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DIAGNÓSTICO PRECOZDIAGNÓSTICO PRECOZUn reto en la lucha contra el SIDA Un reto en la lucha contra el SIDA
en el siglo XXIen el siglo XXI
Dr. Ferran SeguraDr. Ferran Segura
Criterios
• Recuento de CD4 <200 cel/mm3 en el momento de la primera prueba positiva a VIH, o
• Cuando el diagnóstico de la infección coincide con el de SIDA, o
• Cuando desarrolla enfermedad indicativa de SIDA en el transcurso de 1 año desde la primera prueba positiva.
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
How late presentation is defined
9 definitions of 38 studies
Criterios
CD 4 count Co-incident HIV and AIDS
Time between HIV and AIDS diagnosis
< 1 year (3 studies)
< 8 months (1 study)
< 50 (2 studies) (5 studies) < 6 months (3 studies)
< 200 (9 studies) < 3 months (8 studies)
< 350 (3 studies) <1 month (4 studies)
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
A. Alder et al AIDS Care 2009, 21: 284-93
Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges.
Country Prevalence rate
Year Definition
Austria 26.7% 2005 Present with AIDS, second aspect: CD4 <200
Bulgaria 20.0% 2005 CD4<200, and clinical presentation
Germany 30.0% 2005 CD4<200
Netherlands 31% 2005 CD4<200
Spain 38% CD4<200
United Kingdom 34% 2005 CD4<200
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Epidemiología
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Epidemiología
Indic. 1
% Retraso
Indic. 2
% Retraso
Indic. 3
% Retraso
SEXO
Hombre
36,6
51,0
38,7
Mujer 31,8 40,3 32,7 HOMBRES:
GRUPOS DE EDAD al DIAGNÓSTICO
Hasta 30
21,1
36,3
22,6
31-40 33,3 47,7 34,9 Mas de 40 54,2 67,7 56,5 MUJERES:
GRUPOS DE EDAD al DIAGNÓSTICO
Hasta 30
23,8
30,5
25,0
31-40 37,4 47,1 37,9 Mas de 40 34,7 44,1 36,0 TOTAL
I.C. 95,0%
35,6
(33,4-37,8)
48,6
(46,3-50,8)
37,3
(35-39,6)
Cohorte-RIS 2004-2007
Fuente: SIVES 2008
Nº total pacientes: 4260Retraso diagnóstico: 36.8%
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Prácticas de riesgo
Proyecto
Epidemiología
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Epidemiología
2820 casos de infección por el VIH18% tuvieron diagnóstico tardío
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Epidemiología
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Epidemiología
Hospital Clínic. Barcelona. N=1883
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Causas
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Causas
Causas
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Causas
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Causas
Marks et al. AIDS 2006;20:1447
Consecuencias
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Consecuencias
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
NEJM, 2008 N=21247 15 Cohorts
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Consecuencias
Cohorte Hospital Clínic. Barcelona N=1883
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Consecuencias
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Consecuencias
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29
Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection
Objective: To determine the sensitivity and specificity of symptoms and
laboratory test for diagnosis of primary HIV infection.
Design: Prospective cohort. 1996-1999.
Participants: 258 persons. 40 had primary/early infection.
Main outcome measure: PHI, defined as a negative or indeterminate
antibody test with subsequent conversion. Symptom analysis: persons with
antibody conversion < 6 months duration.
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection
Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Primary Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection Misdiagnosed as Mediterranean Spotted
Fever
Segura F, Antón E, Font B, Sala M, Cervantes M
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Se aportan 4 pacientes que
acudieron a urgencias de
nuestro hospital en época
estival y fueron diagnosticados
de FBM.
Con posterioridad se comprobó
que su cuadro clínico
probablemente correspondía a
una primoinfección por el VIH.
F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
Sex Age Year MSF
Serology R.conorii
Year diag. HIV inf.
CD4-cell count
HIV viral load
Patient 1 Man 42 1989 1/40 1996 3cells/mm3
Patient 2 Man 53 1991 Negative 1996 2.4cells/mm3
Patient 3 Woman 44 1995 Negative 1995 924cells/mm3
Patient 4 Woman 54 1995 Negative 1997 15cells/mm3 49729copies/ml
F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Primoinfección
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Algunos pacientes con primoinfección por el Algunos pacientes con primoinfección por el
VIH desarrollan un cuadro de fiebre y exantema VIH desarrollan un cuadro de fiebre y exantema
similar al de la Fiebre Botonosa Mediterránea.similar al de la Fiebre Botonosa Mediterránea.
Ante un paciente con un cuadro de estas Ante un paciente con un cuadro de estas
características, sin mancha negra ni características, sin mancha negra ni
confirmación serológica, debe descartarse la confirmación serológica, debe descartarse la
posibilidad de una primoinfección por el VIH.posibilidad de una primoinfección por el VIH.
F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Diagnóstico reciente
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Proyecto AERI
Periodo estudio: Enero 2006 – Julio 2009
Total muestras recogidas: 1706
Muestras analizadas: 521 (22.6% de diagnósticos recientes)
Diagnóstico reciente
Año de Diagnóstico
2006 2007 2008 2009
Recientes 59 60 20 8
Long Term 165 175 43 26
Retraso diagnóstico 85 15 10 3
Nuevos diagnósticos 309 250 73 37
% Infección reciente 19.1 24.0 27.4 21.6
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
OMS/ONUSIDA 2007: Recomendaciones
• Como estrategia mundial, la OMS reconoce un limitado efecto del diagnóstico precoz del VIH por iniciativa del paciente, producido por el estigma, discriminación o desconocimiento del riesgo individual.
• La iniciativa del test debe (también) partir del personal sanitario.
BHIVA 2008: Recomendaciones
• Proponer pruebas del VIH a todos los pacientes asintomáticos con factores de riesgo para el VIH.
• Proponer el test a todos los pacientes con indicadores clínicos de infección subyacente por el VIH (relación).
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Gazzard B, et al. HIV Med 2008
HIVA 2008/ EACS: Indicadores clínicos
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
OMS/ONUSIDA, CDC, BHIVA, ACP: Factores de riesgo individual
• Parejas sexuales de seropositivos
• Usuarios de drogas inyectadas (UDI)
• Personas atendidas en clínicas de ITS
• Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH)
• Hombres o mujeres con relaciones sexuales no protegidas
• Inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia
• Personas sin hogar
• Trabajadores del sexo
• Población reclusa
• Personas atendidas en centros de tratamiento de drogodependencias
• Proyecto de investigación promovido por un Hospital General Universitario con la finalidad de reducir el Retraso Diagnóstico de la infección por VIH entre los habitantes de su área de referencia
Financiado convocatoria 2006
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Objetivo
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
Área de referenciaÁrea de referenciaPoblación Habitantes
Badia del Vallès 13.829
Barberà del Vallès 30.271
Castellar del Vallès 22.626
Cerdanyola del Vallès 58.493
Palau-solità i Plegamans
13.916
Polinyà 7.403
Ripollet 36.255
Sabadell 203.969
Sant Llorenç Savall 2.357
Santa Perpètua de la Mogoda
24.325
Sentmenat 7.633
Población total 421.077
11 Municipios
421.077 habitantes
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
• Período: 2007-2009
• Se interviene a través de los Profesionales Sanitarios de la Red Asistencial Pública del área geográfica de referencia del Hospital promoviendo su implicación en la detección precoz de casos.
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
RED SANITARIA PUBLICA AREA HOSPITAL DE SABADELL
RED SANITARIA PUBLICA AREA HOSPITAL DE SABADELL
CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
- Área Sabadell (18 CAPs)
- Área Cerdanyola (7 CAPs)
Especialidades
Hospital
Urgencias AP (6)
Especialidades
ambulatorias
PASSIRs (2)
CASD (3)
- Sabadell
- Cerdanyola-Ripollet
- Badia del Vallès
Otros recursos
- ONGs
- SSAP
- SMS
Urgencias
Hospital38 Centros Sanitarios
Diferente titularidadDiferentes prestaciones
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
• Presentación del proyecto y su justificación a los directivos de AP y del resto de centros sanitarios para su implicación.
• Trabajo de campo con los equipos sanitarios de todos los servicios de la red asistencial del área. Se realizaron sesiones de formación-actualización en infección VIH-SIDA utilizando los espacios destinados a formación de los propios centros.
• Se potenciaron referentes en los centros.
Fase I. Implicación - FormaciónFase I. Implicación - Formación
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
Sesiones formativasSesiones formativas
• N = 32 sesiones en 38 centros sanitarios
• 483 asistentes
• Contenido de las sesiones
– Actualización de datos epidemiológicos orientados hacia RD,
– Actualización en semiología clínica (primoinfección y otros procesos clínicos), y recordatorio de las recomendaciones para determinación de la prueba.
– Análisis de factores de la población para el RD,
– Análisis de factores del sistema sanitario,
– Oportunidades de intervención y búsqueda activa de casos en riesgo,
– Habilidades para la anamnesis de conductas de riesgo y
– Habilidades para la promoción de la prueba del VIH....
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
ParticipantesParticipantes
PASSIRs5%
Atención Primaria
59%
Hospital29%
Otros4%
CAS3%
N = 483
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
Fase II: Facilitación del acceso a la unidad y Fase II: Facilitación del acceso a la unidad y la consulta de casosla consulta de casos
• Se reforzaron y pusieron a disposición de los centros sistemas de comunicación directa y ágil a los recursos de la Unidad VIH del Servicio de Enfermedades Infecciosas para
• la consulta directa de casos,
• la coordinación y/o
• la derivación prioritaria (e-mails, teléfonos directos, circuitos preferentes, ...).
• Se hizo difusión de la página web del Servicio y en ella del consultorio abierto dirigido a población general.
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
CIRCUITO DE DERIVACIÓN DE CASOS• Consulta Externa Ordinaria
• Consulta Externa Preferente
• Servicio de Urgencias
• E-mail del investigador principal (fsegura@tauli.cat)
• E-mail del coordinador del proyecto (ochapinal@tauli.cat)
• Web CSPT – Servicio de enfermedades infecciosas – Unidad de SIDA
http://www.tauli.cat/tauli/CAT/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Sida/sida.htm
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
Fase III: Seguimiento y comunicación - 1Fase III: Seguimiento y comunicación - 1
• Para mantener presentes los objetivos del proyecto entre los sanitarios extrahospitalarios se organiza un sistema de comunicación periódica:
• envío de documentación, artículos, noticias sobre retraso diagnóstico,
• actividades del servicio, presencia en medios de comunicación local,
• presentación del proyecto a congresos-jornadas…
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
Fase III: Seguimiento y comunicación - 2Fase III: Seguimiento y comunicación - 2
• Se monitorizan:
• el número de pruebas realizadas en el laboratorio del hospital y en el laboratorio de referencia para centros no hospitalarios,
• el resultado de las pruebas VIH
• la procedencia de la demanda,
• la derivación de casos
• la situación clínico - inmunológica de los infectados en el momento del diagnóstico (primoinfección, diagnóstico temprano, diagnóstico retardado...)
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
Fase III: Seguimiento y comunicación - 3Fase III: Seguimiento y comunicación - 3
• Se retorna información sobre actividad de determinación de pruebas VIH y resultados de las mismas.
• Se realiza una Jornada Sanitaria conjunta con objetivos de actualización-formación, de comunicación de actividad de los centros, resultados obtenidos, continuidad del proyecto y nuevas acciones.
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Material y métodos
Jornada Sanitaria
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
• El Servicio de Hepatología decide incorporar la prueba VIH en los protocolos de Hepatitis C que se dirigen a Atención Primaria.
• Se incorpora en la web del Ayuntamiento de Sabadell un enlace directo al “consultorio” de la web de la Unidad VIH del Hospital para población general.
• Se incorpora la referencia al “consultorio” de la Unidad VIH del hospital en nuevos folletos editados para acogida y recursos de población inmigrante.
Jornada Sanitaria- avances -
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
PRUEBAS REALIZADAS CSPT
4866
905044
75
5240
94
4600
4700
4800
4900
5000
5100
5200
5300
5400
2006 2007 2008
Positives
Negatives
1,8 %
1,5 %
1,8 %
Total pruebas
2006: 4.956
2007: 5.119
2008: 5.334
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Resultados
Pruebas según Servicio hospitalarioPruebas según Servicio hospitalario Servicio / Entidad Pruebas realizadas / Pruebas +
(% Positivitat)Servicio de urgencias 180/6 (3,33 %)
Med. Intensiva y Semicríticos 66/2 (3,03 %)
Med. Interna 2116/45 (2,13 %)
Actua Vallès 63/1 (1,59 %)
Ginecología / Obstetricia 464/5 (1,08 %)
Psiquiatria 109/1 (0,92 %)
Traumatologia I Ortopedia 711/6 (0,84 %)
Atención Primària (1) 565/3 (0,53 %)
Esp. Quirúrgicas y Anestesia (2) 146/0 (0 %)
Especialidades médicas (3) 166/0 (0%)(1) El centro de AP que gestiona el propio hospital (2) Cir. General, Urologia, Vascular, Otorrinolaring.- Maxilofacial y Anestèsia (3) Dermatologia, Endocrinologia, Cardiologia, Digestivo, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia,
Oncologia, Pneumologia y Reumatologia.
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Resultados
121
62
21
144
58
25
0
50
100
150
2005-2006 2007-2008
Nuevos casos Nuevas infecciones Retraso Diagnóstico
33,9 % 43,1 %
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Resultados
RETRASO DIAGNOSTICO
Font: Cat Lab
421.077
10.723
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
Poblacion
Pruebas
25,5 pruebas / 1.000 habitantes / año
TASA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Atención Primaria, Especialistas AP, CAS
(julio 2008 - junio 2009)
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Resultados
Font: Cat Lab
10.723
26
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
Pruebas realizadas
Pruebas positivas
Tasa positividad 0,24 %
TASA DE POSITIVIDAD Atención Primaria, Especialistas AP, CAS
(julio 2008 - junio 2009)
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Resultados
CONSULTORIO ON LINECONSULTORIO ON LINE
Web HospitalWeb HospitalServicio Enfermedades infecciosasServicio Enfermedades infecciosas
- Unidad VIH-SIDA -- Unidad VIH-SIDA -
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Evolución consultas 2004-2008
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Procedencia consultes(1-11-2007 al 30-10-2008)
83
111
31
CatalunyaResta EspanyaEstranger
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
ESTADÍSTICAS WEB SIDA(Enero – Diciembre 2008)
Total visites: 16.569
Media visitas dia: 45
Enero Febr Mayo Junio Julio Agost Sept Oct Nov DicMarzo Abril
Retraso diagnóstico
Diagnóstico precoz
Indicadores clínicos
Proyecto
Agradecimiento........