con pérdida de visión.

• Palpación del reborde orbitario . • Si el globo está realmente perforado, no medir su tensión ni su

motilidad, ni intentar dilatar la pupila.

Evitar poner pomada sobre un globo abierto. Instilar antibióticos (e.g., moxifloxacin) y proteger el ojo. Administrar antieméticos y analgésicos. Vacunación antitetánica y antibióticos intravenosos.

Primeros cuidados ante un globo ocular colapsado

Perforación ocular por lápiz afilado en el colegio. Cámara anterior plana y pupila desviada por hernia de iris por la herida .

   

Herida corneal incisa con prolapso de iris .El iris (cabeza de mosca) sale impulsado por la presión intraocular (*).

Herida penetrante corneal pura, sin prolapso. Estos son los casos de "relativo buen pronóstico”.

La herida en la esclera se puede ocultar bajo una hemorragia subconjuntival, quemosis y ojo blando. Sutura . La esclera tarda en cicatrizar .

Reparación quirúrgica de primera intención : sutura .

Cuando se perfora la córnea (flecha) sale humor acuoso. El test de Seidel (instilación de una gota de colorante) muestra el flujo de acuoso contra el fondo de fluoresceína .

Herida corneal en niño .

“Lentilla de contacto blanda desechable, no opticamente graduada, que se usa con un fin protector : apósito transparente/liberador de medicamentos” .

Concepto de lentilla terapéutica

Herida incisa corneal protegida con una lentilla terapéutica.

Las heridas perforantes corneales producen una cámara anterior aplanada y deformaciones de la pupila debido a prolapsos de tejido uveal . El ojo estará muy blando. (*).

Laceración corneal profunda : perforación suturada (*)

Herida corneal incisa horizontal con prolapso del iris y salida de humor acuoso (cámara anterior aplanada) .

Al igualarse las presiones intra y extra ocular no suele prolapsarse el contenido.

Pero si se produce una hemorragia orbitaria como complicación de la anestesia local sí que podría vaciarse en contenido del ojo por la herida.

De ahí la indicación de anestesia general.

Catarata traumática

Siempre que un traumatismo rompe la cápsula penetra humor acuosoy se produce una opacidad, que puede ser total.

Salida de masas al humor acuoso

Aniridia traumática + catarata .

Herida límbica con hernia de vítreo sólido.

La perforación del globo puede estar enmascarada por la conjuntiva o por una hemorragia subconjuntival bullosa.

El mejor signo es tocar con suavidad el globo y comprobar que no tiene tensión.

Hematoma periorbitario tras contusión . Aspecto de la cámara anterior con hifema total; los pliegues en la membrana de Descemet indican sufrimiento corneal . Hiposfagma subconjuntival que puede ocultar un estallido de globo .

Herniación del contenido ocular : uvea + vítreo .

Una contusión de suficiente intensidad puede producir un estallido de globo en sus zonas más débiles : el limbo y la entrada del nervio óptico.

Estallido de globo . Ojo colapsado . Hay que abrirla conjuntiva para poder ver y suturar el desgarro escleral .

Hemorragia subconjuntival bullosa que enmascara una rotura contusiva de globo .

Luxación subconjuntival de cristalino tras contusión. Supone la rotura del limbo esclero-corneal .

Estallido contusivo grave . Pronóstico infausto.

Contusión severa que produjo estallido del globo a nivel del limbo con salida del cristalino .

Subluxación traumática del globo ocular . Enucleacióninmediata .

Ptisis bulbi. Tejidos contraidos . Muñón ciego . La uveítis simpática puede aparecer en el otro ojo en cualquier momento .

Cuando el globo está totalmente desorganizado, sin percepción luminosa, debe ser enucleado antes de 15 días para prevenir la posibilidad de uveítis simpática (uveítis granulomatosa que aparece en el otro ojo en el 0,1-0,3 % de los grandes traumas).

Atrophia bulbi :contracción delos tejidos (*).

Cuerpo extraño metálico enclavado en retina .

V. Cuerpos extraños perforantes

En general, una vez establecida la presencia de un cuerpo extraño perforante, está indicada su extracción, excepto que el trauma quirúrgico inmediato sea más importante que el daño potencial del cuerpo extraño .

El cuerpo extraño metálico, animado de gran velocidad, ha penetrado en la cámara anterior (W), ha fragmentado el cristalino (L) y ha continuado para enclavarse en la parte posterior del globo (FB) donde ha producido una hemorragia. El vítreo se ha incarcerado en la puerta de entrada (W).

Cuerpo extraño perforante intracristaliniano reciente. La puerta de entrada no siempre es detectable. El ojo está blando por definición .

Los cuerpos extraños intracristalinianos producen catarata .

Curiosa esquirla metálica enclavada en cristalino.

Cuerpo extraño enclavado en el ángulo de la cámara anterior . Para su diagnóstico hay que utilizar la lente de gonioscopia .

Cuerpo extraño perforante metálico enclavado en la retina tras atravesar el ojo . Fue extraído con técnicas de vitrectomía antes de las 24 horas ya que el hierro es tóxico para la retina .

 

• El hierro se oxida dentro del ojo y combina con las proteínas intraoculares alterando las enzimas retinianas, destruyendo los fotoreceptores y epitelio pigmentario. La siderosis deja heterocromía, midriasis, catarata y glaucoma

• El cobre puro es muy tóxico y produce endoftalmitis graves. Las aleaciones (latón) producen catarata, tinción del iris y córnea aunque la función retiniana se suele conservar (calcosis).

• Los cuerpos vegetales presentan graves riesgos de infección por hongos.

Membrana vítrea reactiva a cuerpo extraño intraocular no metálico.