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DOLOR ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2014
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Principal motivo de consulta en el servicio de emergencia
Frecuencia del dolor abdominal como principal síntoma (anual) : 6,7 -10 %
Pacientes que requieren admisión: 18,3%
Pacientes que requieren cirugía: 9,3%
Emergency Medicine-Adams 2012 Emergency medicine- Rosen 2014 Emerg Med Clin N Am 29
(2011):159
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIASíntomas y presentaciones benignas pueden
implicar condiciones que amenazan la vida.
Contrariamente, pacientes con síntomas severos pueden ser portadores de cuadros relativamente benignos.
Evaluación puede ser trabajosa y difícilTratar de llegar a un diagnóstico
Excluir causas que aumenten morbimortalidad
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
El dolor abdominal es un síntoma que puede originarse en muchos sistemas : pulmonar, cardíaco, endócrino, etc.
No todo dolor abdominal tiene causa intrabdominal!!!
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas extrabdominales de dolor abdominal:Sistémicas: Cetoacidosis diabética Cetoacidosis alcohólica Uremia Porfiria LES Vasculitis Glaucoma Hipertiroidismo Enfermedad de células falciformes
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas extrabdominales de dolor
abdominal:Tóxicas: Intoxicación con metanol Intoxicación con metales pesados Picadura de escorpión Picadura de arañaInfecciosas: Faringitis estreptocócica Mononucleosis
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas extrabdominales de dolor abdominal:Torácica: IAM/angina inestable Neumonia TEP Hernia de disco dorsal Pericarditis/miocarditisGenitourinaria: Torsión testicularPared abdominal: Espasmo muscular Hematoma muscular Herpes zoster
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales:
Añosos Más difícil la historia clínica, medicación
que enmascaran o confunden, examen físico y laboratorio menos sensible , causas críticas, más mortalidad, manifestación atípica y menos exactitud diagnóstica (diverticulitis, isquemia mesenterica, AAA roto)
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales:
Inmunocomprometidos (HIV) Presentaciones atípicas al examen físico y laboratorio. Condiciones inusuales:
enteritis, colitis, colangiopatia, pancreatitis,
perforación- obstrucción intestinal.
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales:
Inmunocomprometidos (DBT, enfermedad hepatica crónica, quimioterapia , drogas
inmunosupresoras) Presentaciones atípicas al examen físico y laboratorio.
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales: Mujer en edad fértil Embarazo (cambios funcionales y
anatómicos!!)
Enfermedades ginecológicas Puerperio
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACategorías de dolor abdominal:
Tipo Localización Estímulo provocador
Visceral Pobre localización Distensión Frecuente en la línea ½ Inflamación Isquemia Contracción Estiramiento
Parietal Bien localizado Irritante químico Focal o infeccioso
Referido Causa remota Inflamación Trauma Isquemia
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor visceral:
Origen Órganos involucrados LocalizaciónIntestino Estómago, 1º-2º porción del Área epigástricaanterior duodeno, hígado, vesícula b., pancreasIntestino 3º-4º porción del duodeno, Área periumbilicalmedio yeyuno, íleon, ciego, apex, colon ascendente, 1º 2/3 del colon transverso
Intestino Último tercio de colon trans- Área suprapúbicaPosterior verso, colon descendente, sigmoides, recto, órganos genitourinarios intraperitoneales
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas de dolor por sistema:
Indiferenciado 25%Gastrointestinal no quirúrgico 18,5%Ginecológico 11,7%Urinario 11,5%Gastrointestinal(quirúrgico) 7,6%Otros 6,4%
Emergency Medicine Adams
ANATOMIA ABDOMINALEntre diafragma y periné (estrecho superior
de la pelvis) y pared abdominal anterior y dorso
Región intraperitoneal: abdominal propiamente dicha y toracoabdominal
Región extraperitoneal: preperitoneal , retroperitoneo y pelviana
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
El dolor puede originarse de estructuras retroperitoneales: Pancreas Aorta Riñones y ureteres
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
El dolor referido: Hombros: ulcera duodenal perforada, ruptura esplénica Dorsolumbar derecho: colico biliar Lumbar: pancreatitis, cólico renal Lumbosacro: rectal o uterino Epigástrico: IAM, pericarditis
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Es prudente no asignar los síntomas del paciente
a un órgano específico o a una zona localizada
basado solamente en la referencia del los síntomas del paciente.
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAHistoria clínica: Inicio Localización Irradiación Progresión Calidad Intensidad del dolor Factores que agravan o alivian el dolor
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Aspectos a tener en cuenta: Dolor antes de vómitos y náuseas: peor
Dolor fuera de proporción al examen físico: isquemia mesenterica
Dolor constante : peor
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAspectos a tener en cuenta: Dolor sin episodios previos: peor Historia de: cáncer, enfermedad
diverticular, pancreatitis, insuficiencia renal, litiasis, biliar, enfermedad inflamatoria intestinal: sugiere enfermedad más seria
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Aspectos a tener en cuenta: HIV: infección oculta o pancreatitis relacionado a medicación
Consumo de alcohol: pancreatitis, hepatitis, cirrosis
Amenorrea o sospecha de embarazo: embarazo ectópico
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAspectos a tener en cuenta: Toma AINE o corticoides: infección
enmascarada Dolor que se inició centralmente y
se irradió al cuadrante inferior derecho: alta sospecha de apendicitis
Historia de FA, enfermedad vascular o cardíaca, HTA: alta sospecha de isquemia mesentérica
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAspectos a tener en cuenta: Dolor menor de 48 hs. : peor Cirugía abdominal previa:
obstrucción intestinal por bridas Dolor epigástrico irradiado al dorso:
pancreatitis, ulcera perforada Dolor en hombro: irritación
diafragmática, líquido libre en cavidad, patología esplénica
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Aspectos a tener en cuenta: Inicio de dolor con síncope: ruptura de AAA, disección de aorta, perforación gástrica o duodenal, ruptura de embarazo ectópico
Dolor difuso cólico: obstrucción intestinal
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAHistoria clínica:Síntomas asociados: Fiebre, diarrea, constipación, nausea,
vómitos, disuria, urgencia y frecuencia miccional,
sangrado vaginal, flujo, disnea, dolor torácico, hiporexia, pérdida de peso.
Síncope, hematemesis, melena, hematoquezia
Episodios previos
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico:
Signos vitales: valorar estabilidad hemodinámica
La fiebre puede o no estar presente
Apariencia general
Examen: cardíaco, pulmonar, genitourinario,
dorso, piel, vascular
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Examen físico:
Examen abdominal: Inspección Auscultación Percusión Palpación, masas, defensa, signos de
peritonitis
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico: Examen abdominal: Inspección: cicatrices, equimosis, herpes,
distensión.
Cicatrices quirurgicas
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico: Examen abdominal: Palpación: superficial y profunda. Localización del dolor, signos de
peritonitis: Defensa refleja involuntaria localizada o
generalizada (máxima: en tabla), Test de rebote o signo de Blumberg ( sensibilidad 80% especificidad 40-50%), Masas . Organomegalias. Pulsos.
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico: Examen abdominal:
Auscultación: ausencia o presencia de ruidos, soplos.
Percusión: matidez (ascitis, utero, masa, organomegalia), timpánico(obstrucción intestinal)
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico:
Tacto rectal de valor limitado: puede estar indicado en : evaluación de la próstata (varón con síntomas urinarios), enfermedad rectal si hay dolor rectal o sangrado, hemorragia gastrointestinal oculta, bolo fecal o cuerpo extraño en paciente con constipación
Ingle
Examen genital en hombre y mujer
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAlertas:
Examen abdominal seriado Mujer y embarazo Ancianos e inmunocomprometidos: presentaciones
atípicas Atención con la topografía: orienta, no excluye! Siempre considerar causas cardíacas en ancianos
Si no se llega al diagnóstico y se decide el alta de internación dar pautas de alarma y no
dar un diagnóstico impreciso : ejemplo «gastroenteritis»
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor brusco o rápido:Perforación de úlceraRuptura de esófagoRuptura de embarazo ectópicoRuptura de aneurisma de aorta o disección de aortaRuptura de absceso o hematomaCólico renalPancreatitis agudaObstrucción del intestino delgadoColecistitis agudaInfarto mesentéricoDiverticulitis
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Dolor de instalación gradual:Apendicitis agudaHernia estranguladaObstrucción baja del intestino delgadoEnfermedad inflamatoria pelvianaRetención urinariaLinfadenitis mesentérica
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
No traumático:- Inflamatorio: peritonitis apendicular, diverticular- Perforativo: úlcera, diverticulitis perforada- Oclusivo: obstrucción intestinal, hernia atascada- Hemorrágico: ruptura esplénica, embarazo
ectópico- Vascular: aneurisma de aorta, disección,
trombosis, isquemia, torsión epiploica u ovárica
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Traumático:
- Trauma cerrado - Trauma penetrante (herida de arma
blanca o de fuego)
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor difuso:Aneurisma de aortaDisección de aortaApendicitis (temprana)Obstrucción intestinalGastroparesia diabéticaFiebre del MediterraneoGastroenteritisIsquemia mesentéricaDesordenes metabólicos: crisis addisoniana,
cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, porfiria, uremia
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor difuso:Abstinencia a narcóticosPancreatitisPerforación intestinalPeritonitis de cualquier causaVólvuloCrisis hemolíticaIntoxicación con metales pesadosAngioedema hereditarioMalaria
Cuadrante SD
Cuadrante ID
Cuadrante SI
Cuadrante II
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Dolor Cuadrante Superior Derecho:Colico biliar Colecistitis ColangitisHepatitis Absceso hepático Congestión
hepática Apendicitis retrocecal Ulcera duodenal
perforadaIsquemia miocárdicaNeumonia TEPHerpes Zoster
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor Cuadrante Inferior Derecho:Apendicitis Ileitis terminalEmbarazo ectópico Endometriosis EPI Torsión
de ovarioHernia inguinal Colitis isquémica Calculo ureteralDiverticulo de Meckel Ruptura de quiste de ovarioAbsceso del psoas Aneurisma de aórtaEnteritis regionalTorsión testicularInflamación del apéndice epiploicoDiverticulitis cecal
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor en el Cuadrante Superior
Izquierdo:Úlcera gástricaGastritisIsquemia miocárdicaNeumoniaTEPRuptura/distensión del bazoHerpes Zoster
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor en el Cuadrante Inferior Izquierdo:
Diverticulitis Colitis isquémica Aneurisma de aorta
Embarazo ectópico Endometriosis Torsión de ovario
Quiste de ovario roto EPIAbsceso del psoas Cálculo ureteralEnteritis regional Torsión testicularHernia inguinal Herpes zosterInflamación del apéndice epiploico
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor y shock:
Sepsis abdominal Disección de aorta Pancreatitis Aneurisma de Aorta Isquemia mesentérica(tardía) Isquemia miocárdica Ruptura de embarazo ectópico
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor/Shock/Rigidez:
Apéndice perforado Divertículo perforado Úlcera perforada Ruptura de esófago Ruptura esplénica
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Dolor/Vómitos/Distensión:
Obstrucción intestinal Vólvulo cecal
Distensión/+ - Dolor:
Obstrucción/Vólvulo intestinal en anciano
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor/Vómitos/+ - Rigidez: Pancreatitis aguda Gastroparesia diabética Cetoacidosis diábetica Hernia atascada
Dolor (+ - Vómitos): Diverticulitis aguda Torsión anexial Isquemia mesentérica Isquemia miocárdica Torsión testicular
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: Laboratorio Imágenes ECG
Recordar que ninguno tiene especificidad
ni sensibilidad del 100%
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: Laboratorio: Lactato Hemograma Grupo y factor Glucemia Urea- creatinina- ionograma Amilasemia- Lipasa Enzimas cardíacas Subunidad beta Sedimento urinario: analizarlo dentro del contexto
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: Rx de abdomen- torax bajo: limitado
rendimiento
Indicaciones: Sospecha de perforación Sospecha de obstrucción Cuerpo extraño Lito renal-ureteral
Neumoperitoneo
Obstruccion intestino delgado
Obstruccion intestino grueso
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Estudios diagnósticos: Ecografía: Utilidad en :Hígado -BazoVesícula biliar y Vía biliar- PáncreasRíñones – ureter-Vejiga-prostataAorta abdominalAnexos y EmbarazoApendicitisLiquido en cavidadVolemia: VCI
Utilidad en pacientes inestables
Colecistitis
Aneurisma de aorta
Apendicitis
Embarazo ectopico
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: TAC de abdomen y pelvis con o sin contraste oral y
EVCólico renalApendicitisDiverticulitisAbsceso intrabdominalAneurisma de aortaIsquemia mesentéricaDiagnóstico incierto ECG: isquemia miocárdica
Apendicitis
Diverticulitis
Isquemia mesenterica
Isquemia mesenterica
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIASimuladores peligrosos:Verdadero diagnóstico Error inicialApendicitis Gastroenteritis, infección urinaria, EPIAneurisma de aorta roto Cólico renal, diverticulitis, desgarro lumbarEmbarazo ectópico EPI, infección urinaria, quiste del cuerpo lúteoDiverticulitis Constipación , gastro- enteritis, pielonefritisPerforación Úlcera péptica, pancreatitis, dolor abdominal no
específico
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIASimuladores peligrosos:Verdadero diagnóstico Error inicialObstrucción intestinal Constipación, gastroenteritis, ileo, dolor abdominal no específicoIsquemia mesentérica Gastroenteritis, constipación, ileo, obstrucción del intestino delgadoHernia atascada o Ileo u obstrucción intestino delgadoEstrangulada
Shock o sepsis por Urosepsis o neumonia(añosos)por perforación , sangrado, infección abdominal
DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA
Mientras estudiamos el paciente y aún no tenemos diagnóstico, tratamos el dolor?
Con qué?
Que drogas no afectan la evaluación: opiaceos: morfina