Post on 25-May-2015
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DISLIPIDEMIA
Marcelo Marchant Elizalde Interno Medicina Interna Hospital Higueras
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN FISIOLOGIA DEL METABOLISMO LIPIDICO CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIAS CLINICA y DIAGNOSTICO MANEJO DISLIPIDEMIA TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
Conjuntos de alteraciones de la concentración de lípidos plasmáticos, asociado a riesgos adversos para la salud.
Colesterol: Mayo riesgo de Ateroesclerosis TG: Mayor Riesgo de Pancreatitis. 70% colesterol es producción endógena, solo 30% viene de dieta
OBJETIVO TRATAMIENTO: DISMINUIR LDL-C
FISIOLOGÍA
Lipoproteínas son las Macromoléculas Encargadas del trasporte de Lípidos Hidrófobos (TG, ésteres de colesterilio, Vitaminas Liposolubles), a través de los líquidos del Organismo.
Núcleo Hidrófobos (TG y ésteres de colesterilio) rodeados de hidrófilico (fosfolípidos y colesterol no esterificado) más Apolipoproteínas.
Existen 5: - Quilomicrones - VLDL- IDL- LDL- HDL
FISIOLOGÍA
La densidad esta determinada por la cantidad de lípido y proteínas en cada molécula.
TG mayoritariamente en Quilomicron y VLDL. Colesterol en forma de ésteres de colesterilio en LDL y HDL.
Lipoproteína Lípido Principal APO Principal
QUILOMICRON TG Exógeno B48
VLDL TG Endógeno B100
IDL Colesterol y TG E
LDL Colesterol B100
HDL Colesterol y FFL A1
FISIOLOGÍA
Apolipoproteínas ACTIVAN enzimas para el metabolismo de los lipoproteínas y MEDIAR FIJACIÓN a los receptores de la superficie.
FISIOLOGÍA
Vía Exógena (Transporte de Lípidos Alimentarios) 1. TG hidrolizados por Lipasa Pancreática, y son emulsificados con ácidos
Biliares en Forma de Micelios.
2. Porción Proximal del Intestino Delgado absorbe, Colesterol, Ac. Grasos y vitaminas liposolubles.
3. En el Enterocito:
I. Colesterol y Retinol Esterificados (agregar un Ac. Graso), formar esteres de colesterilio y retinilo.
II. Ac. grasos de cadena larga (>12 carbonos) incorporan con los TG y Empacados con APO-B48, ésteres de colesterilio, retinilo, FFL y colesterol y formar QUILOMICRONES.
FISIOLOGÍA
4. Quilomicrones se van acumulando en linfa intestinal, para luego pasar directo a la circulación general.
5. Interacción con Lipoprotein lipase (LPL), en endotelio capilar del tejido adiposo, corazón y musculatura estriada. La LPL hidroliza los TG de los quilomicrones liberando Ac. grasos. LPL Activado por APO CII de los HDL e inhibido por APO CII.
6. Los Ac. grasos son captados por los miocitos o adipocitos adyacentes, otros se fijan Albumina y son trasportados a otros tejidos, principal Hígado.
7. Quilomicrón también por la CEPT (cholestery ester transfer ptrotein) de HDL, trasfiere su superficie hidrófilica a HDL.
8. Queda Remanentes de Colesterol retirados de la sangre por medio del hígado mediados por la APO-E, y eliminados .
FISIOLOGÍA
FISIOLOGÍA
Vía Endógena (Transporte de los lípidos hepáticos) Comprende la secreción de hepática de lipoproteínas APO-B y el
metabolismo de las mismas. 1. VLDL, es de formación hepática, APO-B48. TG provienen de esterificación
hepática de Ac. grasos de cadena larga. Empaquetado en conjuntos con ésteres de colesterilio, FFL y Vitamina E. Enzima Importante para su formación Proteína de transferencia de triglicéridos microsómicos (MPT).
2. VLDL en el plasma reciben APO E y APO C de HDL.
3. Al igual Quilomicrón, se hidroliza TG por LPL en endotelio de tejido muscular y adiposo. Con esto cambia su configuración a IDL.
4. Los IDL tienes dos Caminos:
I. 40% - 60% Retirado por hígado por Receptores LDL, asociados APO E.
II. Resto por acción de la Lipasas hepática (HL), pasa a LDL.
5. El LDL constituye el 50% del colesterol Plasmático. Y el 70% es despejado por endocitocis mediada por receptores LDL.
FISIOLOGÍA
FISIOLOGÍA
Metabolismo inverso de HDL y Transporte inverso de Colesterol: Solo Hepatocito y enterocito son capaces de excretar eficazmente el
Colesterol.1. HDL sintetizada en intestino e hígado. APO-A Recluta inmediatamente FFL y
Colesterol, a través de la salida de estimulada por la APO A1 a transportador de Membrana ABCA1 (ATP-binding cassette protein A1). Este Traspaso da paso para que HDL reclute colesterol no esterificado en la periferia.
2. La LCAT esterifica el colesterol de la superficie, y el éster de colesterilio se internaliza.
3. Por Acción de CEPT, hay intercambio entre HDL, VLDL y quilomicrones, Cambian ésteres de colesterilio por TG.
4. HDL rica en TG, es sustrato más afín con HL, hidrolizando los TG y Fosfolípidos de la HDL.
5. Endocitocis de Hígado por medio de receptores depuradores BI.
FÍSIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA
Dislipidemia
Fenotipo al laboratorio
Hipercolesterinemia
Hipertrigliceridemia
Disminución HDL
Mixto
Etiología
Primarias o Genéticas
Secundarias
Patologías
Fármacos
Estilo de vida
MIXTA
CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA
Genéticas
Quilomicrones
Deficiencia de LPL
Deficiencia de APO C II Familiar
Deficiencia APO A-V
Disbetalipoproteinemia Familiar
VLDL
Deficiencia Lipasa Hepática Familiar
LDL
Hipercolesterinemia Familiar
Deficiencia de APO B-100
Hipercolesterinemia Autonomico Dominante
Hipercolesterinemia Autonomico Recesivo
Sitosterilemia
CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA
PatologíasEndocrinas
DMTG, LDL y HDL
HipotiroidismoLDL TG
RenalSd. Nefrótico
LDL
Insuficiencia RenalTG
Gastrointestinal Colestasis
LDL
Pancreatitis Aguda
Reumatológico LES TG
Gota
Otras Mieloma
TG
VIH/SIDA
CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA
Fármacos Corticoides
TG
Estrógenos OralesTG y Aumento HDL
ProgesteronaTG
AndrógenosTG, HDL
Tiazidas LDL
BetaBloqueadores TG y HDL
Antivirales LDL y TG
CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA
Estilo de Vida
Dieta rica en Grasa
Tg y LDL
Tabaco
HDL
Stress Oxidativo endotelial
Formación Placas Ateromatosas
OH
TG
Aumento HDL
CLINICA Y DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
1. Antecedentes Familiares de DISLIPIDEMIA o ENFERMEDAD CORONARIA PRECOZ
2. Antecedentes Personales:
I. Inicio Juvenil Genético
II. Enfermedades Concomitantes
III. Fármacos
EXAMEN FÍSICO1. General: Estimación de perímetro de Cintura, PA, Soplos carotideo y/o
abdomen, asimetría de pulso periférico.
2. Especifico: Depósitos Extravascular de Lípidos GENETICO
I. Por Colesterol (> 500mg/dL): Xantelasma Parpado, Xanteloma Tendinoso y Tuberosos, Arco corneal senil precoz.
II. Por TG (>1000mg/dL): Xantomas Eruptivos.
CLINICA Y DIAGNOSTICO
CLINICA Y DIAGNOSTICO
CLINICA Y DIAGNOSTICO
LABORATORIO- Muestra Venosa, Ayuda de 12 hrs, Sin OH previo, Sin Patología Aguda. - Perfil Lípidico:
1. Colesterol Total
2. C-HDL
3. TG
4. Calculo de C-LDL por Formula de Friedewald
LDL = CT - HDL - TG/5 *TG < 400mg/dL
CT (mg/dL) TG(mg/dL) C-LDL(mg/dL) C-HDL(mg/dL)
Deseable < 200 Deseable < 150 Optimo < 100 Alto > o = 60
Limite 200-239 Limite 150 -199 Casi optimo 100 -129
Bajo < 40
Alto > = 240 Alto 200 - 249 Limite 130 - 159
Muy Alta > 500 Alto 160 - 189
Muy Alta > = 190
MANEJO DISLIPIDEMIAS
1. ESTIMAR CATEGORIA DE RIESGO CARDIOVASCULAR I. SUMA FACTORES RIESGO
i. H > = 45 años M > = 55 años
ii. Tabaco
iii. HTA
iv. Antecedentes Familiares de cardiopatía coronaria
v. HDL < 40 mg/dL o >60 mg/dL (F. Protector)
MANEJO DISLIPIDEMIAS
2. TABLAS DE RIESGO DE FRAMINGHAM
- Edad, Tabaco, PA, CT, C-HDL, DM.
- Bajo < 5 %- Moderado < 10% - Alto > o = 10% - Muy Alto > 20%
MANEJO DISLIPIDEMIAS
3. Categorías de Riesgo Global: Bajo: < 2 FR OBJ TTO: < 160 mg/dL Moderado: > = 2 FR + Framingham < 10% OBJ TTO: < 130 mg/dL Moderadamente Alto: > = 2 FR + Framingham 10% - 20% OBJ TTO: < 130
mg/dL Alto:
- Cardiopatía Congénita, Enf. Cerebro Vascular, AAA, DM- > = 2 FR + Framingham > 20% OBJ TTO: < 100 mg/dL
Muy Alto: Sd Coronario Agudo o Enfermedad Coronaria + Múltiples FR + Sd. Metabólico OBJ TTO: < 70 mg/dL
EL TRATAMIENTO ENFOCADO EN DISMINUIR LOS C-LDL
TRATAMIENTO
TratamientoTratar causas Secundarias
Estilo de vidaAlimentación “Dieta mediterránea”
Ejercicio
Suprimir Tabaco
Farmacológico ColesterolEstatinas
Ezetimibe
Resinas de Intercambio
TGFibratos
AG Omega-3
Derivados Acido Nicotínico
TRATAMIENTO
ESTILO DE VIDA - ALIMENTACIÓN: Baja el Colesterol 10-15 %, Dieta Mediterranea, Ac. grasos
polinsaturados o monoinsaturados - Actividad Física: Aumente HDL. 3 Veces por semana 45’ o 30’ todos los días- Evaluación en 4 meses, Si no logra Objetivos, TERAPIA FARMACOLOGICA
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO - COLESTEROL
a) Estatinas: Reducción 40% - 50% Colesterol.
I. Inhibe HMG CoA Reductasa.
II. Aumenta los Receptores de c-LDL hepáticos.
III. Dosis Altas Aumenta c-HDL (5% - 10%) y reduce TG (10% - 25%).
IV. EFECTO PLEIOTROPICO: Endotelio, disminuye inflamación y stress oxidativo, estabilizando la placa Ateromatosa
V. EA: Aumento Transaminansas, Miopatias (potencia con fibratos), Rabdomiolisis (< 1%).
VI. Control con GPT, GOT y CK a las 2 semanas.
VII. Contraindicado Embarazo y niños.
b) Ezetimibe: Inhibe la absorción de esteroles en el Intestino, 15 a 20% LDL
c) Resinas de Intercambio:
I. Retienen Sales Biliares en el intestino, estimulando su secreción Fecal, Aumentando absorción hepática de c-LDL.
II. 15-30% LDL
III. EA: Constipación, ¿Aumento TG ?
TRATAMIENTO
- TG
a) Fibratos:
I. Inhibe a nivel producción de APO CIII. TG reducidos 35%-50%
II. Aumenta APO AI. Aumento HDL 5% - 15%
III. Indirecto Reducción LDL 5% - 15%
IV. EA: Miopatias.
b) Ac. Grasos Omega-3: Reducción de Producción VLDL en Higado. 4-6 gr/día. TG reducidos 25%-30%.
c) Derivados Ac. Nicotinico (Niacina):
I. Vasodilatador y Reduce TG 40%.
II. Aumenta HDL 30%.
III. Disminuye Síntesis de TG y VLDL Hepáticos.
IV. EA: Rubor, prurito, Aumento Glicemia.
TRATAMIENTO
HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA (TG > 1000 mg/dL) - Puede causar Pancreatitis y favorece Trombosis y embolias. - Urgencia Medica, Obj. lograr TG < 500 mg/dL.
1. Hospitalizar UTI o UCI (Vigilancia 24 – 36 hrs)
2. Manejo de Factor Causal
3. Ayuno Completo
4. SF 2000cc c/24 hrs
5. Insulina Rápida: 0,3 – 1 U/hora, Estimular LPL. Control HGT c/2 hrs.
6. Heparina 5000 U c/12 hrs SC. Estimula LPL y Protección Trombosis
7. Alimentación TG < 1000 mg/dL
8. Fenofibrato 200mg c/día VO. (una vez iniciada alimentación). - De no poder Hospitalizar y TG 1000 – 2000 mg/dL
1. Ayuno completo
2. 2 – 3 litros AGUA en 12 horas
3. Control al día Siguiente urgencia.
BIBLIOGRAFÍA
“Principios de Medicina Interna Harrison” 17ª Edición Apuntes Universidad de Concepción “Dislipidemia”. “Medicina de Bolsillo” Marc S. Sabatine. 4ª Edición.
Manejo hipertrigliceridemia
Depende de la causa y tipo
TGC 150-199 mg/dl: Peso, ejercicio, suspensión de tabaco
Calcular LDL según RCV
Si >190 estatinas
TGC 200-499 mg/dl: Peso, ejercicio, suspensión de tabaco
Si LDL normal Fibratos
Si LDL >190 Estatinas
Manejo Hipertrigliceridemia
TGC ≥500 <1000 : Peso, ejercicio, suspención de tabaco
Hidratación, dieta hipograsa (<15%)
Fibratos + Niacina
Fibratos + Omega 3
Hiperlipidemia mixta: Estatinas + fibratos (No gemfibrozilo)
Control de CK y transaminasas al mes, 3 meses, y luego cada 6 meses.
Manejo hipertrigliceridemia
TGC 1000- 2000 mg/dl:
-Sala de observación
-Insulina SOS
-Régimen hídrico por 24 horas
-Alta con dieta hipograsa y fibratos
-Control en 24 hrs
Manejo hipertrigliceridemia
TGC >2000: Hospitalizar
Manejo de factores causales
Objetivo: bajar TGC a 500mg/dl
Indicaciones:
- Régimen cero
- Hidratación parenteral abundante (2000 – 4000 cc día)
- BIC de insulina cristalina 0,3-1 U/hora
- Glicemia capilar cada 2 horas
- Heparina sc 5000 UI/ 12 hrs
- Iniciar alimentación con TGC < 1000 y si patología de base lo permite
-Fibratos
Plasmaferesis excepcional