Post on 25-May-2015
DIABETES MELLITUS
FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO
CESAR GARCIA CASALLAS QF MD MscMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Predisposición GenéticaPredisposición GenéticaPredisposición GenéticaPredisposición Genética
Genes ligados al locus HLAGenes ligados al locus HLAGenes ligados al locus HLAGenes ligados al locus HLA
Respuesta Inmune aRespuesta Inmune acélulas beta normales o alteradascélulas beta normales o alteradas
Respuesta Inmune aRespuesta Inmune acélulas beta normales o alteradascélulas beta normales o alteradas
Ataque AutoinmuneAtaque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETADESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
Ataque AutoinmuneAtaque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETADESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
Diabetes del Tipo IDiabetes del Tipo IDiabetes del Tipo IDiabetes del Tipo I
Factores AmbientalesFactores Ambientales
Infección ViralInfección Viraly/oy/o
Daño directo a células betaDaño directo a células beta
Factores AmbientalesFactores Ambientales
Infección ViralInfección Viraly/oy/o
Daño directo a células betaDaño directo a células beta
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Mecanismo destrucción Mecanismo destrucción de las células beta de las células beta
Buse JB et al. In Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin Clin TherTher 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal MedicineHarrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; . 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Rhodes CJ ScienceScience 2005;307:380–384. 2005;307:380–384.
HiperglucemiaHiperglucemia
Producción excesiva Producción excesiva de glucosade glucosa
Resistencia a la insulina (menor captación Resistencia a la insulina (menor captación de glucosa)de glucosa)
HígadoHígado
Déficit de insulinaDéficit de insulina
PáncreasPáncreas
Músculo y grasaMúsculo y grasa
Exceso de Exceso de glucagónglucagón
IsloteIslote
MenosMenosinsulinainsulina
MenosMenosinsulinainsulina
célula alfacélula alfaproduce produce exceso de exceso de glucagónglucagón
célula betacélula betaproduce produce menos menos insulinainsulina
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Respuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratosRespuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratos
Insu
lin
aIn
su
lin
a(µ
U/m
l)(µ
U/m
l)G
lucag
óG
lucag
ónn
(µg
/ml)
(µg
/ml)
Glu
cosa
Glu
cosa
(mg
/10
0 m
l)(m
g/1
00
ml)
**Insulina medida en cinco pacientesInsulina medida en cinco pacientesMüller WA et al Müller WA et al N Engl J MedN Engl J Med 1970;283:109–115. 1970;283:109–115.
Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*Controles no diabéticos (n=11)Controles no diabéticos (n=11)
150150
00
140140
9090
360360
8080
240240
––6060
Tiempo (minutos)Tiempo (minutos)
303060609090
120120
110110
270270300300330330
100100110110120120130130
ComidaComida
Glucagón no suprimidoGlucagón no suprimido
00 6060 120120 180180 240240
Respuesta insulínica retardada/diferidaRespuesta insulínica retardada/diferida
TIPO 1 TIPO 2
Prevalencia 0. 2-0.4 2-4
Edad de inicio < 30 > 40
Cetosis común rara
Anticuerpos circulantes si no
Complicaciones frecuentes frecuentes
Producción de insulina nula relativa
Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo plazo)
Resistencia a insulina no si
Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2
Criterios diagnósticos de diabetesCriterios diagnósticos de diabetes
Complicaciones Complicaciones microvasculares microvasculares (nefropatía, ceguera)*(nefropatía, ceguera)*
Amputación o afección Amputación o afección severa de vasos severa de vasos periféricos *periféricos *
Ictus**Ictus**
Muertes Muertes relacionadas con relacionadas con DM*DM*
21%21%
37%37%
12%12%
43%43%
IAM*IAM*14%14%
* p<0.0001* p<0.0001
** p=0.035** p=0.035
1%1%HbAHbA1c1c
Stratton IM Stratton IM et alet al. . BMJBMJ 2000; 321: 405–412. 2000; 321: 405–412.
Diabetes Mellitus: criterios de controlDiabetes Mellitus: criterios de control
Cribado de diabetesCribado de diabetes
Factores de riesgo y mortalidad cardiovascularFactores de riesgo y mortalidad cardiovascular
Objetivos en pacientes con Objetivos en pacientes con diabetes mellitusdiabetes mellitus
Fisiopatología de la diabetes Fisiopatología de la diabetes tipo 2 y blancos medicamentosostipo 2 y blancos medicamentosos
Déficit betasecretor
InsulinorresistenciaAumento dela producciónhepática de glucosa
Hiperglucemia
Absorción de azúcares
Fisiopatología de la diabetes Fisiopatología de la diabetes tipo 2 y blancos medicamentosostipo 2 y blancos medicamentosos
Déficit betasecretor
InsulinorresistenciaAumento dela producciónhepática de glucosa
Hiperglucemia
Absorción de azúcares
SulfonilureasRepaglinidaNateglinida
Metformina
Tiazolidinodionas(Rosiglitazona, Pioglitazona)Acarbosa
INSULINA
METFORMINA
SULFONILUREAS
GLITAZONAS
MEGLITINIDAS
ALFA GLUCOSIDASAS
INCRETINAS
Tratamiento farmacológico de la DiabetesTratamiento farmacológico de la Diabetes
SecretagogosSecretagogos
• Sulfonilureas:Sulfonilureas:• Primera Generación: Clorpropamida• Segunda Generación: Glibenclamida, Glimepirida
– Mecanismo de acción: cierre de canales de K+– Reacciones adversas:
• Hipoglucemias (necesidad de ajustar colaciones)• Hepatotoxicidad• Hemotoxicidad• Toxicidades particulares: Clorpropamida
– Interacciones
Tratamiento de la hiperglucemia SulfonilureasTratamiento de la hiperglucemia Sulfonilureas
MetforminaMetformina
Acción farmacológica: reducción de la producción Acción farmacológica: reducción de la producción hepática de glucosahepática de glucosa
Otras acciones: descenso de peso al inicio del tratamientoOtras acciones: descenso de peso al inicio del tratamiento
Efectos adversos:Efectos adversos:
Digestivos (los más frecuentes)Digestivos (los más frecuentes)
Anemia megaloblásticaAnemia megaloblástica
Acidosis lácticaAcidosis láctica
Contraindicaciones: EPOC, ICC, renales, alcoholistas, Contraindicaciones: EPOC, ICC, renales, alcoholistas, hepatópatas,ancianos, embarazadashepatópatas,ancianos, embarazadas
MetforminaMetformina
• Acciones sobre la producción de glucosaAcciones sobre la producción de glucosa– Principalmente: inhibición de la GNG hepática– Inhibición de la glucogenolisis (?) Stumvoll et al. N Engl J Med, 333:550-554 (1995)
• Acciones sobre el metabolismo periférico de la glucosaAcciones sobre el metabolismo periférico de la glucosa– Incremento de la captación muscular de glucosa (?)– Aumento del metabolismo no oxidativo de glucosa (?) Matthaei,S et al. Endocrine Reviews 21:585 (2000)
MetforminaMetformina
• Mecanismo de acciónMecanismo de acción– A concentración 50 microMolar inhibe la oxidación
mitocondrial de glutamato+malato en 13% y 30% tras 24 y 60 horas de exposición
– No afecta la oxidación de succinato– Inhibe el complejo 1 a nivel mitocondrial (inhibición de
cadena respiratoria)– Esto explicaría la inhibición de GNG a partir de lactato de
modo tiempo-concentración dependiente Owen,MR, Doran E, Halestrap AP, Biochemical Journal, 348:607, 2000
MetforminaMetformina
• Modulación enzimática dependiente de la Modulación enzimática dependiente de la membrana (?) membrana (?) Detaille,D., et al, Biochem. Pharm. 63 (2002),1259Detaille,D., et al, Biochem. Pharm. 63 (2002),1259
• El efecto sobre la cadena respiratoria podría no El efecto sobre la cadena respiratoria podría no ser directo sobre mitocondriaser directo sobre mitocondria
MetforminaMetformina• FarmacocinéticaFarmacocinética
• Dimetilbiguanida• Biodisponibilidad oral absoluta: 40-60%• Absorción gastrointestinal completa a las 6 horas de la ingesta• Absorción por proceso saturable (?)• Sin ligadura proteica significativa; sin metabolitos o conjugados• La ausencia de clearance hepático la distingue de la fenformina• Vida media de eliminación entre 4.0 y 8.7 Hs. Correlaciona con el
clearance de creatinina• Eliminable por hemodiálisis• Reducción de niveles séricos por goma guar e inhibidores de alfa
glucosidasas; incrementados por cimetidinaScheen,AJ. Clinical Pharmacokinetics, 30: 359, 1996
TiazolidinodionasTiazolidinodionas
• Glitazonas: troglitazona, rosiglitazona, pioglitazonaGlitazonas: troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona• Agonistas PPAR gammaAgonistas PPAR gamma• Reducen insulinorresistenciaReducen insulinorresistencia• Reacciones adversas:Reacciones adversas:
– Gastrointestinales– Edemas– Ganancia de peso– Elevación de LDL– HEPATOTOXICIDAD
RepaglinidaRepaglinida
• Rápida absorción oral Rápida absorción oral • Biodisponibilidad oral cercana al 60%Biodisponibilidad oral cercana al 60%• Metabolización hepática (98%). Metabolitos Metabolización hepática (98%). Metabolitos
inactivos (sólo ligera acción hipoglucemiante de inactivos (sólo ligera acción hipoglucemiante de M12 y M5)M12 y M5)
• Vida media 0.7 h (0.5-1.4)Vida media 0.7 h (0.5-1.4)• Sin interacciones con digoxina, warfarina, Sin interacciones con digoxina, warfarina,
cimetidina ni teofilinacimetidina ni teofilina
Tratamiento de la hiperglucemiaTratamiento de la hiperglucemiaMeglitinidasMeglitinidas
Rosiglitazona y pioglitazonaRosiglitazona y pioglitazona
• Efectos adversosEfectos adversos– Hipoglucemia– Incremento de peso– Edema– Cefalea– Anemia– Hipercolesterolemia– Hepatotoxicidad– Vértigos-mareos, GI, dolor muscular, hematuria, alt.
visuales– Podrían precipitar ICC
Rosiglitazona y PioglitazonaRosiglitazona y Pioglitazona
• RosiglitazonaRosiglitazona– Bd 99%– Lig prot. 99.8%– Tmáx 1h– Vida media: 3-4 hs– CYP2C8– Dosis: 4 mg inicial,
hasta 8 mg
• PioglitazonaPioglitazona– Bd >80%– Lig Prot. 99%– Tmáx 2 h– Vida media: 7 hs –
Metabolito activo: 24 hs– CYP3A4 y CYP2C9– Dosis: 15-30 mg (hasta
45 mg)
InsulinorresistenciaInsulinorresistencia
FosforilaciónFosforilaciónEn serina/treoninaEn serina/treonina
FFAFFAIL6IL6TNF alfaTNF alfaCeramidasCeramidas
Alteración deAlteración deUtilización deUtilización deGlucosaGlucosaMediada por insulinaMediada por insulina
Aumento de Malonil CoAAumento de Malonil CoA
FFAFFA
InhibeInhibe
DisfunciónDisfunciónMitocondrialMitocondrial
Drogas que modifican la producción hepática de glucosaDrogas que modifican la producción hepática de glucosa
• BiguanidasBiguanidas• Antagonistas sobre receptores a glucagonAntagonistas sobre receptores a glucagon• Inhibidores de la glucógeno fosforilasa hepáticaInhibidores de la glucógeno fosforilasa hepática• Inhibidores de la fructosa-1,6-difosfatasaInhibidores de la fructosa-1,6-difosfatasa• Inhibidores de la glucosa-6-fosfatasaInhibidores de la glucosa-6-fosfatasa
Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2tipo 2
Prevención de enfermedad cardiovascular en Prevención de enfermedad cardiovascular en diabetesdiabetes
Fisiología de las incretinasFisiología de las incretinas
Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IVTienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV
Degradación rápida Degradación rápida (minutos)(minutos)
Glucagon Like PeptidesGlucagon Like Peptides
• Tras una carga oral de glucosa, la secreción Tras una carga oral de glucosa, la secreción insulínica es mayor que tras una inyección i.v. de insulínica es mayor que tras una inyección i.v. de glucosa que determine el mismo valor de glucemia.glucosa que determine el mismo valor de glucemia.
• Dos hormonas gastrointestinales pueden jugar un Dos hormonas gastrointestinales pueden jugar un papel importante en este efecto:papel importante en este efecto:– GIP (células K del duodeno)– GLP-1 (células L ileales –yeyuno y colon-)
Meier et al, European Journal of Pharmacology, 2002
Glucagon Like PeptidesGlucagon Like Peptides
• En Páncreas, proceso postraduccional:En Páncreas, proceso postraduccional:
Proglucacon Glucagon + MPGF
• En células L, proceso postraduccional:En células L, proceso postraduccional:
Proglucagon glicentina
GLP-1
GLP-2
GLP-1GLP-1
• El efecto insulinotrópico es dependiente de la El efecto insulinotrópico es dependiente de la glucemia de modo más manifiesto que con glucemia de modo más manifiesto que con secretagogos sulfonilureicos secretagogos sulfonilureicos Nauk et al, 1997; Holst, 2000Nauk et al, 1997; Holst, 2000
• Tiene efecto supresor de la secreción de Tiene efecto supresor de la secreción de glucagon glucagon Orskov et al, 1988; Kawai et al, 1989; Nauk et al, 1993Orskov et al, 1988; Kawai et al, 1989; Nauk et al, 1993
• Ejercería efectos beneficiosos sobre la Ejercería efectos beneficiosos sobre la regeneración de células beta, así como en la regeneración de células beta, así como en la diferenciación de células pancreáticas ductales a diferenciación de células pancreáticas ductales a células secretorias células secretorias Xu et al.,1999; Hui et al.,2001Xu et al.,1999; Hui et al.,2001
Acciones del GLP-1Acciones del GLP-1
Mecanismo: interactúa con receptores propios, de la familiade receptores acoplados a proteína G. Como resultado, muchasde las acciones parecen depender de acumulación de AMPc y elevación del Ca++ intracelular
Incrementa la expresión de genes vinculados a la síntesis de insulina,así como de genes que hacen reactiva a la célula beta a la glucosa (GLUT-2, Hexoquinasa)
Varias de las acciones gastrointestinales parecen depender de la actividad parasimpática (ej. Inhibición de la secreción ácida se pierde en vagotomizados)
Metabolización del GLP-1Metabolización del GLP-1
Vida media extremadamente corta: 1.5 minutos
Enzima responsable de la metabolización: dipeptidil-peptidasa IV
GLP-2 es inactivado por DPP-IV pero de un modo mucho más lento (t ½ del GLP-2 intacto [1-33]= 7 min; de su metabolito [3-33]= 27 min)
Dipeptidil Peptidasa IVDipeptidil Peptidasa IV
• Conocida también como proteína de superficie Conocida también como proteína de superficie linfocitaria CD26linfocitaria CD26
• Actividad de peptidasa posprolina o posalaninaActividad de peptidasa posprolina o posalanina• Existe como glicoproteína ligada a membrana, Existe como glicoproteína ligada a membrana,
110 kDa110 kDa• También existe como forma circulante, 100 kDaTambién existe como forma circulante, 100 kDa• Se expresa en riñon, aparato gastrointestinal, Se expresa en riñon, aparato gastrointestinal,
tracto biliar e hígado, placenta, útero, próstata, tracto biliar e hígado, placenta, útero, próstata, piel, endotelio y linfocitospiel, endotelio y linfocitos
B) Inhibidores de la DPP- IVB) Inhibidores de la DPP- IV
– Sitagliptina Sitagliptina
– Vildagliptina Vildagliptina
– SaxagliptinaSaxagliptina
Fármacos incretin miméticosFármacos incretin miméticos
La administración de GLP-1 o sus análogosLa administración de GLP-1 o sus análogosModo de administraciónModo de administración VentajaVentaja DesventajaDesventaja
Infusión i.v. Infusión i.v. Concentraciones establesConcentraciones estables
Aplicación del péptido nativoAplicación del péptido nativo
Problemas de la vía + costosProblemas de la vía + costos
Contínua subcutáneaContínua subcutánea
* Infusión por bomba portable* Infusión por bomba portable Movilidad posibleMovilidad posible
Concentraciones establesConcentraciones estables
Administración del péptido Administración del péptido nativonativo
CostoCosto
Infección del catéterInfección del catéter
* GLP-1 Análogos* GLP-1 Análogos Resistente a DPP IVResistente a DPP IV
Vida media prolongadaVida media prolongada
Inyección s.c. posibleInyección s.c. posible
Deben probar NO Deben probar NO inmunogenicidad, carencia de inmunogenicidad, carencia de efectos tóxicosefectos tóxicos
* Exendin-4* Exendin-4 Análogo natural de mayor vida Análogo natural de mayor vida mediamedia
ToxicologíaToxicología
Anafilaxia (?)Anafilaxia (?)Inmunogenicidad (?)Inmunogenicidad (?)
Empleo de inhibidores de DPP IVEmpleo de inhibidores de DPP IV
Ventajas: Administración oralElevación indirecta del péptido nativo
Desventajas: Inhibición no selectiva Pobre efecto en el estado
inter- digestivo Efectos a largo plazo ??
INSULINAINSULINA
Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración
Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL (Lispro protamina)
1-2 h 6 h 14-20h
Mezclas
Aspart + Aspart protamina
15 min 16-20h
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Insulinas disponiblesInsulinas disponiblesA
ná
log
os
An
álo
go
s
Estructura molecula insulina humana y análogosEstructura molecula insulina humana y análogos
LysLys ProProLisproLispro
AspAspAspartAspart
Estructura molecula insulina humana y análogosEstructura molecula insulina humana y análogos
GlyGlyGlargineGlargine
ArgArgGlargineGlargine ArgArg
DetemirDetemir LysLys
Análogos de acción ultrarrápida Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, insulina lispro)(insulina aspart, insulina lispro)
Insulina de acción rápida o regularInsulina de acción rápida o regular
Insulina de acción intermedia Insulina de acción intermedia (isof(isofánicaánica))
Análogos de acción prolongadaAnálogos de acción prolongada(insulina glargina, insulina detemir)(insulina glargina, insulina detemir)
HorasHoras00 22 44 66 88
HorasHoras
00 22 44 66 88
HorasHoras
00 22 44 66 88
HorasHoras00 22 44 66 88
Curvas de acción de las insulinasCurvas de acción de las insulinas
AAspart,spart, L Lisproispro
RRegularegular
NPHNPH
GGlargina, largina, DDetemiretemir
Insulina retardadaInsulina retardada
Curvas de acción de las insulinasCurvas de acción de las insulinas
Insulina Lispro e Insulina AspartInsulina Lispro e Insulina Aspart
Ventajas respecto de la insulina regularVentajas respecto de la insulina regular::
- Efecto hipoglucemiante más precoz Efecto hipoglucemiante más precoz mejor control glucemia pos mejor control glucemia posttprandialprandial
- Menor duración de acción Menor duración de acción menor incidencia hipoglucemias pos menor incidencia hipoglucemias posttpprrandialesandiales
- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente antes de Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente antes de
comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente
después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente.
Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.
Análogos de accion rápidaAnálogos de accion rápida
- Aprobación FDA: 27 Enero 2006- Aprobación FDA: 27 Enero 2006
- Disponibilidad España: Junio 2007- Disponibilidad España: Junio 2007
- Retirada: 18 Octubre 2007- Retirada: 18 Octubre 2007
• FechasFechas
Insulina inhalada: ExuberaInsulina inhalada: Exubera
• Motivos: comercialesMotivos: comerciales
Insulina inhalada: ExuberaInsulina inhalada: Exubera
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Biguanidas 1 – 1,5%
Glinidas 0,5 –1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%
Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapiamonoterapia
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Sulfonilureas + metformina 1 – 2%
Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%
Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%
Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%
Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Metformina + glitazonas 1 –1,5%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado con fármacos oralescombinado con fármacos orales
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Insulina + secretagogos 1-2%
Insulina + metformina 1-2%
Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%
Insulina + glitazonas 1–1,5%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado de insulina con fármacos oralescombinado de insulina con fármacos orales
Ejercicios prácticosEjercicios prácticos
Paciente de 65 años, con Diabetes Mellitus diagnosticada hace 5 años. Paciente de 65 años, con Diabetes Mellitus diagnosticada hace 5 años.
Peso = 63 Kg, talla = 1,72m. Hasta la última revisión había presentado Peso = 63 Kg, talla = 1,72m. Hasta la última revisión había presentado
control aceptable con dieta equilibrada y actividad física. Realiza control aceptable con dieta equilibrada y actividad física. Realiza
autoanálisis de glucemia y presenta medias de glucemia basal de 176 autoanálisis de glucemia y presenta medias de glucemia basal de 176
mg/dl y glucemias preprandiales de 165 mg/dl. Última HbA1c = 7,7 %.mg/dl y glucemias preprandiales de 165 mg/dl. Última HbA1c = 7,7 %.
Ejercicio 1Ejercicio 1
IMC= 18,3IMC= 18,3
- Iniciar Metformina- Iniciar Metformina
Paciente de 56 años, con DM2 de 9 años de evolución. Realiza tratamiento Paciente de 56 años, con DM2 de 9 años de evolución. Realiza tratamiento
con dieta equilibrada y glibenclamida 10 mg/día. En los últimos meses las con dieta equilibrada y glibenclamida 10 mg/día. En los últimos meses las
glucemias basales son, de media 200 mg/dl, las postprandiales 222 mg/dl, glucemias basales son, de media 200 mg/dl, las postprandiales 222 mg/dl,
la HbA1c es 7,8 % (hace 3 meses) y 8,4% (ahora). Su peso es de 88 kg, la HbA1c es 7,8 % (hace 3 meses) y 8,4% (ahora). Su peso es de 88 kg,
talla = 1,73 m talla = 1,73 m
Ejercicio 2Ejercicio 2
IMC= 25,4IMC= 25,4
- Asociar sulfonilurea a la metforminaAsociar sulfonilurea a la metformina
- Si mal control, plantearse fármaco oral + insulina nocturnaSi mal control, plantearse fármaco oral + insulina nocturna
Luis de 73 años. DM2 desde hace 14 años. Tratado con insulina NPH 22 UI Luis de 73 años. DM2 desde hace 14 años. Tratado con insulina NPH 22 UI
antes del desayuno y 20 UI antes de cena. Tiene una HbA1c de 7,3%. Los antes del desayuno y 20 UI antes de cena. Tiene una HbA1c de 7,3%. Los
perfiles glucémicos presentan preprandiales de 130-150 mg/dl y perfiles glucémicos presentan preprandiales de 130-150 mg/dl y
posprandiales de 160-200 mg/dl.posprandiales de 160-200 mg/dl. Con relativa frecuencia (una vez a la Con relativa frecuencia (una vez a la
semana) refiere síntomas de hipoglucemia, antes de la comida de semana) refiere síntomas de hipoglucemia, antes de la comida de
mediodía y a las 2-3 de la madrugada. mediodía y a las 2-3 de la madrugada.
Ejercicio 3Ejercicio 3
- Paciente candidato a pasar de NPH a un análogo de acción Paciente candidato a pasar de NPH a un análogo de acción prolongada ( Lantus)prolongada ( Lantus)
- Dosis actual NPH: 22-0-20 Dosis actual NPH: 22-0-20 = 42 UI /día = 42 UI /día
- Dosis Lantus/día = 80%NPH Dosis Lantus/día = 80%NPH = 34 UI/día = 34 UI/día
GraciaGraciass