Post on 25-Jan-2019
Diuréticos:
¿son todos iguales?
FJ Morales Olivas
Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina y Odontología
Universitat de València
Diuréticos: ¿son todos iguales?
• Criterios para diferenciarlos
– Propiedades farmacológicas
– Eficacia clínica
• Diuréticos como antihipertensivos
• Ensayos clínicos con diuréticos
• Estudios comparativos
Diuréticos: ¿son todos iguales?
• Criterios para diferenciarlos
– Propiedades farmacológicas
– Eficacia clínica
• Diuréticos como antihipertensivos
• Ensayos clínicos con diuréticos
• Estudios comparativos
Características farmacológicas de los diuréticos
•Concepto: fármacos que aumentan la cantidad de orina eliminada
incrementando la eliminación de sodio y otros iones.
•Lugar de acción: actúan en la membrana de las células de la nefrona
desde la luz tubular a donde llegan por secreción tubular. Los
antagonistas de la aldosterona actúan en el citoplasma.
•Mecanismo general de acción: inhibición de la reabsorción de iones
en diferentes porciones de la nefrona.
•Eficacia: proporcional a la cantidad de sodio reabsorbida en la
porción del túbulo donde actúan.
GRUPO FÁRMACOS LUGAR DE
ACCIÓN MEC DE ACCIÓN MODIF. ORINA PH EFICACIA
FLUJO RENAL
USOS RAM
Inhibidores de la anhidrasa
carbónica
Acetazolamida
T. proximal
Inhibición anhidrasa carbónica
HCO3
- y Na
+
alcalino
baja
¯
Glaucoma
comunes*
Osmóticos Urea
Manitol
T. proximal y asa de Henle
presión osmótica
síntesis PGs
Na+, K
+, Cl
-, Ca
+,
Mg++
y HCO3
-
alcalino
alta
Anuria Edema cerebral
comunes*
Alto techo
o de asa
Furosemida
Torasemida Acido etacrínico
Asa de Henle
Inhibición cotransporte Na
+-
K+-2Cl
-
síntesis PGs
Na+, K
+, Cl
-, Ca
++,
Mg++
y H+
ácido
alta
Edema agudo de pulmón
Anuria HTA
ICC
comunes* ototoxicidad
hiperlipemia
Tiazídicos y tiazida-like
Hidroclorotiazida Clortalidona
Indapamida
T. contorneado
distal y T. proximal
Inhibición
cotransporte Na
+- Cl
-
Na+, K
+, Cl
- y
Mg++
¯ Ca ++
ácido
media
Æ
HTA
ICC Hipercalciuria
comunes*
hiperlipemia fotosensibilidad
Ahorradores K+
Amiloride Trianterene
T. distal
Inhibición canal Na
+
Na+ y Cl
-
¯ K+, Ca
++, Mg
++ y
H+
baja
Æ
HTA asociados
hiperkaliemia
Espironolactona Eplerenona
T. distal
Bloqueo receptor aldosterona
(citoplásmico)
Na+ y Cl
-
¯ K+, Ca
++, Mg
++ y
H+
baja
Æ
HTA asociados Hiperaldostero
nismo primario HVI
hiperkaliemia
fotosensibilidad
RAM comunes*: hiponatremia, hipokaliemia, cutáneas, gastrointestinales y hematológicas
Grupo C03 ATC Principios Activos Medicamentos comercializados
Tiazida 4
Hidroclorotiazida 4
Tiazida like 14
Clortalidona 1
Indapamida 13
Xipamida 1
Combinación 5
Amilorida Hidrocloruro, Hidroclorotiazida 2
Altizida, Espironolactona 1
Espironolactona, Clortalidona 1
Furosemida-Xantinol, Triamtereno 1
Ahorradores de potasio 22
Eplerenona 18
Espironolactona 4
Alto techo 57
Bumetanida 1
Furosemida 17
Piretanida 1
Torasemida 37
Fitoterapia 3
Equisetum Arvense 1
Hieracium Pilosella 1
Ortosiphum Stam 1
Total medicamentos 105
Total medicamentos diferentes 17
Diuréticos: ¿son todos iguales?
• Criterios para diferenciarlos
– Propiedades farmacológicas
– Eficacia clínica
• Diuréticos como antihipertensivos
• Ensayos clínicos con diuréticos
• Estudios comparativos
Aliskiren en la Guía europea de HTA
Reevaluación 2009
Mancia G et al. J Hypertension 2009; 27:2121-2158
Actualización Guía Europea 2009
Prescripción de antihipertensivos 2007-2010
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
30.000.000
2007 2008 2009 2010
DIURÉTICOS
ARA II
MONOTERAPIA
IECA
ARA II COMB. FIJA
ACA’S
INHIB.RENINA
IECA COMB.
BB COMB.FIJA
BB
Los ARA II combinados es el grupo con mayor crecimiento
UNIDADES
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
2006 2007 2008 2009 2010
Evolución prescripciones en VALORES por
grupo terapeútico (2006-2010)
IECA’S
ACA’S
INHIB.RENINA IECA’S COMB.
BB COMB.FIJA
BB
ARA II COMB. FIJAARA II COMB. FIJA
Los ARA II combinados es el grupo con mayor crecimiento
ARA II
MONOTERAPIA
ARA II
MONOTERAPIA
DIURÉTICOSDIURÉTICOS
Prescripción de antihipertensivos 2007-2010
VALORES
Diuréticos: ¿son todos iguales?
• Criterios para diferenciarlos
– Propiedades farmacológicas
– Eficacia clínica
• Diuréticos como antihipertensivos
• Ensayos clínicos con diuréticos
• Estudios comparativos
Grandes ensayos con antihipertensivos
• Entre 1965 y 1998 se publican 25 ensayos
– 11 incluyen mayores de 60 años y 6 sólo menores de 60 años.
– 13 son aleatorizados y doble ciego y 10 aleatorizados y abiertos.
– 22 incluyen como tratamiento inicial diurético o beta bloqueante.
Ensayos clínicos con diuréticos
Ensayo n Año Cifras PA Fármacos
Veteranos 143 1967 PAD 115-129 HCTZ + reserpina
Veteranos 380 1970 PAD 90-114 HCTZ + reserpina
USPHS 389 1977 PAD 90-114 CTZ + rauwolfia
VA-NHLBI 1012 1978 PAD 85-105 Clortalidona + Reserpina
Australiano 3427 1980 PAD 95-109 CTZ + metildopa + propanolol + pindolol +
hidralazina+clonidina
MRC 17354 1985 PAD 90-109 Bendrofluazida o propranolol + metildopa +
guanetidina
EWPHE 840 1985 PAD 90-119 CTZ + triamtereno
STOP Hypert 1627 1991 PAD 105-120 PAS 180-230
Atenolol o metoprolol o pindolol o HCTZ + amilorida
MRC Elderly 4396 1992 PAD <115 PAS 180-209
Atenolol vs HCTZ + amilorida
Descensos de 5-6 mm de PAD y 10 mm de PAS:
Disminuyen la incidencia de:
accidente cerebro vascular 42%
cardiopatía isquémica 14%
muerte por causa vascular 21%
La reducción de cardiopatía isquémica es inferior a la
esperada desde el punto de vista estadístico.
Efectos del tratamiento de la HTA
Collins y MacMahon. Br Med Bull 1994;50:272-98
29 ensayos
162.341 pacientes
BPLT Lancet 2003;362:1527-35
29 ensayos 162.341 pacientes
Diuréticos: ¿son todos iguales?
• Criterios para diferenciarlos
– Propiedades farmacológicas
– Eficacia clínica
• Diuréticos como antihipertensivos
• Ensayos clínicos con diuréticos
• Estudios comparativos
Dorsch MP et al. Hypertension 2011;57:689-94.
Dorsch MP et al. Hypertension 2011;57:689-94.
Diuréticos:
¿son todos iguales?