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CURSO DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.
TIPOS DE DOLOR Y GENERALIDADES DEL
TRATAMIENTO
Dr. Ángel Luis Fuentes de FrutosServicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital General de Segovia
DEFINICIÓN DE DOLOR
“El dolor es una compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptivas y emocionales que llevan asociadas respuestas del sistema nervioso, psicológicas, emocionales y de conducta.”
J.J. Bonica, 1963
DEFINICIÓN DE DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o que se describe con las características propias de dicha lesión
I.A.S.P. 1979
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según su TEMPORALIDAD : � Dolor agudo� Dolor crónico� Dolor incidental o episódico�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:
�Somático�Sensorial
� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según el LUGAR DE ORIGEN:� P. ej.: dolor abdominal� P. ej.: dolor torácico� P. ej.: cefaleas
�Según la CAUSA :� Dolor neoplásico� Dolor no neoplásico o “benigno”� P. ej.: d. postoperatorio, traumático, osteoarticular...
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según la LOCALIZACIÓN:
� LOCALIZADO: Confinado al lugar de origen� PROYECTADO: Transmitido a través distribución nervio.� IRRADIADO: Extendido a partir del lugar de origen.� REFERIDO: Situado en lugar distante al sitio de origen
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según su TEMPORALIDAD : � Dolor agudo� Dolor crónico� Dolor incidental o episódico
DOLOR AGUDO
• Respuesta ante una agresión
• Avisar: Impedir empeoramiento lesión
Conservado y estudiado: DiagnósticoTratamiento
DOLOR “ÚTIL”
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR AGUDO
� Producido por lesiones o daño externo o interno
� Intensidad se correlaciona con el estímulo causal
� Función de aviso o protectora (alarma)
� Duración temporal (< 1-3 meses)
� Componente orgánico > Componente psíquico
� Respuesta adrenérgica: ↑ TA, FC, FR, sudor
� Componente afectivo acompañante: ansiedad
� Objetivo terapéutico: curación
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR CRÓNICO
� Difícil relación causa-efecto� Intensidad no se correlaciona con el estímulo
causal� Se convierte en enfermedad por si mismo� Duración prolongada (> 3-6 meses)� Componente psíquico > Componente orgánico� Respuesta vegetativa : anorexia, estreñimiento,
insomnio� Componente afectivo acompañante: depresión� Objetivo terapéutico: alivio y adaptación
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICOFINALIDAD Inicial : Biológica
Señal de alarma, útil, protector, orienta al
diagnóstico
Inicial : DestructivaInútil, destructivo física, psicológica y
socialmente
DURACIÓN Dolor transitorio Dolor permanente, recurrente
MECANISMO GENERADOR
Monofactorial Plurifactorial
COMPONENTE AFECTADO
Orgánico +++Psíquico +
Orgánico +Psíquico +++
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICORESPUESTA ORGÁNICA Adrenérgica:
taquicardia, polipnea, hipertensión, midriasis,
sudoración
Vegetativa: anorexia, insomnio,
estreñimiento, menor libido
COMPONENTE AFECTIVO
Ansiedad Depresión
AGOTAMIENTO FÍSICO
NO SI
OBJETIVO TERAPÉUTICO
Curativo PluridimensionalAlivio y adaptación
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR INCIDENTAL
�Dolor irruptivo
�Breakthrough pain
�Dolor episódico
�Dolor esporádico
�Crisis de dolor
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR INCIDENTAL
Exacerbación transitoria del dolor provocada por un factor desencadenante predecible o no, en el contexto de un dolor de fondo estable y bien controlado.
Davis et al. Europ J Pain 2009; 13:331.
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR INCIDENTAL
�Espontáneo o idiopático:� Episodios no relacionados con un factor precipitante� NO es predecible
�Provocado :� Relacionado con un factor precipitante� P. ej.: dolor secundario a procedimientos
fallo del final de dosis
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:
�Somático�Sensorial
� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:
�Somático�Sensorial
� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR NOCICEPTIVO
� Dolor generado por estimulación directa de los receptores nociceptivos
� Clara relación causa-efecto
� Se distinguen dos tipos:
� Dolor somático
� Dolor visceral
DOLOR NOCICEPTIVODOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL
NOCICEPTORES Periféricos InespecíficosESTRUCTURAS LESIONADAS
Piel, músculos, ligamentos, huesos
Vísceras, serosas, mesos
TRANSMISIÓN DEL DOLOR
S.N. Periférico S.N. Autónomo
ESTÍMULOS GENERADORES
Térmicos, químicos, mecánicos
Isquemia, inflamación, distensión
CARÁCTER DEL DOLOR Superficial, bien localizado
Profundo, mal localizado
REACCIÓN VEGETATIVA Escasa Intensa
COMPONENTE EMOCIONAL
Escaso Intenso
CLÍNICA ACOMPAÑANTE - Dolor referido, hiperestesia, espasmos
RESPUESTA ANALGÉSICA AINE +++/ Opiáceos ++ Opiáceos +++/AINE ++
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:
�Somático�Sensorial
� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR NEUROPÁTICO
� Es el resultado de una lesión o disfunción de la excitabilidad del sistema nervioso central o periférico
� No activación de nociceptores (independiente de lesión tisular)
� Alteración de mecanismos de control y modulación de la transmisión nociceptiva
CLASIFICACIÓN DOLOR
1 DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICOFRECUENCIA DE APARICIÓN
Dolor agudo o crónico Dolor crónico
ETIOPATOGENIA Estimulación nociceptiva Lesión nerviosa
RELACIÓN CAUSA-EFECTO
SI NO
RELACIÓN CAUSA-INTENSIDAD
SI NO
RELACIÓN TEMPORAL ↓ tiempo ↑ tiempoTRASTORNOS SENSIBILIDAD
NO Hipoestesia, hiperalgesia, alodinia
CLÍNICA Dolor mecánico o inflamatorio, continuo
Síntomas espontáneos: dolor continuo, crisis
lancinantes, parestesias y disestesias
CLASIFICACIÓN DOLOR2 DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICOTOPOGRAFÍA Regional, sin topografía
neurológicaCompatible con un origen neurológico
periférico o centralEXAMEN CLÍNICO Examen neurológico
normalSignos de
hiposensibilidad(hipoestesia) e
hipersensibilidad (hiperalgesia, alodinia)
RESPUESTA A MEDICACIÓN
AINEOpiáceosF. coadyuvantes
++/+++++/+++
-
-+/++
++/+++
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
�Según su ETIOPATOGENIA :� Dolor nociceptivo:
�Somático�Sensorial
� Dolor no nociceptivo:�Neuropático�Psicógeno
CLASIFICACIÓN DOLORDOLOR PSICÓGENO O TRASTORNO DOLOROSO POR SOMATIZACIÓN
Situación clínica en la que el dolor constituye el dato semiológico más importante, en ocasiones el único, y en el que no se han observado lesiones orgánicas que justifiquen su presencia.
DSM IV
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL
DOLOR
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS• 1er ESCALÓN:AINE + COADYUVANTES
• 2º ESCALÓN:
OPIÁCEOS MENORES + AINE + COADYUVANTES
• 3er ESCALÓN:
OPIÁCEOS MAYORES + AINE + COADYUVANTES
Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983
World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986. Anesthesia & Analgesia. 1988
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.
-Administración de fármacos (vías intravenosa, epidural, intradural, subcutánea) mediante infusores,bombas de PCA, bombas implantables.
-Estimulación eléctrica transcutánea(TENS).
-Iontoforesis.- Acupuntura.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.
-Estimulación eléctrica medular (electrodos epidurales).
-Infiltración de puntos trigger(anestésicos locales, toxina botulínica).
-Termocoagulación por radiofrecuencia.-Rizolisis lumbar.-Bloqueos epidural y subaracnoideo: únicos, con catéter simple o catéter tunelizado.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.
-Bloqueo del ganglio estrellado.-Bloqueos axilares (únicos o con catéter).-Bloqueo del plexo celíaco.-Bloqueos intercostal, interpleural y
paravertebral.-Bloqueos regionales intravenosos
(guanetidina, ketamina).-Bloqueo de los nervios esplácnicos.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR.
-Bloqueos articulares.-Bloqueo de las carillas articulares
posteriores.-Bloqueo del ganglio de Gasser.-Bloqueo del nervio supraescapular.-Bloqueo del nervio ciático.-Bloqueo del plexo sacro.
ASCENSOR ANALGÉSICOTorres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al
Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290.
TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL:• De elección:
– Facilidad de utilización– Útil en la mayoría de los fármacos
analgésicos– Cómoda e independiente para el paciente
TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL:• Requisitos:
– Colaboración del paciente– Tránsito G-I conservado– No si náuseas y/o vómitos
• No indicado:– Dolor muy intenso V. PARENTERAL– Tránsito G-I paralizado
TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ENDOVENOSA:• Más rápida y eficaz• Concentración plasmática deseada• Indicada en dolor agudo
VÍA INTRAMUSCULAR:• Absorción rápida pero variable• Concentración plasmática impredecible• Inyecciones son dolorosas
TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA SUBCUTÁNEA:• Absorción lenta pero mantenida• Concentración plasmática impredecible• Simple y fácil para uso domiciliario
(cuidados paliativos)
VÍA SUBLINGUAL Y TRANSMUCOSA:• Absorción rápida (dolor incidental)• Minimiza efecto “primer paso”
TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA TRANSDÉRMICA;
• Cómoda y sencilla para el paciente.
• Independiente de la ingesta.• Control preciso y constante de la liberación
del fármaco.• Inconveniente: inicio de acción y cambios de
dosis lentos.• ↑ Absorción cutánea: fiebre, erosiones piel,
heridas, inflamación.
TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA RECTAL:• Absorción rápida pero errática• Concentración plasmática impredecible• Niños: “No agujas”
VÍA TÓPICA:• Efecto analgésico local: cremas, pomadas• Absorción lenta y variable
TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ESPINAL (Intrarraquídea y epidural):
• Acción rápida con bajas dosis• Actúa en proximidad de médula y raíces
nerviosas
TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL
• Mejor calidad analgésica en dolor agudo
intenso ( dolor postoperatorio)
• Fármaco en proximidades SNC (médula y
raíces)
• Pequeña cantidad Reducen efectos
secundarios
TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL
• INTRARRAQUÍDEA✓ Morfina → Migración al tronco → Depresión
respiratoria (tardía)✓ Dosis:
�Morfina : 0,3 a 0,6 mgr�Fentanilo: 0,005 a 0,015 mgr�Meperidina: 10-30 mgr
TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL
• EPIDURAL:✓ Analgesia prolongada con catéter✓ En bolus, infusión continua o ACP✓ Dosis:
� Morfina: 2-6 mgr� Fentanilo: 0,05 a 0,1 mgr� Meperidina: 50 - 75 mgr
TRATAMIENTO DOLOR AGUDOVÍAS DE ADMINISTRACIÓN
CONTROL INICIAL V. PARENTERAL
TTO. MANTENIMIENTO V. ORAL
TRATAMIENTO DOLOR PEDIÁTRICO
• No inyecciones → ORAL-RECTAL• Vía oral:
– Preparaciones líquidas– Sabor
• Pautas posológicas:– Superficie corporal– Peso– Edad NO
AINESMecanismo de acción
MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS
AINESClasificación Farmacológica
AINESAINESTIPO DE AINETIPO DE AINE
�AINE CON RAPIDEZ DE ACCIÓN:METAMIZOL, KETOROLACO, IBUPROFENO, DEXKETOPROFENO
�AINE CON MAYOR DURACIÓN:PIROXICAM, DICLOFENATO RT, INDOMETACINA, NAPROXENO�AINE CON MAYOR PODER ANTIINFLAMATORIO:INDOMETACINA, NAPROXENO, PIROXICAM, DICLOFENACO, KETOPROFENO
�AINE CON MAYOR PODER ANALGÉSICO:METAMIZOL, KETOROLACO, PARACETAMOL, DEXKETOPROFENO
�AINE MENOS GASTROLESIVOS:
PARACETAMOL, METAMIZOL, DEXKETOPROFENO, IBUPROFENO,MELOXICAM, INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
AINESAINESTIPO DE AINETIPO DE AINE
AINES MAS GASTROLESIVOS:(Aumento del riesgo de sufrir hemorragia digestiva)
KETOROLACO (24,9%)PIROXICAM (12,2%)NAPROXENO (7,6%)A.A.S. (7,1%)INDOMETACINA (4,8%)KETOPROFENO (4,6%)
AINES MENOS GASTROLESIVOS:DEXKETOPROFENO (2,3%)IBUPROFENO (3,1%)NIMESULIDA* (3,2%)DICLOFENACO (3,7%)
Laporte JR et al.
DRUG SAFETY ( 2005)
TRATAMIENTO DOLOR AGUDOANALGÉSICOS PERIFÉRICOS
• Inconvenientes:✓ Grupo farmacológico muy heterogéneo✓ Menos potencia analgésica que opiáceos✓ Efecto analgésico “techo”✓ No se potencian entre sí✓ Efectos secundarios:
� Reacc. Hipersensibilidad�Alteraciones G-I� Alteración agregación plaquetaria� Hepatotoxicidad-Nefrotoxicidad
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
�MECANISMO ACCIÓN AINE ⇒⇒⇒⇒ INHIB. CICLOOXIGENASA⇓⇓⇓⇓
INHIB. FORM. PROSTAGLANDINAS
�3 TIPOS COX : COX-1
COX-2
COX-3
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
INFLAMACIÓN INDUCCIÓN PATOLÓGICA DE LA COX-2
ACCIÓN FISIOLÓGICA COX-1 (CONSTITUTIVA)
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:ACCIÓN TERAPÉUTICA SELECTIVA (ANTIINFLAMATORIA Y
ANALGÉSICA)
EVITAN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS INHIB. COX-1 (G-I)
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2CARACTERÍSTICAS:
COX-3 PARTICIPA EN EL DESARROLLO DE LA
HIPERALGESIA SECUNDARIA:
MANTENIMIENTO DEL DOLOR POR CAMBIOS
CONFORMACIONALES NEURONALES
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2AINES CONVENCIONALES O TRADICIONALES:
INHIBICIÓN NO SELECTIVA COX
AINES CONVENCIONALES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-2:
MELOXICAM NABUMETONANIMESULIDA
NUEVOS AINE: INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:CELECOXIB*LUMIRACOXIB ROFECOXIB ETORICOXIB*VALDECOXIB PARECOXIB (v.p.)
AINES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-3:PARACETAMOL, METAMIZOL
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y P.S.
AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO
� TODOS LOS INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:
� CONTRAINDICADO SU USO EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ICTUS, ICC GRADOS II-IV.
� PRECAUCIÓN: HTA, HIPERLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA, FUMADORES.
� DOSIS EFICAZ MAS BAJA. DURACIÓN LO MAS CORTA POSIBLE.
� USO CONCOMITANTE AAS (A DOSIS BAJAS) INCREMENTA RIESGO ÚLCERA G-I Y SUS COMPLICACIONES.
MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS
MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOS OPIÁCEOS
CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS
AGONISTAS PUROS:• Agonistas receptores µ• Sin techo analgésico (efectos secundarios)
AGONISTAS- ANTAGONISTAS:• Agonistas receptores κ• Agonista parcial/antagonista receptores µ
CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS
AGONISTAS PARCIALES:• Agonistas receptores µ (menor activ. intrínseca)• Con techo analgésico • Antagonista receptores µ en presencia de
agonistas puros
ANTAGONISTAS PUROS:• Afinidad sobre receptores µ• Carecen de actividad intrínseca
CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS
FÁRMACOS OPIÁCEOS
FÁRMACOS OPIÁCEOS
TRATAMIENTO DOLOR AGUDOANALGÉSICOS OPIÁCEOS
• Inconvenientes:✓ Mayor vigilancia y monitorización:
� Alteraciones cardiovasculares� Sedación� Depresión respiratoria� Rigidez muscular� Retención urinaria� Náuseas y vómitos� Estreñimiento� Prurito
TRATAMIENTO DOLOR AGUDOANALGÉSICOS OPIÁCEOS
• Dolores menos sensibles a opiáceos:✓ Espasmo muscular✓ Distensión gástrica✓ Tenesmo rectal✓ Dolor central✓ Dolor neuropático✓ Dolor por desaferentación
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLORDolor monofásico, agudo y severo:• Morfina IV. Fentanilo IV
Dolor agudo de menor intensidad:• Buprenorfina sublingual• Morfina oral de acción corta (4-6 h.)
Dolor de intensidad moderada, agudo o crónico:
• Opiáceos menores con/sin AINEs
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR
Dolor crónico estable:• Morfina oral de liberación sostenida• Fentanilo o buprenorfina transdérmica• Morfina vía espinal (intrarraquídea o
epidural)
DECDECÁÁLOGO DE LOGO DE ACTUACACTUACÍÓÍÓN ANTE EL N ANTE EL
DOLOR EN LA PRDOLOR EN LA PRÁÁCTICA CTICA CLCLÍÍNICANICA
FJ. García MiguelAL. Fuentes De FrutosL. Maroto Gómez
C.O.M. Segovia
Marzo 2007
COM Segovia
Marzo 2007
Historia ClHistoria Clíínica y Medicinica y Medicióón del dolorn del dolor
�� El dolor es el sEl dolor es el sííntoma principal de consulta en Atencintoma principal de consulta en Atencióón Primaria.n Primaria.
�� La formaciLa formacióón continuada en el n continuada en el áámbito del dolor contribuye a la mbito del dolor contribuye a la mejora de su control.mejora de su control.
�� Historiar el dolor: identificaciHistoriar el dolor: identificacióón, clasificacin, clasificacióón, medicin, medicióón y evaluacin y evaluacióón n del impacto fdel impacto fíísico, psicolsico, psicolóógico, social, familiar y funcional.gico, social, familiar y funcional.
�� Escuchar y creer siempre la queja de dolor del paciente. EvaluaEscuchar y creer siempre la queja de dolor del paciente. Evaluar el r el impacto en la calidad de vida del paciente entendiendo impacto en la calidad de vida del paciente entendiendo éésta desde sta desde la opinila opinióón del mismo.n del mismo.
�� UtilizaciUtilizacióón sistemn sistemáática de Escalas de Valoracitica de Escalas de Valoracióón Analgn Analgéésica (EVA) sica (EVA) para establecer la intensidad del dolor y realizar el seguimientpara establecer la intensidad del dolor y realizar el seguimiento de la o de la repercusirepercusióón de las medidas farmacoln de las medidas farmacolóógicas y no farmacolgicas y no farmacolóógicas gicas aplicadas.aplicadas.
�� En el dolor, especialmente en dolor crEn el dolor, especialmente en dolor cróónico, identificar al Cuidador nico, identificar al Cuidador Principal a fin de integrarle en el proceso terapPrincipal a fin de integrarle en el proceso terapééutico.utico.
Tratamiento Interdisciplinar del DolorTratamiento Interdisciplinar del Dolor
�� Priorizar el tratamiento del dolor: IndividualizaciPriorizar el tratamiento del dolor: Individualizacióón, uso apropiado n, uso apropiado de los fde los fáármacos con eleccirmacos con eleccióón del fn del fáármaco mrmaco máás adecuado a la s adecuado a la intensidad y etiologintensidad y etiologíía del dolor, tratamientos adyuvantes a del dolor, tratamientos adyuvantes farmacolfarmacolóógicos y no farmacolgicos y no farmacolóógicos.gicos.
�� UtilizaciUtilizacióón de la escalera analgn de la escalera analgéésica de la OMS como referencia para sica de la OMS como referencia para la seleccila seleccióón de los fn de los fáármacos y medidas teraprmacos y medidas terapééuticas muticas máás apropiadas s apropiadas a las caractera las caracteríísticas del dolor.sticas del dolor.
�� AtenciAtencióón integral e interdisciplinar al pacienten integral e interdisciplinar al paciente
�� Adelantarnos a la apariciAdelantarnos a la aparicióón de efectos secundarios y aprovechar los n de efectos secundarios y aprovechar los beneficiosos.beneficiosos.
�� Elegir la vElegir la víía de administracia de administracióón del fn del fáármaco en funcirmaco en funcióón de la situacin de la situacióón n clclíínica del paciente.nica del paciente.
�� Seguimiento de efectividad y tolerancia al tratamiento para Seguimiento de efectividad y tolerancia al tratamiento para favorecer su cumplimientofavorecer su cumplimiento
�� Crear Unidades de Dolor de nivel I y facilitar accesibilidad Crear Unidades de Dolor de nivel I y facilitar accesibilidad a a Unidades de niveles superiores desde cualquier nivel asistencialUnidades de niveles superiores desde cualquier nivel asistencial..