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DESTETE Y EXTUBACION DESTETE Y EXTUBACION
Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRESDr. CHRISTIAN ABURTO TORRES UCI PEDIATRICA - INSNUCI PEDIATRICA - INSN
Injuria Pulmonar Inducida por el Injuria Pulmonar Inducida por el VentilatorVentilator
– Toxicidad por OxígenoToxicidad por Oxígeno– Barotrauma / VolutraumaBarotrauma / Volutrauma
Presión Pico (PIP)Presión Pico (PIP)Presión Plateau Presión Plateau Injuria por desgarramiento (volumen Injuria por desgarramiento (volumen tidal)tidal)PEEPPEEP
BAROTRAUMA: BAROTRAUMA: ENFISEMA SUBCUTANEOENFISEMA SUBCUTANEO
BAROTRAUMA: NEUMOTORAXBAROTRAUMA: NEUMOTORAX
COMPLICACIONES
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
BAROTRAUMA:BAROTRAUMA:NEUMOMEDIASTINONEUMOMEDIASTINO
ATELECTASIAATELECTASIA
RETIRO DE LA VM ( DESTETE RETIRO DE LA VM ( DESTETE DE VM )DE VM )
Condiciones para iniciarloCondiciones para iniciarlo CControl del procesoontrol del proceso Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica Bioquímica y Hto normalesBioquímica y Hto normales Intercambio adecuado de gases:Intercambio adecuado de gases: pO2 >70 (FiO2 <0.50) pO2 >70 (FiO2 <0.50) CO2 <50 y pH >7.25CO2 <50 y pH >7.25 PEEP menor de 5PEEP menor de 5
Destete Destete Luego de estabilización , tan pronto Luego de estabilización , tan pronto como mejoran los gases y la clínicacomo mejoran los gases y la clínicaEn secuenciaEn secuencia FiO2 ( si es >0.7)FiO2 ( si es >0.7) PIP (si es >30)PIP (si es >30)
Parametros mínimosParametros mínimos– FiO2 < 0.4FiO2 < 0.4– PIP < 20 (15-18)PIP < 20 (15-18)– PEEP < 3PEEP < 3– FR 10 x min.FR 10 x min.
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
TI (si es TI (si es >0.4)>0.4)
PEEP, FRPEEP, FR
TI (si es TI (si es >0.4)>0.4)
PEEP, FRPEEP, FR
CPAP nasal o CPAP nasal o nasofaríngeonasofaríngeo
RETIRO DE LA VMRETIRO DE LA VM
Técnicas:Técnicas: Presión de soportePresión de soporte
IMV, SIMVIMV, SIMV
Tubo en T (+2 a)Tubo en T (+2 a)
CPAP (por TET en + 6m)CPAP (por TET en + 6m)
El destete (Weaning):El destete (Weaning): Transición de la asistencia respiratoria Transición de la asistencia respiratoria completa a la respiración espontánea, tiempo durante el cual el completa a la respiración espontánea, tiempo durante el cual el paciente asume la responsabilidad de la ventilacion, mientras paciente asume la responsabilidad de la ventilacion, mientras que el apoyo se retira. que el apoyo se retira.
ExtubaciónExtubación : : es la retirada TET. El éxito se define como 48 es la retirada TET. El éxito se define como 48 horas de respiración espontánea. horas de respiración espontánea.
– Extubación fallida precoz : dentro las primeras 6 horasExtubación fallida precoz : dentro las primeras 6 horas
– Extubación fallida intermedia: ocurre de 6 a 24 horasExtubación fallida intermedia: ocurre de 6 a 24 horas
– Extubación fallida tardía: ocurre de 24 a 48 horas.Extubación fallida tardía: ocurre de 24 a 48 horas.
Días libres de ventilaciónDías libres de ventilación : : es una medida en número de días es una medida en número de días (convencionalmente 28 días) en el que paciente no requieren (convencionalmente 28 días) en el que paciente no requieren apoyo ventilatorioapoyo ventilatorio. .
Se debe cumplir con criterios básicosSe debe cumplir con criterios básicos
– OxigenaciónOxigenación
– Estado de concienciaEstado de conciencia
– Estado hemodinámicoEstado hemodinámico
– Ausencia de otras complicacionesAusencia de otras complicaciones
Sin HipotensiónSin Hipotensión
Sin signos de isquemia miocárdicaSin signos de isquemia miocárdica
Con apoyo vasoactivo razonableCon apoyo vasoactivo razonable
Balance hídrico adecuado ( idealmente Balance hídrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)incremento de peso no mayor a 10%)
Sin fiebre o hipotermiaSin fiebre o hipotermia
Sin signos de shockSin signos de shock
Sin signos de sepsis ( infección controlada)Sin signos de sepsis ( infección controlada)
Factores metabólicos compensadosFactores metabólicos compensados
Sin necesidad de reintubar electivamente a Sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazocorto plazo
Se considera adecuado algunos parámetros objetivosSe considera adecuado algunos parámetros objetivos
PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica)PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica)
PaO2/FiO2 > 150 ( >200)PaO2/FiO2 > 150 ( >200)
FiO2 < 60% ( idealmente < 40%)FiO2 < 60% ( idealmente < 40%)
Peep < 5Peep < 5
Paciente despertando y/o alertaPaciente despertando y/o alerta
Ausencia de relajantes muscularesAusencia de relajantes musculares
Disminución o ausencia de SedantesDisminución o ausencia de Sedantes
movimientos y edemamovimientos y edema
Mecanismos de protección vía aérea activosMecanismos de protección vía aérea activos
ENSAYO DE RESPIRACION ENSAYO DE RESPIRACION ESPONTANEA ( ERE)ESPONTANEA ( ERE)
La medición de presiones inspiratorias evalúa La medición de presiones inspiratorias evalúa los los músculos respiratorios ( principalmente músculos respiratorios ( principalmente Diafragma)Diafragma)
Presiones Presiones -30 cmH2O -30 cmH2O son predictivas de son predictivas de extubación exitosa en adultosextubación exitosa en adultos
Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostró valor Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostró valor predictivo como test único en pediatría , pero predictivo como test único en pediatría , pero en condiciones rigurosas con estimulación en condiciones rigurosas con estimulación con CO2con CO2
Reducción gradual de soporte ventilatorio . Reducción gradual de soporte ventilatorio . Más común:Más común:– SIMV: disminución frecuenciaSIMV: disminución frecuencia– SIMV + PSSIMV + PS– Soporte volumen y volumen asegurado presión Soporte volumen y volumen asegurado presión
soportadosoportado
Cantidad moderada de soporte ventilatorio Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar músculos resp + pruebas de para descansar músculos resp + pruebas de extubación diarias ( principalmente adultosextubación diarias ( principalmente adultos))
INDICACIONES PARA EL CESE DEL INDICACIONES PARA EL CESE DEL DESTETEDESTETE
PO2 < de 55PO2 < de 55
Hipercapnea agudaHipercapnea aguda
Deterioro de signos vitales y/o condición Deterioro de signos vitales y/o condición clínicaclínica
Los esteroides pueden desempeñar un papel en el Los esteroides pueden desempeñar un papel en el destete y la extubación traqueal mediante la destete y la extubación traqueal mediante la reducción de la inflamación asociados con lesiones reducción de la inflamación asociados con lesiones traqueales por TET. traqueales por TET.
Cabe señalar que el éxito de los ensayos realizados Cabe señalar que el éxito de los ensayos realizados tanto en adultos como en niños han comenzó tanto en adultos como en niños han comenzó esteroides 6º-24º horas antes de la extubación esteroides 6º-24º horas antes de la extubación mientras que los que han fracasado comenzó las mientras que los que han fracasado comenzó las drogas menores de 6 horas antes de la extubación.drogas menores de 6 horas antes de la extubación.
Anene O, Meert : Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction: A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Crit Care Med
1996; 24:1666–1669