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28 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
Desafío diagnóstico del paciente inmunocomprometido con patología pulmonarLuciana Sánchez, Marcos Dellamea, Federico Felder, Milena Laprovitta, María Paz García Kosinsky, Mariano Volpacchio.
Revisión iconográfica
Resumen
La inmunosupresión predispone al desarrollo de cier-
tas condiciones pulmonares características: infecciones
oportunistas, neoplasias, hemorragia alveolar y enferme-
dad inducida por drogas. Éstas se manifiestan mediante
patrones pulmonares que dependiendo del tipo de inmu-
nosupresión orientan al diagnóstico. Los hallazgos más
comunes de presentación por TCAR son opacidades en
vidrio esmerilado, árbol en brote, consolidaciones, patrón
en empedrado, patrones de compromiso intersticial y nó-
dulos de forma y tamaño variable. El artículo se propone
ayudar al radiólogo a agrupar los hallazgos tomográficos
dentro de patrones específicos y sugerir los diagnósticos
probables en relación al tipo de inmunosupresión.
Palabras clave: Patrones pulmonares, inmunocompro-
miso, vidrio esmerilado, nódulos, patrón empedrado.
Abstract
Immunosuppression predisposes the development of cer-
tain lung conditions. Among them, the most common are
opportunistic infections, neoplasia, alveolar hemorrhage
and drug-induced conditions. They are manifested with
different pulmonary patterns, which may help to make a
diagnosis, depending on the type of immunosuppression.
The most common findings on HRCT (High Resolution
Computed Tomography) are ground glass opacities, tree in
bud, consolidations, crazy-paving pattern, diverse patterns
of interstitial involvement and different shapes and sizes of
nodules.The purpose of this article is to help radiologists to
assort these findings in specific patterns and suggest proba-
ble diagnoses according to the type of immunosuppression.
Key words: Pulmonary patterns, immunocompromised,
ground glass, nodules, crazy paving.
Datos de contacto:
Luciana Sánchez.
Hosp. Clínicas José de San Martín – Ciudad Autónoma de Bs. As.
E-mail: lulutcht@hotmail.com
Recibido: 20 de agosto de 2014/ Aceptado: 22 de diciembre de 2014
Received: August 20, 2014 / Accepted: December 22, 2014
29Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015
paciente inmunocomprometido
con patología pulmonarSánchez L. et al.
IntroducciónExisten complicaciones pulmonares propias del pa-
ciente inmunocomprometido, algunas directamente
relacionadas con la deficiencia inmunitaria y otras
secundarias al tratamiento farmacológico que estos
reciben.
El desafío del radiólogo, en base al patrón o pa-
trones radiológicos presentes, su distribución, la pre-
sencia de hallazgos asociados, y en función del tipo
de inmunosupresión, es acotar la lista de diagnósti-
cos diferenciales y eventualmente sugerir el diagnós-
tico definitivo, así como también orientar al clínico
sobre otros estudios complementarios de utilidad.
Los hallazgos más comunes de presentación por
TCAR (Tomografía Computada de Alta Resolución)
son las opacidades en vidrio esmerilado, árbol en
brote, consolidaciones, patrón en empedrado, diver-
sos patrones de compromiso intersticial y nódulos de
forma y tamaño variable.
Opacidades en vidrio esmeriladoEl vidrio esmerilado se define como un tenue au-
mento difuso de la atenuación pulmonar con pre-
servación de los márgenes bronquiales o vasculares
(1). Conforma un hallazgo sumamente inespecífico
debido a que puede estar causado por ocupación
alveolar parcial, engrosamiento intersticial, colapso
parcial de los alveolos, aumento del volumen capilar
o una combinación de estos. No obstante este hallaz-
go en el contexto de un paciente inmunocomprome-
tido puede orientar a ciertos diagnósticos puntuales,
entre los que se consideran causas infecciosas y no
infecciosas. En pacientes con HIV/SIDA y pacientes
trasplantados la causa infecciosa más frecuente es
la infección por Pneumocystis jiroveci (Figura 1) o
comúnmente conocido como PCP (2). Enfermedades
virales avanzadas por citomegalovirus (CMV) (Figu-
ra 2) o Herpes Simple pueden presentarse con un
patrón similar. Los pacientes trasplantados tienen un
mayor riesgo de infección por estos agentes, segui-
dos de los pacientes con HIV/SIDA (3).
Entre las causas no infecciosas, se encuentran la
enfermedad pulmonar inducida por drogas en pa-
cientes HIV/SIDA o en pacientes que reciben drogas
citotóxicas o citostáticas (Figura 3); Neumonitis por
Radiación en pacientes con tratamiento oncológico;
Hemorragia Alveolar, frecuente en pacientes con
Leucemia o posterior a trasplante de medula ósea, o
bien como parte del compromiso pulmonar primario
en trastornos oncohematológicos, tal como sucede
durante las crisis blásticas severas en pacientes con
Leucemia Linfoblástica.
El vidrio esmerilado también puede encontrarse
como hallazgo asociado a otras lesiones pulmona-
res, como es el caso de la Aspergilosis Pulmonar
Angioinvasiva en pacientes neutropénicos, lesiones
en las que se lo encuentra rodeando a los nódulos,
conformando el “signo del halo” (Figura 4), o en
el centro de los mismos, denominándose “signo del
halo invertido” (Figura 5).
Figura 1. Paciente de sexo masculino con diagnóstico de HIV que
se presentó con disnea súbita y desaturación. PCP.
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Sánchez L. et al.
paciente inmunocomprometido
con patología pulmonar
Figura 2. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de HIV y
disnea progresiva. CMV.
Figura 3. Paciente de sexo femenino con diagnóstico de Linfoma
Hodgkin en tratamiento quimioterápico con Bleomicina
que intercurre con disnea progresiva. Luego del trata-
miento con corticoides, los síntomas cedieron.
Figura 4. Paciente neutropénico con nódulos rodeados por un
halo en vidrio esmerilado. Aspergilosis.
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paciente inmunocomprometido
con patología pulmonarSánchez L. et al.
Figura 5. Paciente neutropénico con nódulos de densidad en
Vidrio Esmerilado. Aspergilosis.
Árbol en broteSon opacidades ramificadas centrilobulillares que
por lo general indican compromiso endo o peri
bronquiolar por diversas causas (1).
La causa principal de compromiso inflamatorio de
la pequeña via aérea corresponde a inflamación gra-
nulomatosa por TBC, ya sea en pacientes con HIV/
SIDA, que son los más frecuentemente afectados (Fi-
gura 6), como en pacientes con cualquier otro tipo
de inmunosupresión.
ConsolidaciónSe define como un aumento homogéneo de la ate-
nuación del parénquima pulmonar que oculta los
márgenes de los vasos y la vía aérea. Generalmente
responde a ocupación del espacio alveolar y puede
presentar broncograma aéreo (1).
Las consolidaciones pueden estar presentes en una
amplia variedad de patologías y las causas general-
mente son comunes a pacientes inmunocomprometi-
dos como a inmunocompetentes. La causa infecciosa
más común de una consolidación es la Neumonía
Bacteriana. En pacientes hospitalizados el Staphylo-
coccus y Gram Negativos (klebsiella, enterobacter,
pseudomonas) son los gérmenes más frecuentes (Fi-
gura 7) (3). En pacientes HIV, las consolidaciones
son generalmente por TBC, S. Pneumoniae, H. In-
fluenzae y micobacterium avium (3) (Figura 8).
Entre las causas no infecciosas, en pacientes con
HIV/SIDA, el compromiso neoplásico pulmonar pri-
mario por Linfoma no Hodgkin (Figura 9) o Sarcoma
de Kaposi (Figura 10) puede presentarse en forma
de consolidaciones parcheadas. En pacientes críticos,
las consolidaciones pueden formar parte del patrón
en contexto de un síndrome de Distress Respiratorio
Agudo y Hemorragia Alveolar. Como causa menos
frecuente, se mencionan a la Neumonía Criptogénica
Organizada, cuyo patrón se caracteriza por consoli-
daciones crónicas y puede verse en ciertos casos de
toxicidad medicamentosa, si bien es raro.
Patrón en empedradoEste patrón se genera por presencia de engrosamien-
to de septos inter e intralobulillares superpuestos a
una opacidad en vidrio esmerilado de fondo, recor-
dando el patrón irregular de piedras del pavimento
o adoquines (1). La causa infecciosa más común es
la infección por PCP en pacientes HIV/SIDA (Figura
11), que inicialmente presenta vidrio esmerilado con
engrosamiento de septos interlobulillares y que lue-
go evolucionan a la consolidación (4).
Dentro de las causas no infecciosas, este patrón
se ve con mayor frecuencia en hemorragia alveolar
(Figura 12) o síndrome de Distress Respiratorio del
Adulto en respuesta a shock o sepsis. En pacientes
con trasplante alogénico de células madres hemato-
poyéticas puede encontrarse este patrón como ex-
presión del desarrollo de Enfermedad Injerto contra
Huésped, dependiendo de la extensión del com-
promiso alveolar a intersticial. En otros pacientes,
puede deberse a Neumonitis por Hipersensibilidad
y por Radiación (5).
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paciente inmunocomprometido
con patología pulmonar
Figura 6. Paciente HIV con extensas opacidades ramificadas bron-
quiolocéntricas en árbol en brote. TBC.
Figura 7. Paciente diabética mal controlada, con fiebre y tos
productiva. Neumonía por Klebsiella.
Figura 8. Paciente HIV con fiebre y expectoración. TBC.
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con patología pulmonarSánchez L. et al.
Figura 9. Paciente joven, de sexo masculino con fiebre nocturna
de origen desconocido, astenia y pérdida de peso. Linfo-
ma No Hodgkin Primario Pulmonar.
Figura 10. Paciente HIV/SIDA con un valor de CD4 de 40, que pre-
sentó disnea y pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.
Figura 11. Paciente HIV con disnea súbita y desaturación. PCP.
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Sánchez L. et al.
paciente inmunocomprometido
con patología pulmonar
Figura 12. Paciente con diagnóstico de Leucemia Linfocítica Cróni-
ca y plaquetopenia que presentó hemoptisis. Hemorra-
gia Alveolar.
NódulosUn nódulo se define como una opacidad regular o
irregular, bien o mal definida que mide hasta 3 cm
de diámetro (1). Los mismos son una manifestación
común en pacientes con HIV/SIDA. Usualmente se
clasifican según su tamaño y su distribución. Los
nódulos menores a 1 cm, con distribución aleato-
ria o centrilobulillar son más comúnmente infeccio-
sos (TBC o micosis), siendo esta la principal causa.
Aquellos mayores a 1 cm, son más probablemente
neoplásicos, aunque esto no siempre es así. Si es-
tos son de distribución peribroncovascular, sugieren
descartar Sarcoma de Kaposi (Figura 13), mientras
que si son de localización periférica podrían estar en
relación con Linfoma (Figura 14) (6).
La Aspergilosis angioinvasiva es una de las causas
más usuales de nódulos múltiples, siendo esta una
entidad casi exclusiva de los pacientes Neutropéni-
cos. No obstante, también puede presentarse en pa-
cientes con Corticoterapia prolongada, Enfermedad
Injerto contra Huésped o pacientes con SIDA en es-
tadios terminales. Se trata de nódulos angiocéntricos
que característicamente se encuentran rodeados por
una opacidad periférica en vidrio esmerilado, deno-
minada “signo del halo” (Figuras 15 y 16). Si bien
este signo es altamente sugestivo, es poco específico
ya que puede encontrarse asociado a múltiples le-
siones. Otras micosis pulmonares que se presenta
con imágenes nodulares asociadas a vidrio esmeri-
lado, son la Histoplasmosis (Figura 17) y Criptoco-
cosis (3).
Otras entidades posibles en pacientes inmunocom-
prometidos son Embolias Sépticas, Nocardia o Mu-
cormicosis.
Las neoplasias malignas son una causa significativa
de patrón nodular y pueden deberse a Linfoma no
Hodgkin, Leucemia o Metástasis (3).
Figura 13. Paciente HIV/SIDA con CD4 de 40, que presentó disnea y
pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.
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paciente inmunocomprometido
con patología pulmonarSánchez L. et al.
Figura 14. Paciente con pérdida de peso y sudoración nocturna.
Linfoma No Hodgkin.
Figura 15. Paciente neutropénico febril. Aspergilosis Angioinvasiva.
Figura 16. Paciente neutropénica febril. Aspergilosis Angioinvasiva.
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Sánchez L. et al.
paciente inmunocomprometido
con patología pulmonar
Figura 17. Paciente joven con Linfoma Hodgkin en tratamiento
quimioterápico con fiebre. Histoplasmosis.
ConclusiónEl significado de los hallazgos pulmonares en pa-
cientes inmunocomprometidos resulta distinto al
del paciente inmunocompetente ya que esta condi-
ción predispone al desarrollo de ciertas patologías
pulmonares características. Es la función del radió-
logo agrupar los diferentes hallazgos para generar
diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir
un diagnóstico específico o los pasos para llegar al
mismo.
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Artículo presentado en el Congreso Faardit 2014