Trastornos psicóticos

Paz García-Portilla

Trastornos psicóticos

Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno esquizoafectivo Otros trastornos psicóticos

T mentales y del comportamiento

Psicosis Neurosis

PSICOSIS (ruptura biográfica)

Pérdida del juicio de realidad Deterioro del funcionamiento mental

– Delirios– Alucinaciones– Lenguaje y comportamiento desorganizados– Confusión mental

Deterioro grave del funcionamientopersonal y social

NEUROSIS (continuidad biográfica)

Juicio de realidad conservado Ansiedad Funcionamiento social y personal dentro de los límites aceptables

Esquizofrenia

Esquizofrenia (CIE-10, OMS)

Distorsiones fundamentales y típicas de:– La percepción (alucinaciones)– El pensamiento (delirios)– Las emociones (embotamiento, inadecuación)

La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas– Con el tiempo pueden presentar déficit cognitivos

Curso crónico Produce incapacidad personal y sociolaboral Escasa conciencia de enfermedad

Epidemiología

Prevalencia: 1% Edad inicio: PRECOZ

– V: 15-25 a– M: 25-35 a

De inicio tardío: >45 a

V = M Edad de inicio + precoz Peor funcionamiento premórbido > probabilidad de síntomas – Peor Px

+ en: nacidos en invierno, <€, urbanos, no blancos 3ª causa de suicidio consumado: 10-15%

% %%

Etiopatogenia

Factores genéticos Factores biológicos: Hipótesis DA Factores psicosociales y ambientales

– Factores inmunológicos: nacimientos enero-abril– Migración, consumo de sustancias

Genética de la esquizofrenia

Heredabilidad de la esquizofrenia: 60% Enfermedad genéticamente compleja

– Claro componente genético– No se ajusta al modelo mendeliano

Genes de susceptibilidad

Factores ambientales

Enfermedad+

Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia

Hiperactividad:Hiperactividad:síntomas positivossíntomas positivos

Vía mesolímbica

Vía nigroestriatal (parte del sistema EP)

Vía tuberoinfundibular(inhibe la liberación de prolactina)

Vía mesocortical

Hipoactividad:Hipoactividad:síntomas negativossíntomas negativos

Clínica: Síntomas +

No síntomas ni signos patognomónicos

PositivosExceso o distorsión de la función normal

Delirios

Alucinaciones

Pensamiento y Lenguaje desorganizado

Afecto inapropiado

Conducta desorganizada

Ideas delirantes: Alt. contenido pensamiento

Ideas absolutamente falsas, convicción absoluta e inmodificables.– Influyen en el comportamiento del paciente

Diferencias frente a las del t de ideas delirantes persistentes: menor sistematización.

Temas del delirio– Paranoide: persecución y referencia– Bizarro: altamente improbables (muy fantásticas)– De control, robo o transmisión del pensamiento:

Síntomas de 1º orden (Schneider)

Alucinaciones: Alt. sensopercepción

Percepción sin objeto Auditivas las más frecuentes

– Voces que comentan, discuten o se pelean, y pensamientos audibles: Síntomas de 1º orden (Schneider)

Visuales (organicidad) Táctiles (delirium tremens) Olfativas Gustativas Somáticas

Afecto inapropiado

Síntomas psicomotores

Estupor y Mutismo Excitación Obediencia automática Negativismo Rigidez Catalepsia

– Adopción y mantenimiento voluntario de posturas extravagantes e inadecuadas

Flexibilidad cérea– Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera

Clínica: Síntomas –

No síntomas ni signos patognomónicos

NegativosDefecto o pérdida de la función normal

Embotamiento afectivo

Pobreza pensamiento y lenguaje

Abulia

Aislamiento social

Anhedonía

Embotamiento afectivo

Respuesta afectiva disminuida Expresión facial inmutable Contacto pobre

– Ausencia de contacto visual

Clínica: Otros síntomas

Defectos cognitivos– Deterioro de atención y concentración– Memoria y aprendizaje pobres– Dificultades en el pensamiento abstracto

Alteraciones del ritmo sueño-vigilia Angustia-depresión Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, cannabis) Falta de insight (conciencia de enfermedad)

– Problemas de cumplimiento terapéutico

No síntomas ni signos patognomónicos

Esquizofrenia

S Positivos

- Delirios- Alucinaciones

S Negativos

-Anhedonia- Abulia, apatía

- Inhibición social- Autocuidados

S Afectivos

- Embotamiento- Afecto inadecuado- Humor deprimido

- Angustia

S Cognitivos

- Pobreza pensamiento- Dificultad p. abstracto

- Atención, [ ]

Pérdida de funcionalidad

Esquizofrenia

Personal

- Falta de cuidados personales

- Riesgo de suicidio

Social

- Falta de relaciones sociales

- Trato distante con la familia

Laboral

-Abandono de los estudios

- Incapacidad para mantener un empleo

Pérdida de funcionalidad

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR

Síntomas característicos ≥ 2, presentes durante una parte significativa de 1 mes Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Síntomas negativos1 sólo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1º orden de Schneider

(Voz que comenta las acciones, pensamientos del paciente o Voces que conversan entre sí)

Disfunción sociolaboral -NO en la CIE-10-

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR

A. DuraciónAl menos 6 meses: Pródromos + Fase Activa (criterio A,

al menos 1 mes) + Fase ResidualCIE-10: sólo exige 1 mes de Fase Activa

Premórbido Pródromos Psicosis Remisión Recaída

Dsf

unci

óno

1 mes

6 meses - DSM

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR

A. No T Esquizoafectivo ni Del Humor con síntomas psicóticos

B. No por sustancias (drogas, fármacos) o enfermedad somática

Subtipos diagnósticos

DSM-IV-TR– Paranoide– Desorganizada– Catatónica– Indiferenciada

– Residual

CIE-10

– Hebefrénica

– Simple

– Depresión postesquizofrénica

Sólo descritas en la CIE-10

Paranoide

La más frecuente La de inicio más tardío La de mejor Px

Ideas delirantes (paranoide) Alucinaciones (auditivas)

Paranoide

– Pueden existir también alucinaciones olfativas, gustativas, somáticas (sexuales, ...). Las visuales raramente predominan

Poco llamativa la sintomatología afectiva, de la voluntad, del lenguaje y psicomotriz

El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones

Paranoide

Curso– Episódico con remisiones completas o

parciales– Crónico: la sintomatología + persiste durante

años y es difícil distinguir episodios aislados

Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-

Inicio insidioso y curso continuo– Personalidad premórbida tímida y solitaria

La de inicio más precoz La de peor Px

Afectividad superficial e inadecuada

Desorganización del pensamiento y lenguaje

Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-

Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva

Si aparecen delirios y alucinaciones son

transitorios y fragmentarios Rápida progresión hacia la sintomatología

negativa

Catatónica

Muy infrecuente (<1%) La de > sustrato biológico Tto: TEC

Predominio de síntomas psicomotores graves

Otros subtipos

Indiferenciada Simple (NO en DSM-IV)

– No muy frecuente– Desarrollo insidioso y progresivo

– Comportamiento extravagante, < rendimiento– Desarrollo de síntomas negativos– NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS

Otros subtipos

Residual– Durante al menos 1 a: predominio claro de síndrome

negativo– En el pasado al menos 1 episodio claro de

esquizofrenia

Depresión postesquizofrénica (NO enDSM-IV)– T depresivo (síntomas durante al menos 15 días) tras

un episodio esquizofrénico– Alto riesgo de suicidio

Estudios complementarios

Neuroimagen– Estructural (TAC, RM)

Ventriculomegalia (laterales y 3º ventrículo) Atrofia cortical prefrontal y temporal (amígdala-hipocampo)

– Funcional (SPECT, PET) Hipofrontalidad

Neuropsicología– Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y

atención sostenida Neurofisiología

– < latencia REM y tiempo de sueño Neurológica

– Signos NRL menores

Curso clínico

Signos prodrómicos

Deterioro progresivo

Funcionamientopremórbido

Déficit

Brotes Funcionamiento normal

Estabilización

Curso clínico: el círculo vicioso de la falta de tratamiento

Retraso en el tratamiento del primer episodio

Recuperación y abandono del tratamiento

Recaída

Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al

tratamiento

Pronóstico

Buen Px Mal Px

Edad inicio típico precoz

Factores precipitantes obvios no

Inicio agudo insidioso

Ajuste premórbido bueno pobre

Síntomas psicóticos positivos negativos

Otros síntomas afectivos Autismo, NRL

E civil casado solt, viudo, divo

Hª familiar t afectivos esquizofrenia

Soporte sociofamiliar bueno pobre

Pronóstico

Buen Px Mal Px

Sexo femenino masculino

trauma perinatal

no remisión en 3 años

muchas recaídas

hª de abusos, agresiones

Tratamiento

Agudo De mantenimiento

Objetivo Eliminar la sintomatología y retornar al nivel de funcionamiento premórbido

Prevención de nuevos episodios

(al año 50% de recidivas)

Antipsicótico Atípicos

- el que ya haya sido eficaz

El de la fase aguda

- depot o microesferas

Psicosocial En combinación

Tratamiento psicofarmacológico

Antipsicóticos– Típicos, de 1ª generación o neurolépticos– Atípicos o de 2ª generación

Pacientes con PRIMER episodio

Al menos 1 – 2 años

Pacientes con MULTIPLES episodios

Al menos 5 años

Pacientes con RIESGO VITAL (ellos / otros)

De forma indefinida

- de por vida

Tratamiento psicosocial

Entrenamiento en aptitudes sociales Cognitivo-conductual Terapia familiar Psicoeducación Tratamientos Asertivos Comunitarios

– Tratamiento intensivo de los casos graves

T de ideas delirantes persistentes (paranoia)

Epidemiología

Prevalencia: 0.02-0.03% Edad media de inicio: 40 años Ligero predominio de mujeres

Clínica

DELIRIOS– Inicio insidioso – Bien sistematizados, factibles– Basados en interpretaciones delirantes– No ruptura biográfica (desarrollo paranoico)

Erotomaníaco o Sdr de Clérambault: + en mujeres Grandiosidad Celotípico o Sdr de Otelo: + en hombres Persecutorio: + en hombres Somático o Psicosis hipocondríaca monosintomática Mixto Inespecífico: Capgras, Cotard

Mejor Px

DSM-IV: al menos 1 mCIE-10: al menos 3 m

Clínica

Otros síntomas– Alucinaciones

No prominentes Táctiles y olfatorias, en relación con el delirio

– Conducta rígida– Ausencia de conciencia de enfermedad

Criterios diagnósticos DSM-IV

Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración– CIE-10: al menos 3 meses

Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia Actividad psicosocial y comportamiento

conservados (excepto por el impacto directo del delirio)

T Esquizoafectivo

Epidemiología

Prevalencia: 0.5-0.8% Más en mujeres

– En hombres edad de inicio más precoz

Criterios diagnósticos

A. Episodio con síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo >, manía o mixto

B. En ese episodio hubo al menos 2 semanas de delirios y/o alucinaciones sin síntomas afectivos

C. Los síntomas afectivos presentes en una parte sustancial de toda la evolución (fase activa y residual)

A. Subtipo depresivoB. Subtipo bipolar (maníaco o mixto)

Otros T Psicóticos

1. T esquizotípico2. T esquizofreniforme3. T psicótico agudo y transitorio4. T inducido por sustancias

Trastorno esquizotípico

En DSM-IV considerado t de la personalidad (cluster A)

CIE-10 caracterizado por:– Comportamiento excéntrico– Anomalías del pensamiento ~ esquizofrenia– Anomalías de la afectividad

– Durante al menos 2 años

T esquizotípico

Más en– Familiares Esquizofrénicos

Creencias raras o pensamiento mágico

Suspicaz, autorreferencial pudiendo llegar a delirante

Experiencias sensoperceptivas inhabituales

Raros, excéntricos Ansiedad social en relación a

temores paranoides

Déficit sociales, Distorsiones y

Excentricidad

Trastorno esquizofreniforme

No existe en la CIE-10

No cumple los criterios DSM-IV para esquizofrenia– B: Recuperación del funcionamiento anterior una vez

resuelto el trastorno– C: Duración total del episodio entre 1 y 6 meses

Trastorno psicótico agudo y transitorio

DSM-IV

– Síntomas típicos (+)

– Duración: entre 1 día y 1 mes

CIE-10– Inicio agudo: en <2 s

Súbito: en ≤48 h (mejor Px)

Brusco: en >48 h y <2 s

– Síntomas típicos (+)– Presencia de estrés

agudo (en las 2 semanas previas) No 2º a estrés agudo

– Recuperación completa en 2-3 meses

Criterios temporales de los T Psicóticos

Trastorno Duración

Esquizotípico Al menos 2 años

Esquizofrenia Al menos 6 meses

Esquizofreniforme Entre 1 y 6 meses

Psicótico agudo y transitorio Entre 1 día y 1 mes

Trastorno psicótico inducido por sustancias

Relación temporal clara– Durante la intoxicación, abstinencia o dentro del mes