Post on 06-Jan-2015
CURSO PRECONGRESO:EPIDEMIOLOGÍA Y PROGRESIÓN DE LA
ERC EN ESTADIOS 2, 3 y 4
IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN Y MANEJODE LA ERC EN FASES PRECOCES SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA
Roberto AlcázarHospital de Fuenlabrada
Madrid
• La ERC es muy prevalente• La ERC es un factor de riesgo cardiovascular
independiente• El riesgo de mortalidad cardiovascular
asociada a la ERC es superior al de progresión a la diálisis o trasplante
• La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y potencialmente prevenible.
OBJETIVOS• Definir con claridad la realidad epidemiológica
actual de la ERC en España. • Detectar aquellos pacientes:
– En riesgo para desarrollar ERC – Con ERC tanto en fases iniciales como
avanzadas. • Optimizar el tratamiento de la ERC en todas sus
fases evolutivas, lo que facilitará: – Retardar la progresión de la ER – Disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada a
la ERC– Evitar la llegada tardía a los S. de Nefrología de
pacientes con ERC que presumiblemente necesitarán a medio-largo plazo tratamiento renal sustitutivo.
– Evitar la yatrogenia asociada a fármacos prescritos a dosis inadecuadas
AGENDAAGENDA
• La “Epidemia” de la ERC
• Trascendencia del problema
• Situación en España
• Cuestiones a responder
• Y ahora qué hacemos
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAClasificación
• Por el filtrado glomerular
ECUACIONES PARA
ESTIMAR EL FG
A PARTIR DE LA Crs
5504 pacientes10 estudiosMDRD vs FG iothalamato
EDAD SEXO RAZA
DM TX IMC
ENFERMEDAD RENAL ESTADIO 5
LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS
ENFERMEDAD RENAL ESTADIOS 1-4
ALTA MORBILIDADcardiovascular
TRATABLE
LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS
OCULTA
MUY FRECUENTE(1 de cada 10 adultos)
60 añosHTADMECVAnt Enf Renal
Stage DescriptionGFR
(ml/min/1.73 m2)
Prevalence*
N %
1Kidney Damage with
Normal or GFR 90 5,900,000 3.3
2Kidney Damage with
Mild GFR60-89 5,300,000 3.0
3 Moderate GFR 30-59 7,600,000 4.3
4 Severe GFR 15-29 400,000 0.2
5 Kidney Failure < 15 or Dialysis 300,000 0.1
Stage DescriptionGFR
(ml/min/1.73 m2)
Prevalence*
N %
1Kidney Damage with
Normal or GFR 90 5,900,000 3.3
2Kidney Damage with
Mild GFR60-89 5,300,000 3.0
3 Moderate GFR 30-59 7,600,000 4.3
4 Severe GFR 15-29 400,000 0.2
5 Kidney Failure < 15 or Dialysis 300,000 0.1
• N= 15.625 adultos• FG estimado por Fórmula de Cockcroft
Prevalencia ERC según países
EEUU
(2000)
NORUEGA
(1997)
ESPAÑA
(2006)
UK
(2003)
OKINAWA
(2003)
Estadio 1 3,8 % 3,1 % 0,41 %
Estadio 2 4,0 % 3,4 % 1,18 %
Estadio 3 3,7 % 4,5 % 6,19 %
Estadio 4 0,13 % 0,16 % 0,36 %
TOTAL 11,7 % 11,2 % 8,36 % 8,5 % (3-4) 15,1 % (1-5)
10,311,9
0,1 0,2 0,03 0,1
10,43
12,2
0
5
10
15
20
%
E-3 E-4 E-5 TOTAL
1993 (n=40157) 2003 (n=46961)
Hypertens Res 2007; 30: 55-62
Varones
19,3
17,1
0,1 0,2 0,03 0,05
19,43
17,35
0
5
10
15
20
%
E-3 E-4 E-5 TOTAL
1993 (n=55098) 2003 (n=60547)
Hypertens Res 2007; 30: 55-62
Mujeres
3,3
5,7
3
5,44,3
5,4
0,4 0,4
11
16,9
02468
1012141618
%
E-1 E-2 E-3 E 4-5 TOTAL
1988-1994 1999-2004
2,73,3 3,2 3
4,2 4,3
0,160,2
10,211
0
2
4
6
8
10
12
%
E-1 E-2 E-3 E-4 TOTAL
Noruega 1995-1997 EEUU 1988-1994
Noruega
US blancos
RR 2,5 (US vs Noruega)
La ERC es de una elevada Prevalencia ≈ 10% de los adultos
Es fácilmente identificable
La Prevalencia parece ir aumentando
La Intervención puede modificar su curso evolutivo
AGENDAAGENDA
• La “Epidemia” de la ERC
• Trascendencia del problema
• Situación en España
• Cuestiones a responder
• Y ahora qué hacemos
N = 279985,5 years
1,1 1,3
19,9
0 0 00
10
20
30
40
50
CKD E-2 CKD E-3 CKD E-4
Dialysis or TX Global Mortality
N=174160,8 y
N=77773,6y
N=1127871,6 y
N = 279985,5 years
1,1 1,3
19,919,5
24,3
45,7
0
10
20
30
40
50
CKD E-2 CKD E-3 CKD E-4
Dialysis or TX Global Mortality
N=174160,8 y
N=77773,6y
N=1127871,6 y
• Estudio prospectivo sobre morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal seguidos en consultas de Nefrología.
• Pacientes adultos (> 18 años)
• ERC Estadios 3 ó 4 (Cockroft)
• Seguimiento: 3 años– Datos a 12 meses– 55 centros– 1115 pacientes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
%
No Diabetes Diabetes
MORTALIDAD A 12 MESES
ERC E3
ERC-E3-4
ERC E4
• 1.120.295 adultos• 2,84 años
MORTALIDAD EVENTOS CARDIOVASCULARES
HOSPITALIZACIÓN
N=3288Edad: 58,4 añosDuración DM: 8,7 años
ERC E-3
N=13826Seg: 9,8 años
N=37153Seg: 16 meses
AGENDAAGENDA
• La “Epidemia” de la ERC
• Trascendencia del problema
• Situación en España
• Cuestiones a responder
• Y ahora qué hacemos
E-1
E-2
E-3
E-4
E-5
POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)
ATENCIÓN PRIMARIA
NEFROLOGÍA
EROCAP
PIER
EROCAP
OBJETIVOS
Objetivo Principal.•Estudiar la Prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) en una muestra representativa de la población española adulta que acude a los Centros de AP.
Objetivos Secundarios.•Conocer prevalencia de enfermedad cardiovascular y de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la enfermedad renal crónica.
DISEÑO
•Estudio descriptivo
•Multicéntrico
•Transversal
•No probabilístico
•2 Primeros Pacientes que acuden al Centro de AP
•3 días
•Con sustitución
•Mayores de 18 años
•Consentimiento de participación en el estudio
ERO CAP
ResultadosNiveles de FG
1531; 21,3%
5671; 78,7%
<60 >=60
ERO CAP
VARIABLE N % IC (%)Categoría del FG
≥ 60 ml/min 5671 78.7 77.8-79.6<60 ml/min 1531 21.3 20.4-22.2
TOTAL 7202 100
ResultadosERC por edad y sexo
3,5
13,9
24,2
33,7
13,4
28,3
0
5
10
15
20
25
30
35
%
EDAD SEXO
FG ≥60 ml/min FG <60 ml/min
Edad
<40 96.5 3.5
40-59 86.1 13.9
60-69 75.8 24.2
≥ 70 66.3 33.7
Sexo
Varón 86.6 13.4
Mujer 71.7 28.3
P<0.001P<0.001
ResultadosPrevalencia de ERC Oculta
(FG<60 ml/min/1.732 y Cr< 1.1 mg/dl en Mujeres y< 1.2 mg/dl en varones
ERO CAP
30,4 31,3 30,6
40,1
0
53,1
0
10
20
30
40
50
60
%
EDAD SEXO
ERC Oculta N (%) IC (95%)
Edad
<40 7 (30.4) 11.6-49.240-59 115 (31.3) 26.6-36.060-69 175 (30.6) 33.8-42.8
≥ 70 274 (40.1) 36.4-43.8Sexo
Varón 0 (0) -Mujer 571(53.1) 50.1-56.1
EL 20 % DE LOS ADULTOS QUE ACUDEN A LOS CENTROS DE SALUD TIENEN UN FG < 60 ML/MIN -> Insuficiencia Renal
UN % muy elevado de MUJERES tienen ERC OCULTA (Crs normal)
FG < 60 ml/min: 14,5% ERC oculta: 10,4 % (85% mujeres)
OBJETIVOS
• Objetivo Principal.– Conocer el grado de enfermedad renal crónica con el
que llegan los pacientes a los servicios de Nefrología a través de la derivación a consulta externa o Urgencias.
• Objetivos Secundarios.– Conocer los factores de riesgo vascular asociados en
los pacientes incidentes de los Servicios de Nefrología.
– Evaluar los criterios de derivación de otros especialistas.
188; 20,6%
19; 2,1%105; 11,5%65; 7,1%
361; 39,5%
175; 19,2%
No ERC I II III IV V
VARIABLE N (%) IC (95%)ERC
No 105 (11.5) (9.4-13.6)Estadío ERC
I 19(2.1) (1.2-3.0)II 188(20,6) (18.0-23.2)
III 361(39.5) (36.3-42.7)IV 175(19.2) (16.6-21.7)V 65(7.1) (5.4-8.8)
TOTAL 913
ESTADIO ERC en el momento de la derivación
65,8%
ESTADIO ERC según procedencia
p <0,001
2,3
23,5
43,7
13,5
6,4
0
15,7
39,2
15,717,6
2,5
14,6
33,8
28,8
8,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
I II III IV V
At. Primaria Urgencias Otro Esp
CONCLUSIONES
• La mayoría de los pacientes nuevos de las consultas de nefrología proceden de atención primaria.
• En el momento de la derivación la mayoría ya presentan Insuficiencia renal (ERC E3-5), siendo derivados de forma tardía y con complicaciones derivadas de la ERC
• Es necesario un programa de detección precoz y tratamiento coordinado de la ERC con otras especialidades.
POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)
> 60 añosHTADMECV
Ant Enf. Renal
Alto riesgo cardiovascularFácilmente detectables
No detectados
ATENCIÓN PRIMARIA
NEFROLOGÍA
AGENDAAGENDA
• La “Epidemia” de la ERC
• Trascendencia del problema
• Situación en España
• Cuestiones a responder
• Y ahora qué hacemos
CUESTIONES A RESPONDER
• ¿Qué grupos tienen más riesgo de progresión?– ¿Cuál es el impacto de las medidas preventivas en la reducción
del riesgo CV y de progresión de la enfermedad renal?– ¿En qué subgrupos de los ancianos la intervención es útil en
términos coste-efectividad?• ¿Cuáles son las implicaciones sociales e individuales del infra o
supradiagnóstico de ERC?• ¿Aportará la cistatina y otros marcadores algo adicional a la
estimación actual mediante fórmulas basadas en la CRs?– ¿Cuál es el intervalo óptimo para repetir las pruebas en pacientes en
riesgo?– ¿Cuál es la prevalencia de ERC en las infecciones víricas y
bacterianas? ¿Y su influencia sobre la morbimortalidad?» ¿Cuál es la precisión de las estimaciones del FG en subgrupos
determinados (cáncer, VIH, TB, otros)?» ¿Cómo conseguir que la población con ERC se incluya en elos
estudios de eventos Cv e impacto terapéutico?
IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN
Estos dos Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 42 ml/min¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 3 años?
209622 veteranos ERC E 3-5Edad media: 73±9 añosSeguimiento 3,2 años
N= 2.583.911ERC: 20%Seguimiento: 3,2 años
N=106366ERC: 12540(12%)Seguimiento: 3 años
En pacientes > 75 añosUn FG: 45-60 ml/min no se asoció a > mortalidad
IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN
Estos dos Homer Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 52 ml/min¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 5 años?
Proteinuria
HTA
ECVEnf RenalEnf Renal
AGENDAAGENDA
• La “Epidemia” de la ERC
• Trascendencia del problema
• Situación en España
• Cuestiones a responder
• Y ahora qué hacemos
POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)
> 60 añosHTADMECV
Ant Enf. Renal
Alto riesgo cardiovascularFácilmente detectables
No detectados
ATENCIÓN PRIMARIA
NEFROLOGÍA
Creo que vengo
porque me duelen los
riñones
Otro que mandan por
Crs: 1.2NE
FR
OL
OG
IA
Guías HTA
Guías DM
Guías ICCGuías ACVA
POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)
ATENCIÓN PRIMARIA
NEFROLOGÍAE 4-5
DetectarlosEVITAR
YATROGENIA
Evitar AINES
Vigilar K y fármacos
Ajustar fármacos a FG
EXTREMAR EL CONTROL FRCV HTA
Dislipemia, etc
APORTAR HERRAMIENTAS
NEFROLOGIAAtenciónPrimaria
DETECCIÓN
http://www.senefro.org
APORTAR HERRAMIENTAS
NEFROLOGIAAtenciónPrimaria
FORMACIÓN13 RECOMENDACIONES
1 ALGORITMO4 ANEXOS
PACIENTES EN RIESGO DE PRESENTAR ERC
CÓMO DETECTAR AL PACIENTE CON ERC
CÓMO TRATAR AL PACIENTE CON ERC
A QUIEN DERIVAR A NEFROLOGÍA
PRESENTACIÓN: - Martes 2 de Octubre- 11:00 horas
DIFUSION, DISEMINACIÓN, IMPLEMENTACIÓN
NecesidadDocumento
deConsenso
DIFUSION
DISEMINACIÓN
IMPLEMENTACIÓN
CAMBIOS EN LAPRÁCTICA CLÍNICA
Publicación en revistas de la SEN y la semFYC
Publicación en Webs de la SEN y la semFYC
Publicación en Monografías
Conferencias
Talleres
Sesiones Clínicas
COMUNICACIÓN
LA ENFERMEDAD RENAL
FRECUENTE, DAÑINA, TRATABLE
8 marzo 2007