Diagnostico y tratamiento pulparC. D luz maría frank ruizc. D erika mendez aguilar

Diagnostico de las enfermedades de la pulpa primaria

Historia clínica

Datos propios del paciente

Edad

Estado de salud general del paciente

Motivo de la consulta

En la elaboración de la historia clínica se consideran dos pasos:

ANAMNESIS

Conversación del paciente y sus padres sobre la dolencia del niño

El tiempo de duración de la molestiaLa presencia o ausencia de dolorCambio de volumen o fistulaPodemos tener una percepción diagnostica del

problema que aqueja al niñoImportante: antecedentes del dolor ( interrogación a los padres)

Historia del dolor

Examen clínico

Comprende la inspección intraoral y extraoral

Examen intaoral

Inspección

Palpación

movilidad

La movilidad anormal es un signo clínico que puede indicar una pulpa dañada

Pruebas de vitalidad pulpar

Nos indican sensibilidad ante diferentes estímulos

Térmicos: hielo, cloruro de etiloCalor: gutapercha calienteQuímicos, mecánicos o eléctricos

(vitalometro)

Son poco fiables para determinar el estado de salud de la pulpa de los dientes primarios debido a la falta de cooperación de los niños

Las radiografías son valiosas como ayuda para visualizar la presencia o ausencia de lo siguientes

esta indicada la extracción el diente…

Cuando la zona de osteólisis abarca más de la mitad de la raíz o afecta la integridad del saco pericoronario

Para evitar la lesión del germen permanente, que puede sufrir:

hipoplasia

desviación de su posición

su perdida por foliculitis expulsativa

esta indicada la extracción el diente

Enfermedades de la pulpa

Lasala 1992 las clasificaciones histopatológicas no son practicas para la aplicación clínica y el establecimiento de una terapéutica racional

Cohen y Burns ( Cohen 1999) la clasifica como pulpa enferma y sana

Pumarola y Canalda basada en Walton y Torabinejad la diferencian entre: pulpitis,necrosis y procesos degenerativos pulpares (lópez, 2004)

Pulpa vital

Asintomática

Produce una respuesta débil a moderada ante estímulos termico y electricos

La radiografia revela un canal radicular delineado, que se afina suavemente hacia le ápice (Cohen 1999)

Una base es un material colocado en el piso pulpar de una cavidad, actúa como barrera protectora entre el material de restauración y el diente

Ayuda a la preservación de la vitalidad

Promueve la cicatrización –dentina terciaria

Bases protectoras

En cavidades profundas, la dentina es delgada y los túbulos son de gran tamaño muy permeable

Deberá cubrirse con un material que selle bien

Ionómero de vidrio

La Academy of Pediatric Dentistry recomienda el uso de bases protectoras en las paredes axiales o pulpares de la cavidad con el fin de cubrir los túbulos dentinarios expuestos y actuar como barrera entre el material de restauración y la pulpa.

Usar un material radiopaco y biocompatible con el órgano dentario

ObjetivoMantener la vitalidad pulpar mediante la colocación directa de un material en contacto con la cámara pulparContraindicación:No recomendado en dientes primarios

Terapia pulpar indirecta

Resultados clínicos

Pinkham, 1996 Fuks, 2000Farooq et al, 2000Falster, 2002Al-Zayer et al, 2003Villena, 2005Rood et al., 2006

Procedimiento

Eliminar caries Apertura de cámara

Eliminación de techo Hemostasia Formocresol

ZOE Restauración

Medicamento para fijación

Farooq, 2000

Medica

men

tos y

técn

icas

usados

en la

tera

pia d

e

pulpot

omía

Ranly, clasificación de terapia pulpar

• Desvitalización: su intensión es destruir tejido pulpar, dos técnicas: formocresol y electrocirugía.

• Preservación: pretende preservar la vitalidad pulpar sin inducir la reparación dentinaria, glutaraldehído, sulfato férrico, MTA, láser.

• Remineralización: persigue estimular la función pulpar para propiciar un puente dentinario, hidróxido de calcio, colágeno enriquecido, proteínas morfogenéticas.

desvit

aliza

ción

formocresol

Uso cuestionado por:

• La momificación trata síntomas, no existe cicatrización. Su uso es estrictamente clínico, para mantener el diente hasta su exfoliación.

• Altamente tóxico, capaz de difundirse desde el diente tratado.

• Le atribuyen problemas de toxicidad sistémica, mutagénico y carcinogénico.

Maroto, 2003

Considera que la distribución sistémica del formocresol es de corta duración y que la concentración producida por las pequeñas cantidades de esta sustancia que se emplea en la pulpotomía no daños.

Ranly, 1994

Concluyo que con múltiples pulpotomías con concentraciones elevadas y tiempos de aplicación largos, se podría producir un daño sistémico pero aun así no cabria esperar cambio mutagénicos y carcinogénicos.

Recomendaciones del a academia americana de odontopediatría

• Eliminar el formocresol de cualquier tipo de pasta que este en contacto directo con la pulpa.

• Diluir el formocresol.

• Investigar sustituto para el formocresol.

Rolling y Thystrup

La Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer declaró al formaldehído como cancerígenno en humanos en junio del 2004.

Pres

erva

ntes

glutaraldehído

• Sustituto del formocresol, es fijador suave y potencialmente menos tóxico.

• Potente antiséptico y bactericida.

• Moléculas más grandes.

• Se elimina el 90% del fármaco en 3 días. (orina y espiración)

• Concentración al 2%.

La mayoría de estudios realizados son a corto plazo. Al tener efectos tóxicos similares al formocresol, y al no mejorar la tasa de éxito, no ha sido aceptado como sustituto del formocresol. (Srinivasan, 2006)

Sulfato férrico

• Concentración al 15.5%.

• Agente hemostático en pulpotomías.

• Reduce las posibilidades de inflamación y reabsorción interna.

• Previene coágulos.

Sulfato férricoSulfato férrico Sangre Sangre

Ión férrico

proteína

Ión férrico

proteína

La membrana de este complejo sella el corte de los vasos

mecánicamente, previniendo la formación de coágulos.

La membrana de este complejo sella el corte de los vasos

mecánicamente, previniendo la formación de coágulos.

Conclusiones:

• Éxito clínico similar entre formocresol y sulfato férrico.(Loh y cols, 2004 y Srinivasan y cols , 2006).

• La mayoría de autores consideran que son necesarios estudios a largo plazo.

Agregado trióxido minera (Mta)

• La mayoría de investigaciones han sido realizadas en dientes permanentes.

• Su aplicación se puede clasificar de la siguiente forma:• Aplicación en dientes permanentes con pulpa vital.

• Aplicación en dientes permanentes con pulpa necrótica.

• Aplicación en dientes primarios.

• Costoso.

• El calcio es uno de sus principales iones.

• Es un polvo que fragua en presencia de humedad.

Indicaciones del uso de mta:

• Recubrimiento pulpar.

• Pulpitis reversible en dientes permanentes.

• Pulpotomías en dientes primarios y permanentes.

• Reparo de perforaciones de raíces o de furcación.

• Reabsorción interna y externa.

Holan y cols, 2005.

Peng y cols, 2006. Sugiriendo que el MTA induce respuestas menos indeseables podría ser un reemplazo al formocresol.

Remin

eral

izante

s

Hidróxido de calcio

• Utilizado en odontología por sus propiedades bacterianas, su biocompatibilidad y la capacidad de formar un puente dentinario .

• Desventaja: reabsorción interna, ya que se forma un coágulo entre el material y la pulpa. Se ha intentado solucionar el problema con agentes hemostáticos y amputación de la pulpa con electrocoagulación.

• Más útil en pulpectomías que en pulpotomías.

colágeno

• Estudios en pulpotomías de animales demuestran la regeneración total del tejido pulpar y la formación de puente dentinario. (Srinivasan y cols, 2006).

• Estos experimentos se realizaron en tejido pulpar no inflamado.

• Necesario estudios a largo plazo.

Proteínas morfogenéticas óseas (bmp)

Trata

mie

nto ra

dical d

e la

pulpa

primar

ia

pulpectomía

• Permite el retiro total de la pulpa vital o necrótica, preparando la cavidad para su obturación con un material reabsorbible y fisiológicamente tolerable. (Pinkham, 1996)

objetivo

Mantener el diente primario que de otro modo se perdería.

Indicaciones

contraindicaciones

procedimiento

Resultados clínicos

86% de éxito para la pulpectomía en molares primarios en 36 meses de seguimiento. (Casas y cols, 2004)

Mater

iale

s de

obtu

ració

n

radicu

lar e

n den

tició

n

primar

ia

Material ideal

• Deberá reabsorberse a un ritmo similar a como lo hace la raíz.

• Inocuo para los tejidos periapicales y para el brote del diente permanente.

• Reabsorberse con rapidez si se extravasa. • Ser antiséptico.• Llenar el conducto con facilidad y adherirse a sus paredes.

• No contraerse con facilidad.• Ser radiopaco.• No pigmentar el diente.

Óxido de zinc y eugenol

• Este material es irritante para los tejidos periapicales, no se reabsorbe al mismo tiempo que el diente, puede producir necrosis del hueso y del cemento, y puede alterar la erupción del diente permanente. (Fuks, 2002)

Hidróxido de calcio

• No es usado en terapia pulpar de dientes primarios.

• Sin embargo mezclada con yodoformo es un material de fácil aplicación y su reabsorción es un poco mas rápida que la del diente, no tiene efecto toxico para su sucesor permanente.

• Machida considera que es el material casi ideal para la obturación de dientes primarios.

Pastas yodoformadas

• Son antimicrobianas.

• Poseen rápida reabsorción cuando es extravasada. (Boj, 2005)

• No fragua de forma consistente, lo que facilita su retiro en casos de retratamiento. (Villena, 2005)

vitapex

Características

• Fácil aplicación (sinuosidades).

• Su fraguado no es compacto.

• Radiopaco.

• No presenta efectos tóxicos en los sucesores permanentes.

• Se reabsorbe un poco mas rápido que los dientes primarios.

Pasta guedes-pinto

Características (villena y cols, 2005)

Antiséptico caracterizado por una lenta liberación de yodo, y un ungüento de rifocort-t compuesto por antibiótico de amplio espectro, rifampicina y un potente corticoide prednisona que garantiza el requisito antiinflamatorio y bactericida necesario para el éxito de la terapia pulpar. (Pupin, 1998)

Efecto antimicrobiano (Guedes, 2006)

1. Pasta Maísto

2. ZOE

3. KRI

4. Vitapex

conclusiones

• Un correcto diagnóstico del estado pulpar el diente afectado y de esa manera, poder elegir la opción de tratamiento más adecuado.

• Mayor índice de éxito, buena instrumentación, irrigación con soluciones eficientes y correcta obturación.

• Formocresol, más usado.

• MTA, buena alternativa, pero requiere mayor investigación.

• ZOE no cuenta con las características ideales.

¡Gracias!