Post on 12-Jan-2016
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ObjetivosObjetivos
• Entender a fisiopatologia do derrame pleural
• Diferenciar transudato de exsudato
• Identificar as principais causas de transudatos e exsudatos e suas características
Derrame pleuralDerrame pleural
É o acúmulo anormal de
líquido na cavidade pleural,
que é o espaço virtual entre
as pleuras visceral e parietal,
as quais deslizam uma sobre
a outra, separadas por uma
fina película de líquido.
Pleura Normal
• Duas Camadas– Visceral– Parietal – gera a maior parte da secreção e absorção do
líquido pleural
• Valores normais:– Volume: 7-10ml – proteína: 15g/L – células: 1500/uL
Dinâmica do líquido Dinâmica do líquido pleuralpleural
PH = 25PH = 25Ponc = 28 Ponc = 28
PH = 10PH = 10Ponc = 28Ponc = 28
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Espaço Pleural
PHpl = -3Ponc = 5
Formação Reabsorção
Capilar sistêmico Capilar pulmonar
Vasos linfáticos
Diafragma
Derrame pleural - Derrame pleural - FisiopatologiaFisiopatologia
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Espaço Pleural
PHpl = -3Ponc = 5
Formação Reabsorção
Capilar sistêmico Capilar pulmonar
Vasos linfáticos
Diafragma
PH = 25PH = 25Ponc = 28 Ponc = 28
PH = 10PH = 10Ponc = 28Ponc = 28
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Formação
1. Aumento da Pressão 1. Aumento da Pressão HidrostáticaHidrostática
PH PHReabsorção
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Formação ReabsorçãoPonc Ponc
2. Diminuição da Pressão Oncótica2. Diminuição da Pressão OncóticaHipoalbuminemia
Pleura Parietal
Formação Formação
3. Aumento da permeabilidade 3. Aumento da permeabilidade capilarcapilar
Pleura Visceral
Capilar pulmonar
Pneumonia
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Formação Reabsorção
4. Obstrução linfática4. Obstrução linfática
Neoplasiaslinfáticas
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Formação Reabsorção
Diafragma
5. Passagem transdiafragmática5. Passagem transdiafragmática
Ascite
Clínica
• Sintomas: – Assintomático – Dor – Geralmente Pleurítica – Tosse – Dispnéia
• Exame Físico: – Hemitórax aumentado– Redução do frêmito tóraco vocal– Macicez à percussão– Diminuição do murmúrio– Atrito pleural
RX
– Distribuição determinada pela gravidade
– Obliteração do ângulo costo-frênico
– Líquido mais alto no perfil, e com sinal do “menisco”
– Detecta > 175ml de líquido
– Pode ser subpulmonar, loculado, ou “pseudotumoral”
Caracterização
• Transudato
– Desbalanço entre forças hidrostáticas e oncóticas
• Exudato
– Fatores locais influenciando no acúmulo de líquido
Caracterização
Sera exsudato se tiver qualquer um dos critérios abaixo
• Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5
• Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6
• LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica
Derrame pleural - Causas:Derrame pleural - Causas:
TRANSUDATOS
Insuficiência Cardíaca Congestiva (90%)
Síndrome Nefrótica (Hipoalbuminemia)
Cirrose Hepática (Hipoalbuminemia +
ascite) Síndrome de Meigs (Tumor de ovário + ascite +
derrame pleural à direita)
Hidronefrose (Urinotórax)
Diálise peritoneal
Derrame pleural - Causas:Derrame pleural - Causas:
EXSUDATOS
Pneumonia
Tuberculose pleural
Neoplasia metastática (Pulmão,
mama) Embolia Pulmonar
Trauma (Hemotórax)
Colagenoses (LES, AR)
Abscesso subfrênico
Quilotórax (Linfomas)
Mesotelioma
Citológico diferencial
Predomínio de Neutrófilos (>50%)
Indica processo agudo
• 21 de 26 derrames parapneumônicos (81%)
• 4 de 5 relacionado a embolia pulmonar (80%)
• 4 of 5 relacionado a pancreatite (80%)
• Apenas 7 de 43 derrames malignos (16%) e nenhum dos derrames tuberculosos tinham mais do que 50% de neutrófilos
Citológico diferencial• Predominio de linfócitos (>50%)
– Indica processo cronico
• Câncer, TB, ou pos Cx revascularização miocárdica
• 90 de 96 (94%) derrames pleurais exsudativos com > 50% de linfócitos são devidos a câncer ou tuberculose.
• 90 de 116 derrames por tuberculose (78%) contém 50% ou mais de linfócitos
Citológico diferencial• Predomínio de Eosinófilos
• 2/3 são devidos a sangue ou ar na cavidade pleural (punção repetida sendo o mais comum)
• Reação a drogas– Dantrolene– Bromocriptina– Nitrofurantoína
• –Exposição a asbesto, paragonimiasis, Siíndrome de Churg–Strauss, Pneumonia Eosinofílica Aguda
Bioquímica do liquido
• Glicose < 60 mg/dl– Derrames pleurais por artrite reumatóide –pode ser até mais
baixa do que 10 mg/dl.
– Empiema/ Derrame Parapneumônico complicado
– Ruptura esofágica; terá também alto nível de amilase e pH bem baixo
– Câncer
Bioquímica do liquido
• pH
• Normal: 7.5 –7.6
• Valores baixos usualmente nos mesmos quadros de glicose baixa
• Usualmente indica empiema (esp. se pH < 7.0)
• Niveis mais baixos vistos em ruptura de esôfago: pH – 6.0
• O mais baixo o pH, pior o prognóstico nos derrames pleurais malignos
Paciente masculino, 70
anos, tabagista (80
anos/maço), com história
de ICC, apresentando piora
da dispnéia. Refere dor
torácica VD à E. Afebril. RX
de tórax com derrame
pleural de moderado
volume à esquerda
Caso clínico
Qual a conduta a seguir ?
Quadro clínico• Dispnéia aos esforços• Ortopnéia• DPN• Edema MsIs• Turgência jugular• etc...
Raio-X de tórax
• Cardiomegalia• Derrame bilateral• Congestão pulmonar• etc...
O paciente tem algum dos seguintes achados ?
Sim Não
Está febril ?
Tem dor pleurítica ?
O derrame é unilateral ou há
grande disparidade entre o lado D
e E ?
O derrame não está associado a
cardiomegalia ?
O paciente tem algum dos seguintes achados ?
Sim Não
Está febril ?
Tem dor pleurítica ?
O derrame é unilateral ou há
grande disparidade entre o lado D
e E ?
O derrame não está associado a
cardiomegalia ?
O paciente tem algum dos seguintes achados ?
Sim Não
Está febril ?
Tem dor pleurítica ?
O derrame é unilateral ou há
grande disparidade entre o lado D
e E ?
O derrame não está associado a
cardiomegalia ?
Os exames apresentam algum dos seguintes achados ?
Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5
Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6
LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica
Sim Não
Os exames apresentam algum dos seguintes achados ?
Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5
Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6
LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica
Sim Não
O derrame é um TRANSUDATO
Diagnóstico diferencial
inclui:
- ICC
- Cirrose hepática
- Síndrome Nefrótica
Os exames apresentam algum dos seguintes achados ?
Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5
Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6
LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica
Sim Não
Os exames apresentam algum dos seguintes achados ?
Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5
Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6
LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica
Sim Não
O derrame é um EXSUDATO
São necessários exames
adicionais:
- Glicose (empiema ? AR ?)
- pH (empiema ?)
- ADA (TBC ?)
- Citológico diferencial
- Citopatológico (neoplasia ?)
- Gram + Cultural (empiema ?)
- BAAR (TBC ?)
O derrame é um EXSUDATO
Exames opcionais:
- Triglicerídeos, colesterol
(quilotórax ?)
- Amilase (ruptura esôfago ou
pancreatite ?)
- Interferon-γ (TBC ?)
- PCR (TBC ? Bactéria específica ?)
- Marcadores tumorais (neoplasia ?)
Resumindo
• Fisiopatologia do derrame pleural– 5 mecanismos
• Diferenciar transudato de exsudato– Critérios de Light
• Identificar as principais causas de transudatos e exsudatos e suas características– Câncer, Tuberculose, Pneumonia, Embolia
Pulmonar, ICC