Post on 14-Dec-2015
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Objetivos Definir malformaciones congénitas de
útero.
Conocer su clasificación.
Visualizar repercusiones en la fertilidad.
Proponer posible tratamiento.
Introducción Malformaciones müllerianas
Sexta semana de gestación no existen diferencias anatómicas entre los sistemas reproductores de embriones de ambos sexos
Déficit del gen SRY localizado en el cromosoma Y genera el proceso de diferenciación.
Introducción No existir gen, no existe hormona
antimülleriana, de manera que persisten los conductos paramesonéfricos, también llamados de Müller, encargados de la formación de : Trompas Útero Vagina
Introducción Resumen de la terminología
embriológica
Conductos paramesonéfricos o de Müller• Útero (incluyendo cérvix)• Tercio superior de la vagina.
Tubérculos de Müller• Tercio superior de la vagina.
Conductos mesonéfricos o de Wolff• Inductores de la formación del útero• Tercio superior de la vagina.
Seno urogenital• Dos tercios inferiores de la vagina.
Definición Las anomalías congénitas müllerianas
son las que afectan al desarrollo y la morfología de las trompas de Falopio, del útero y/o de la vagina, con o sin anomalías asociadas (ovario, tracto urinario, esqueléticas, otros órganos).
Epidemiologia La prevalencia es del 1% en la población
general
3% pacientes con problemas reproductivos.
Herencia es poligénica Múltiples factores ambientales
Radiaciones Infecciones tóxicos (dietilbestrol, talidomida)
Epidemiologia Un reciente estudio metaanalítico :
Prevalencia global del 5,5% población no seleccionada.
Mujeres con esterilidad 8,0%
Mujeres con historia de abortos de repetición 13,3%
Mujeres con historia de abortos de repetición e infertilidad 24,5%
Epidemiologia En mujeres sometidas a técnicas de
reproducción asistida :
Malformación Prevalencia
Útero Arcuato 12%
Útero Septo 0.5%
Subsepto 0.4%
Unicorne 0.4%
Bicorne 0.1%
Clasificación Por la gran complejidad de algunas formas
menos frecuentes.
Además, la terminología clásica en latín ha generado confusión en algunas publicaciones,
Los temimos bicorne y didelfo se confunden.
Encontramos con formas intermedias difíciles de asignar estrictamente a un subtipo concreto.
Clasificación 1988 la sociedad de reproducción
americana (American Fertility Society)
Clasificación de las anomalías uterinas
Se basa en el momento en el que se produzca el defecto en el momento embriológico.
Clasificación La clasificación más empleada
Fácil de manejar
Fácil de recordar
Su relación con la fertilidad
Tipo I: Agenesia–hipoplasia
Tipo II: Útero Unicorne
Tipo III: Útero Didelfo
Tipo IV: Útero Bicorne
Tipo V: Útero septado
Tipo VI: Útero Arcuato
Tipo VII: Útero asociado a dietilestilbestrol
Clasificación Pero no contempla la valoración de las
malformaciones que afectan a otras partes del aparato genital,
No permite clasificar de forma precisa algunas de las situaciones diagnosticas que en ocasiones se plantean.
Clasificación Otras clasificaciones más completas son
las que permiten la inclusión de múltiples combinaciones de anomalías y se desarrollaron con una idea puramente anatómica descriptiva.
Clasificación La más sencilla es la llamada VCUAM fue ideada por
Oppelt en 2005, y en ella se puede incluir casi cualquier forma de presentación de forma muy grafica
V Vagina
C Cérvix
U Útero
A Anexos
M Malformaciones asociadas
Clasificación El grupo de Acién propone una clasificación en 6 grupos
Muy completa y detallada
Malformaciones genitourinarias y que se basa en un exhaustivo conocimiento de la embriología y de la presentación clínica.
El grupo 3 es el de las malformaciones uterinas más comunes que aparecen en la clasificación de la AFS.
Su mayor inconveniente es la complejidad al abarcar todas las posibles formas de presentación, muchas de ellas extremadamente raras,
Es la mejor y más actualizada.
Grupo de Acién
1
•Agenesia o hipoplasia genitourinaria unilateral•Útero Unicorne con agenesia renal contralateral•Por agenesia o hipoplasia de una cresta urogenital completa.
2
•Duplicidad uterina•Bicorne o didelfo con una hemivagina ciega ,atresia cervicovaginal unilateral y agenesia renal isolateral.
•Incluye los síndromes de Herlyn-Werner y Wun- derlich.
3•Malformaciones uterinas o uterovaginales aisladas comunes.
4•Masas uterinas accesorias y cavitadas con útero normal y otras posibles anomalías del gubernaculum.
5•Anomalías del seno urogenital.
6•Anomalías combinadas.
Clasificación Valoración con ultrasonidos 3D, Ghi et al.
Clasificación fácil ya que solo se refiere a las malformaciones
del útero,
Muy practica Basada en la morfología ecográfica del
fondo de la cavidad y del contorno externo
Diagnostico El diagnostico es fundamentalmente ecográfico 3D
transvaginal
Completa exploración ginecológica.
Otros estudios de imagen resonancia magnética
Los grupos de mayor experiencia mundial presentan una concordancia muy alta entre la valoración ultrasonido 3D Transvaginal y la Resonancia magnética,
especificidad de casi el 100% sensibilidad del 90%
Diagnostico Estudios más invasivos
Histerosonografía Histeroscopia Combinada o no con laparoscopia
No deben realizarse con finalidad diagnostica
Diagnostico Resonancia magnética
Úteros de muy difícil valoración Mala transmisión Himen intacto Que la valoración 3D no sea concluyente Tratamiento quirúrgico.
Relevancia clínica Capacidad reproductiva de la mujer
Esterilidad Abortos de repetición Parto pretérmino Presentación fetal anomalía.
Esterilidad La tasa de gestación clínica es similar en
mujeres normales y útero arcuato o mujeres con útero unicorne, bicorne o didelfo.
Por lo tanto, la presencia de estas anomalías no parece ser causa de esterilidad.
Sin embargo, la tasa de gestación es inferior en mujeres con úteros septo o subseptos.
Aborto de primer trimestre
Útero arcuato, unicorne, bicorne o didelfo es similar a la de las mujeres normales.
Útero septo o subsepto tienen un riesgo mayor de sufrir un aborto de primer trimestre.
Aborto de segundo trimestre
Más frecuente en mujeres con útero arcuato, útero septo/subsepto o útero bicorne
Parto pretérmino El parto pretérmino no es más frecuente
en mujeres con útero arcuato,
Mas frecuente en mujeres con útero subsepto, septo, unicorne, bicorne y didelfo
Tratamiento Diversos estudios observacionales han
reportado una mejora de los resultados reproductivos tras el tratamiento quirúrgico de las anomalías congénitas de útero.
No existe ningún estudio aleatorizado que realmente valore el impacto del tratamiento quirúrgico.
I. Agenesia o hipoplasia útero-vaginal Ausencia total de los conductos müllerianos,
La malformación más grave
Incidencia de 1 de cada 5000 recién nacidos
Síndrome de Rokitansky (fenotipo y genotipo normales (46XX), amenorrea primaria y disfunción sexual por falta de vagina)
Consultar por primera vez por amenorrea primaria
Ausencia de útero y de tercio superior de vagina, sin embargo los ovarios son de aspecto y funcionalidad normal
El tratamiento esta enfocado a la recuperación de la función sexual
I. Agenesia o hipoplasia útero-vaginal
a. Ausencia de vagina con útero normal b. Ausencia de cuello con útero y vagina normal c. Cuernos uterinos rudimentarios con trompa y vagina
normales d. Ausencia exclusiva de trompas e. Combinación de las anteriores
II. Útero Unicorne Debida a la ausencia de desarrollo o al desarrollo incompleto
de uno de los conductos müllerianos.
Asociar a anomalías del sistema mesonefrico homolateral, sobre todo agenesia renal.
Incidencia del 1%
El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su resección quirúrgica
El hemiútero principal es siempre funcional, para él no hay ningún tratamiento.
II. Útero Unicorne Subdivide en 3 subtipos:
A. Con cuerno rudimentario no funcionante (sin endometrio)B. Con cuerno rudimentario funcionante no comunicanteC. Con cuerno rudimentario funcionante y comunicanteD. Sin cuerno rudimentario
II. Útero Unicorne La cirugía reconstructiva del útero Unicorne
no parece que ofrezca beneficio alguno.
Se aconseja el cerclaje profiláctico.
Se aconseja la exéresis del cuerno rudimentario si existe y es funcional para prevenir la implantación de una eventual gestación en dicho cuerno.
III. Útero didelfo Producido por la falta de fusión de los conductos de Müller
Dos úteros diferentes dos cérvix con separación de dos vaginas en el tercio superior
Asintomático, en los casos sintomáticos suelen cursar con dismenorrea.
La capacidad reproductiva es casi normal, aunque se reportan casos de: Infertilidad primaria aborto recurrente pérdida gestacional parto pretérmino distocias durante el parto.
III. Útero didelfo Se recomienda reservar la cirugía
reconstructiva (metroplastia) para casos de abortos de repetición o parto pretérmino.
IV. Útero bicorne Anomalía de fusión parcial de los conductos
de Müller
La separación existente entre ambos hemiuteros esta formada por miometrio y puede llegar : Completo: Hasta el orificio cervical externo
(Bicorne-bicollis) Parcial: Por encima del orificio cervical
interno(Bicorne - unicollis).
IV. Útero bicorne La metroplastia de Strassman vía laparoscópica o
laparotomía en el útero bicorne debe reservarse para casos con mala historia obstétrica
No se recomienda su practica profiláctica.
Aunque algunos estudios han observado que el cerclaje profiláctico reduce la tasa de partos pretérmino
En general se aconseja una conducta expectante
Usar cerclaje en caso de historia previa de parto pretérmino o aborto de segundo trimestre.
V. Útero septo Septo de tejido conectivo divide la cavidad uterina en dos.
Se produce por un fallo de reabsorción del septo fibroso final que separa la unión de los conductos müllerianos.
Malformación uterina más frecuente
Importante su asociación con abortos de repetición.
Tasa Aborto espontaneo 60%
Tasa de parto prematuro 12-33%
V. Útero septo Hay 3 tipos de útero septo
A. Septo completo que alcanza el orifico cervical interno
B. Subsepto o septo parcial, C. el septo completo con dos cérvix.
V. Útero septo tratamiento quirúrgico mejora los resultados
reproductivos
Resección del tabique uterino ( Histeroscopia)
Abortos Partos pretérmino Esterilidad La resección del tabique uterino de manera
profiláctica también se recomienda.
VI. Útero arcuato Variante de la normalidad
Casi completa absorción del septo uterovaginal.
El 85% de los casos es posible conseguir una gestación y parto normal
VI. Útero arcuato No hay estudios que demuestren que el
tratamiento quirúrgico del útero arcuato reporte beneficio a los resultados reproductivos.
Tipo VII: Útero asociado a dietilestilbestrol
Útero anormal en forma de T
Este fármaco fue utilizado durante un tiempo con indicación en aquellas gestantes con abortos espontáneos recurrentes, partos prematuros.
Posteriormente fue retirado del mercado por mayor incidencia de carcinoma vulvar.
Es típica la formación de bandas de constricción alrededor del útero dando una morfología típica de Útero en T
alteraciones como estenosis cervical o malformaciones de las fimbrias.
Conclusiones Las malformaciones uterinas son una patología congénita
Asociado o no a otras malformaciones genitales, urológicas ó rectales.
Se clasifican en varios grupos, algunos tipos permiten llegar un embarazo: Edad gestacional viable. Mejorar la calidad de vida Otras no podrán llegar a un embarazo con gestas viables Otras directamente nunca podrán gestar
Las mujeres con úteros normales pueden tener muchos abortos cuyas causas se desconocen en la mayoría de los casos.
Conclusiones Por eso, podemos decir que los métodos
de diagnóstico por imágenes son la herramienta fundamental para una adecuada valoración clínica
Obstetricia proporciona un adecuado pronóstico en la fertilidad de la paciente.
Conclusiones En la actualidad, a pesar de los avances
tecnológicos, la radiología convencional y la ecografía continúan siendo el pilar fundamental para el diagnóstico, ya que es una técnica sencilla, inocua y es el primer peldaño ante la sospecha clínica de una malformación uterina, salvo casos excepcionales se recurre a la resonancia magnética.