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DEMENCIAS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS.
Dr. Julio Sergio Urrutia GuerreroMedicina Interna y GeriatrìaHospital Español de Mèxico.
GENERALIDADES:HISTORICIDAD, IMPACTO Y DEMOGRAFIA
Demencia
Demencia: Es el síndrome clínico caracterizado por la alteración
de las funciones cognoscitivas y emocionales, la cual es adquirida y tiene una base orgánica, suele ser lo bastante grave para interferir con las actividades de la vida diaria y la calidad de vida en cuyo curso la conciencia se preserva.
Demens, dementatus: Fuera de la mente de uno, locura.
Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873
Demencia
Historia:
Titus Lucrecius: en el siglo I a.C en su poema se encuentra la palabra latina demencia.
Celsus: en el siglo I a.C. Utilizó el término con un contexto médico.
Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias, 15 mayo 2006, pag.23-35
Demencia
Historia:
Ciceron: (106-43) a. C en su ensayo “De senectute” defendió que la pérdida de la memoria en la vejez es consecuencia de una enfermedad cerebral ajena a la propia senectud.
Areteo de Capadocia: un siglo después hablo de la demencia senil.
Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35
MEMORIA
Capacidad mental que posibilita a un sujeto registrar, conservar y evocar experiencias, (ideas, imágenes, acontecimientos, sentimientos, etc.)
Tipos de Memoria
Inmediata – segundos después Reciente – días después Pasada – detalles de la niñez Semántica – características de objetos Procedimiento – tocar el piano.
Envejecimiento
Disminuye : Eficiencia de la memoria reciente Velocidad del proceso mental y de recuperación de
datos Capacidad de hacer varias cosas a la vez.
Igual: memoria inmediata, semántica y procedimiento. Aumenta: memoria del pasado, sabiduría.
Es decir los cambios no afectan la función del individuo, puede seguir funcionando independientemente, aunque le cueste mas trabajo.
Cambios cognitivos Normales
Envejecimiento
Afectan la función. Depresión: el paciente pierde el ánimo, el
interés, la atención, concentración, y podría parecer un problema mayor.
Demencia: muerte neuronal que genera la pérdida de función. Enfermedad de Alzheimer 60 – 70% Enf. Cerebrovascular Enf. Cuerpos de Lewy Enf. Fronto temporal que afecta comportamiento y
personalidad Otras
cambios cognitivos Anormales
DEFINICIÓN DE DEMENCIADesorden cognitivo crónico del cerebro que se caracteriza por:
a. Alteraciones en la memoriab. Alteraciones en pensamiento
abstractoc. Disturbios en los proceso de
juiciod. Cambios en la personalidad
los cuales interfieren con las actividades del diario vivir, así como con las
actividades sociales y ocupacionales de los individuos que la padecen
FACTORES ETIOLÓGICOS DE DEMENCIA Diversas condiciones o enfermedades del cerebro que ocasionan daño a
las neuronas tales como:
CONDICIONES INFECCIOSASAIDSNeurosífilisEncefalitis
TRAUMASAccidentes AutomovilísticosDeportes como boxeoCaídas
DESORDENES CARDIO-VASCULARESCVA HemorrágicosEmbolias CerebralesMI/ CHF
AGENTES TÓXICOSInsecticidas/ VenenosIntoxicaciones con Metales/ gasesMedicamentosAlcohol/ Drogas
FACTORES ETIOLÓGICOS DE DEMENCIA Diversas condiciones o enfermedades del cerebro que ocasionan daño a
las neuronas tales como:
ENFERMEDADES DEGENERATIVASParkinsonAlzheimerEnfermedad de PickEnfermedad de Creutzfeldt-JakobHuntington ChoreaEsclerosis Múltiple
DESORDENES AUTO-INMUNESLupus EritematosoVasculitis
PRESION INTRACRANEAL ELEVADAHidrocefaliaTumoresHematomas
¿QUIÉN FUE ALZHEIMER?
Alois Alzheimer (1864-1915)
Hospital Psiquiátrico Frankfurt.
“El psiquiatra del microscopio”
1906 da a conocer las lesiones características.
1910 Psiquiatra Kraepelin la denomina Enfermedad de Alzheimer.
http://www.me.gov.ar/efeme/alzheimer/alzheimer.jpg
PRIMER PACIENTE EN QUIEN FUE DIAGNOSTICADA LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Auguste D.1901 ingresa a la clínica
Fallece 8 Abril, 1906
Resultado de la autopsia.
http://www.medicinainformacion.com/rudimentos_1.htm
Fotografía de Auguste D., fechada en noviembre de 1902, un año después de su ingreso en el hospital.
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER?
Enfermedad neurodegenerativa progresiva que se caracteriza por una serie de rasgos clinicos y
patologicos relativamente variables.
• Alteraciones Cognitivas
•Alteraciones Funcionales
•Alteraciones Psicologicas
REGIONES AFECTADAS POR EL MAL DE ALZHEIMER
FISIOPATOLOGIA:TEORIAS Y RETORICAS DE UN FENÒMENO
COMPLEJO.
MACROSCÓPICOS
HALLAZGOS PATOLÓGICOS
http://www.atanay.com/images/news/Cerebro%20humano.jpg
MACROSCÓPICOS
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/CNSHTML/CNS178.html
Atrofia cerebral, más notoria a nivel del lóbulo frontal y temporal.
MACROSCÓPICOS
http://www.alzheimers.org/unraveling_espanol/images/high-res/preclinicial.jpghttp://www.alzwa.org/ArticlesOnLine/Research/Normal%20Brain.jpg
MACROSCÓPICOS
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/CNSHTML/CNS089.html
La atrofia de la corteza es compensada con la dilatación, que genera la hidrocefalia ex vacuo.
MICROSCÓPICAMENTE
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/CNSHTML/CNS091.html
Tinción con Plata
Tinción con Rojo Congo
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/CNSHTML/CNS093.html
MICROSCÓPICAMENTE
http://project.lse.ualberta.ca/pathology/
Inmunofluorescencia
Microscópicamente
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/CNSHTML/CNS094.html
Tinción con H.E.
Formacion de las placas amiloideas
NEUROQUÍMICOS
Acetilcolina
Somatostatina
Vasopresina
Sustancia P
Pérdida de neuronas del núcleo basal de Meynert.
Genéticos
Deposito de proteína amiloide
Neuroquímico
FISIOPATOLOGÍA
Factores implicados
FACTORES DE RIESGO
• Hijos de Madres Añosas • Traumas
• Edad > de 65
• Síndrome de Down y otros desordenes genéticos
• Historial Familar
• Condiciones Cardiovasculares
• Diabetes
5% causa hereditaria porque la mitad de los niños de un padre afectado desarrolla la enfermedad, alzheimer familiar o de aparición precoz, la enfermedad es temprana de 30 a 50 años, se saben los 3 genes que causan la aparición, pero el otro 95% de la enfermedad empieza después de los 65 años
DISMINUYE EL RIESGO
Actividad física y mental. Reserva cognitiva. Dieta consumo de pescado, frutas
legumbres y antioxidantes. Red social.
ALTERACIONES EN 4 LOCUS
PPA
CROMOSOMA 21
PS1 PS2CROMOSOMA
14 CROMOSOMA 1
EA FAMILIAR DE APARICIÓN PRECOZ
EA FAMILIAR
APOLIPOPROTEÍNA E
CROMOSOMA 19
SUCEPTIBILIDAD
SINDROME DE DOWN
FACTORES GENETICOS
http://perso.wanadoo.fr/alzheimer.lille/APP/APPmutations.html
EA: Tipo Genètico 1, Cromosoma 21.
Prevalence of APOE genotypes in Alzheimer’s disease (AD) and controls.
Genotype: Controls AD
E2/E2 1.3% 0%
E2/E3 12.5% 3.4%
E2/E4 4.9% 4.3%
E3/E3 59.9% 38.2%
E3/E4 20.7% 41.2%
E4/E4 0.7% 12.9%
EA: Tipo Genètico 2
EA: Tipos Genèticos 3 y 4
Relacionados a Presenilinas 1 y 2 respectivamente.
Responsables de acùmulo de amiloide en el espacio intersticial cerebral.
Locus cromosoma 1 y 14.
From Sleegers et al. (2010) Trends in Genetics, 26, 84-94, p. 87
Alzheimers Disease
http://www.ambion.com/tools/pathway/pathway.php?pathway=Alzheimer's%20Disease%20Pathway
LA NOVEDAD: El PAPEL DE LA VASCULATURA CEREBRAL
LA NOVEDAD: El PAPEL DE LA VASCULATURA CEREBRAL
LA NOVEDAD: El PAPEL DE LA VASCULATURA CEREBRAL
LA NOVEDAD: El PAPEL DE LA VASCULATURA CEREBRAL
ESTADIAJE CLÌNICO: CONCATENANDO LO BÀSICO CON LO CLÌNICO.
Cascada fisiopatológica del Alzheimer: oportunidades de tratamiento
Inicio
Progresión
Síntomas
DCL Leve Moderada.
Severa
Enfermedad de Alzheimer
Acúmulo de Aβ
Efectos sutiles en la función sináptica Placas
Patología neurofibrilar
Reacción inflamatoria
Cambios de plasticidad
Activación astrocitaria
Estrés oxidativo Disfunción sináptica
Alteración de neurotransmisores: sistemas colinérgicos- serotoninérgicos- glutamatérgicos
Pérdida neuronal
Nordberg A (2003). Alzheimer Disease and Related Disorders. Research Advances: 499
TEMPRANAS
INTERMEDIAS
TARDIAS
MANIFESTACIONES CLÍNICA
Evolución:Etapa I:
a. Defectos de memoriab. Dificultad para aprender cosas nuevasc. Deliriumd. Desorientación espacial
Etapa IIe. Apraxiaf. Afasiag. Cambios incipientes en los estudios de gabineteh. Dependencia para actividades instrumentadas
Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873
DemenciaEnfermedad de Alzheimer
Evolución:
Etapa IIIa. Deterioro intelectual global graveb. Daño motorc. Pérdida de control de esfínteresd. Dependencia para actividades básicas de la vida diaria.
Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873
DemenciaEnfermedad de Alzheimer
ABORDAJE CLÌNICO: DE LA HIPÒTESIS A LA ACCIÒN.
Abordaje Diagnóstico:1. Entrevista con el paciente y pruebas psicométricas
2. Entrevista con la persona encargada del cuidado del
paciente
3. Examen físico
4. Otros procedimientos incluyen: punción lumbar,
EEG, TAC, PET, SPECT y IRM.
5. Exámenes de sangre Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35
Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873
DemenciaEnfermedad de Alzheimer
Hallazgos de laboratorio y gabinete:
1. Alteración de la inmunidad celular2. En líquido cefalorraquídeo:
Disminución de Ac. Homovanílico Disminución de colinesterasa y betaendorfina Proteína Tau
3. Electroencefalograma Lentificación difusa Disminución de la amplitud generalizada Actividad theta irregular Actividad delta frontal
Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias,1998, Pág..23-35Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873
DemenciaEnfermedad de Alzheimer
DemenciaEnfermedad de Alzheimer
Laboratorio y Gabinete:
4. Estudios de imagen Dilatación ventricular Atrofia cerebral cortical y subcortical
5. SPECT decremento en la irrigación de las regiones temporo-parietales
6. PET: disminución del metabolismo en regiones corticales principalmente en áreas motoras , visuales y somatosensoriales.
Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873
TRATAMIENTO: MODELAJE FARMACOLÒGICO Y NO FARMACOLÒGICO.
CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA•Incentivarlo a participar de actividades grupales, siempre supervisado, y alentar la comunicación.
•Disminuir la ansiedad mediante técnicas para incrementar el sueño, y mejorar la conducta, para ello se ha visto que sirve escuchar música relajante, la aromaterapia, y la terapia con luz brillante.
•Tener una mascota, de preferencia un perro, de alguna de las razas a elección que sirva como compañía y le sirva de estimulo constante.
•Contacto social.
SUPLEMENTOS DE VITAMINAS:
Vitamina B9 (Folato), es una vitamina que en conjunto con otras ayuda a eliminar la homocisteina (Uno de los factores de riesgo) que se encuentra en sangre. Antioxidantes: Estos reducen el daño celular eliminando radicales libres que se generan en los procesos naturales del organismo, entre estos se destaca el Ginko Biloba que se cree puede mejorar las funciones cerebrales. Vitamina E: Otro antioxidante, que tiene gran distribución a nivel cerebral y se cree retarda el daño celular.Estos si bien son suplementos vitamínicos naturales, no deben ser tomados sin el aval del medico ya que presentan interacciones con varios medicamentos. Por lo que podrían llegar a estar contraindicados.
Martin R. Farlow, MD,a Jeffrey L. Cummings, MDb
aDepartment of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis; bReed Neurological Research Center, David Geffen
School of Medicine at UCLA, Los Angeles, Calif.
Effective Pharmacologic Management of
Alzheimer’s Disease
Rivastigmina Donepezil Galantamina Memantina
Alzheimer leve-moderado
Alzheimer moderado-severo
Efectos adversos
Pueden mejorar si se administran junto con la comida
MEMANTINAinhibidor de la transmisión excitatoria glutamatérgica, al actuar sobre los receptores NMDA reactivos a este neurotransmisorindicada en el tratamiento de pacientes con demencia en estados avanzados. Puede usarse también en estados moderados de evolución. Es perfectamente posible su uso concomitante con los anticolinesterásicos. Se da a dosis de 20 mg/ día repartidos en dos tomas, recomendándose una titulación desde 5 mg/ día y con aumentos similares en períodos semanales. Es un fármaco con escasos efectos adversos, entre los que deben mencionarse la agitación y las crisis epilépticas. Puede interaccionar con algunos fármacos. No debe usarse en nefropatías relevantes, ya que su excreción es básicamente renal.
Tratamientos de primera línea
Se dividen según la severidad de la enfermedad: Leve-moderada Moderada-severa Severa
Para obtener máximos resultados Incrementar dosis lentamente hasta alcanzar el máximo
tolerable dentro de los rangos terapéuticos Si la dosis máxima con un fármaco no es suficiente se debe
de agregar otro
Tratamientos de primera línea
La memantina se puede usar como monoterapia o combinada con un inhibidor de la colinesterasa en pacientes con Alzheimer moderado. Y es el único fármaco aprobado para el Tx del Alzheimer severo
Monitoreo de los resultados (mínimo 6 meses) Mini-Mental State Examination Instrumental Activities of Daily Living Scale
Tratamientos de primera línea
Cambio de inhibidor de la colinesterasa Que el px no haya tenido buen resultado con uno no significa que
no se beneficiara de otro ChEI Indicación: falta o perdida de la eficacia, intolerancia
(desintoxicación de 2 semanas) Antes de cambiar se debe asegurar que se haya dosificado
correctamente al px
Criterios para el cambio o retiro de terapia Cuando no se observe estabilización o reducción de la tasa de deterioro
cognitivo Cuando el px se deteriora al punto en el que depende en todas las actividades
básicas dela vida diaria y ya no se puede mejorar la calidad de vida
Leve -
Mod
erado
Moderado - Severo
Severo (previamente
tratado)
GRACIAS