Determinación de HPV en patología cervical: implicaciones diagnósticas

y clínicas

José Ramón Ramírez García

Hospital Militar Central Gomez-Ulla

CANCER CERVICAL

INICIO DE RELACIONES

SEXUALES A EDAD TEMPRANA

PROMISCUIDAD SEXUAL

MARIDOS CON CANCER DE PENE

EL CANCER CERVICAL PUEDE SER CAUSADO POR UN AGENTE TRANSMISIBLE

HPV

VIRONES HPV EN LOS COILOCITOS

ME

DESCRIPCION DEL COILOCITO

(KOSS)

CAPSIDES DE HPV EN LSIL

INMUNOHISTO

DNA-HPV EN CANCER CERVICAL

PAT.MOLECULAR

PATOLOGIA

Aislado en 1933: Papovaviridae. Virus DNA Epidermotropo Capside icosahedríca.

Caracterizacion de HPV

Se han secuenciado 80 genomas: Infección mucocutánea. Epidermodisplasia verruciforme Transmisión sexual.

Caracterizacion de HPV

Transmisión sexual.•Tres grupos:

•Bajo riesgo o benignos: 6,11,30,34,40,42,43,44,53,55,57,60

Caracterizacion de HPV

Lesión escamosa intraepitelial: Bajo riesgo:

31,33,35,51,52. Alto riesgo:

16, 18,45,46

Caracterizacion de HPV

Caracterizacion de HPV

Principal sitio de infección:

epitelio escamoso.

células primitivas o de reserva.

Intervalo de la exposición hasta la lesión:

6-24 semanas.

HPV

LATENTE PRODUCTIVA

Infeccion viral sin producción de virus infeccioso

Virus en el núcleo

No alteraciones citopaticas

Produccion de virones

Células Superficiales

Alteraciones Citopáticas

ALTAMENTE ESPECIFICO 90%

POCO SENSIBLE PARA SU DETECCIÓN 60%

APARECEN 3 MESES DESPUES DE LA INFECCION GENITAL POR EL VIRUS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• CELULA AFECTADA:– C. ESCAMOSA MADURA– C. ESCAMOSA INMADURA QUERATINIZADA– C. INDIFERENCIADA ZONA DE

TRANSFORMACION.

• FORMA CELULAR:– PERDIDA DE FORMA POLIGONAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• PERIFERIA DE CITOPLASMA– ENGROSADO EN ASA DE ALAMBRE

• TAMAÑO CELULAR:– ISO Y ANISOCITOSIS

– CITOPLASMA:– COILOCITOSIS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• CAMBIOS ASOCIADOS:– DISQUERATOSIS– PARAQUERATOSIS– HIPERQUERATOSIS

Genes tempranos:

E1,E2,E4,E5,E6,E7.

E2: codifica dos productos protéicos:estimula,inhibe.

E4:proteínas para replicación y maduración.

E5,E6,E7: transformadoras de virus.

INICIO CAPA BASAL DEL EPITELIO

GENES TARDIOS:

L1,L2: Fase final codifican proteínas de la cápside.

Solo cuando la células escamosa se diferencia (célula intermedia y superficial).

Producción de partículas virales completas.

E6

p53

IMPOSIBILIDAD DE DETENER SU CRECIMIENTO

E7

RETINOBLASTOMA

MULTIPLICACION DESCONTROLADA

EPIDEMIOLOGIA

• Hibridación in situ:– Secuencias de nucleotidos: 10-30% epitelios

metaplásicos normales. (15-49 años).– PCR: 49%– LSIL: genoma viral: 29-75%.– HSIL: genoma viral: 90%.– Carcinoma invasivo: 99,8%– Adenocarcinoma invasivo: 90%.

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia: mujeres menores de 25 años.

• HPV de alto riesgo:HPV16

OTROS

HPV31

HPV45

HPV18

EPIDEMIOLOGIA

• El 30% de las mujeres HPV-16 desarrollaron HSIL en dos años.

• HPV-16: carcinomas no queratinizantes.• HPV-18: carcinomas pobremente

diferenciados.

EPIDEMIOLOGIA

• LSIL:– DESAPARECE: 50%.– PERMANECE: 40%.– EVOLUCIONA:10%.

• HSIL– DESAPARECE: 20%– PERMANECE:40%– EVOLUCIONA:40%

EPIDEMIOLOGIA

• INFECCION POR HPV:– Factores genéticos.– Periodo de latencia largo.– La infección de HPV es un evento de una

larga cadena.

METODOS DE DETECCION

• SEROLOGIA:– No permite identificar tipos específicos de

HPV.– Métodos de detección de DNA viral muy

costosos y dificultad técnica.

METODOS DE DETECCION

• METODOS DE DETECCION TRADICIONAL:– MICROSCOPIA DE LUZ.– MICROSCOPIA ELECTRONICA.– INMUNOHISTOQUIMICA.

MICROSCOPIA DE LUZ

• No específica.• Método mas frecuente.• COILOCITOSIS• CAMBIOS EN TAMAÑO DE NUCLEO.• GRADO DE ATIPIA• No permite la determinación de

genotipo específico.

MICROSCOPIA ELECTRONICA

• Método costoso• Mucho tiempo.• Bajo rendimiento.• No permite la determinación de

genotipo específico.

INMUNOHISTOQUIMICA

• Facilmente reproductible.• No muy cara.• Realizada en parafina.• Alta sensibilidad en lesiones de LSIL.• Baja sensibilidad en lesiones HSIL y

carcinomas.

METODOS DE DETECCION

• DETECCION MOLECULAR SIN PRESERVACION TISULAR MORFOLOGICA:– Hibridacion por Southern blot:

• Muy específico• Difícil, mucho tiempo, influencia de factores externos.

• DETECCION MOLECULAR SIN PRESERVACION TISULAR MORFOLOGICA:– Hibridacion Dot/slot blot:

• Fácil y rápido, permite muchas muestras.

– Hibridación capture-test:• Específico, no problemas de contaminación.

– PCR:• Específico y muy sensible. Contaminación

cruzada-Falsos positivos.

METODOS DE DETECCION

• DETECCION HPV CON METODOS QUE PRESERVAN EL TEJIDO:– Hibridación in situ:

• Poco sensible. Solo detecta infecciones productivas. No puede detectar el tipo de DNA presente.

– FISH:• Poco sensible y especifico.

– PCR in situ

BIOMARCADORES

• PCNA: raro en epitelio normal.– Positividad en LSIL en

capas altas.– Falsos positivos en

metaplasias escamosas.

– 90% de los canceres.

BIOMARCADORES

• Ki67: PERMITE DIFERENCIAR LSIL – vs CAMBIOS

REACTIVOS.– ATROFIA– METAPLASIA

INMADURA

BIOMARCADORES

• TELOMERASA– De gran ayuda.– Costosa de realizar.

TELOMERASA

• Los telómeros son los extremos de los cromosomas y es una secuencia de nucleotidos que se repiten un número variable de veces:– TTAGGG

• Sirven para evitar la degradación celular, recombinaciones inadecuadas, y el envejecimiento celular.

TELOMERASA

• Una célula normal en las sucesivas divisiones sufre acortamiento de los telómeros a diferencia de las células cancerígenas y células hematopoyéticas primitivas donde un enzima la telomerasa restituye estos fragmentos. (Fenotipo inmortal)

TELOMERASA

CELULA NORMAL

TELOMERASA

CELULA NEOPLASICA

TELOMERASA

• 80% cáncer cervical presentan actividad telomerasa.

• Se detecta en estadios precoces de carcinoma y lesiones preneoplásicas.

MARCADOR POTENCIAL DE LA DETECCION PRECOZ DEL CARCINOMA

CERVICAL

BIOMARCADORES

• CICLINA E– LSIL vs cambios

reactivos.– HSIL vs Metaplasia

inmadura.– Atrofia VS HSIL

BIOMARCADORES

• P16:– Neoplasia vs HPV

infección.– Marcador para HPV

de alto riesgo.– Screening en

citología?– Poco util en HPV de

bajo riesgo.

INFORMACION A LA POBLACION: Salud Pública. Campañas de Sanidad

Conclusiones

Conclusiones IDENTIFICACION DE PACIENTES

DE RIESGO: Datos epidemiológicos. Campañas citológicas:

LESION INTRAEPITELIALES DE SEVERIDAD VARIABLE:

ASCUS LSIL HSIL-CARCINOMA

Conclusiones ASCUS:

Citología:Biomarcadores POSITIVOS:

LSIL-HSIL

Conclusiones

PACIENTE CON PROBABLE INFECCION HPV (detección visual). Colposcopia. Biopsia.

Conclusiones

PACIENTE CON PROBABLE INFECCION HPV: BIOPSIA: Diagnosticar Severidad de lesión.

LSILHSIL-CARCINOMA

Conclusiones

PACIENTE CON LESION INTRAEPITELIAL CERVICAL: Categorizar el tipo de HPV:

Alto riesgo o bajo riesgo. Utilizar biomarcadores de detección.

Conclusiones

TRATAMIENTO: LSIL: SEGUIMIENTO. HSIL-CARCINOMA: CONIZACION O HISTERECTOMIA.

SEGUIMIENTO: volver a empezar el ciclo.