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CONTROL DEL DOLOR EN ELCONTROL DEL DOLOR EN EL
PACIENTE EN SITUACIÓNPACIENTE EN SITUACIÓN
TERMINAL TERMINAL
Santiago Rodríguez Suárez
MIR Medicina Interna
Centro de Salud de Camas
Marzo 2010
AGRADECIMIENTOS A JAVIER GALINDO Y ROCIO GONZALEZ
DEFINICIONESDEFINICIONESDolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a
una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesión.
IASP: Asociación Internacional Estudio del Dolor
Dolor crónico: dolor que dura más de 3 meses.
Dolor irruptivo: dolor de aparición repentina, alta intensidad, lta intensidad, limitante y corta duración (30 minutos).limitante y corta duración (30 minutos).
Paciente en situación terminalPaciente en situación terminal: : paciente que padece enfermedad paciente que padece enfermedad sin posibilidad de cura cuya expectativa de vida es menor a 6 sin posibilidad de cura cuya expectativa de vida es menor a 6 mesesmeses
**IImpresión clínica, Indice de Karnofsky < 40, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) > 2, presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium. La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida. Parámetros analíticos: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia. Valoración Multidimensional Individualizada (VMI) = capacidad funcional (Barthel, Lawton-Brody), cognitiva (Pfeiffer), valoración emocional (Yesavage) y social (Gijón).
EVALUACIÓNEVALUACIÓN
Diagnóstico etiológico.Evaluación de severidad: escalas.
Escalas unidireccionales
00 554411 22 33 66 77 88 99 1010
Escala Escala NuméricaNumérica
Descriptiva Descriptiva simplesimpleNo dolorNo dolor MedioMedio ModeradoModerado SeveroSevero Muy severoMuy severo El peor dolorEl peor dolor
Escala de expresión facial.Escala de expresión facial.Basada en rostros faciales. Niños y personas con trastornos lenguaje o enfermedades mentales.
Escala Analógica visual (EVA)Escala Analógica visual (EVA)
Escalas multidimensional.- Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPI).
- Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ).
- Memorial Pain Assesment Card.
-Escala de dolor de Lanss.
NUNCA ESPERAR PARA TRATAR EL DOLOR
ARSENAL TERAPEÚTICOARSENAL TERAPEÚTICO- Analgésicos no opioides
Paracetamol y AINEs
- Opiáceos- Coadyuvantes
Antidepresivos tricíclicos e ISRSAnálogos del GABA y otros anticomicialesAnestésicos localesAntagonistas NMDA (ketamina, dextrometorfano)Bifosfonatos.Benzodiacepinas
- Dispositivos: TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation)Catéter epiduralEstimulador medular intradural.Neurolisis química o física
- Cirugía
ESCALA ANALGÉSICAESCALA ANALGÉSICA
Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.química o física, cirugía.
AINEsAINEsIndicado en dolor leve a moderadoAnalgesia muy eficaz si existe inflamación: artritis, osteítis,
metástasis óseasEfecto mesetaEfectos secundarios potencialmente graves:
Gastritis erosiva/ulcus/HDA (dosis)Úlceras colon (dosis)Deterioro función renalElevación cifras tensionalesDescompensación insuficiencia cardiacaRiesgo cardiovascular
COMPLICACIONES AINEsCOMPLICACIONES AINEs
Gastroprotección y AINEGastroprotección y AINEconsenso AEG-SER 2003consenso AEG-SER 2003
Profilaxis 1ª/2ª de HDA : omeprazol
- Antecedentes de ulcus y/o HDA - > 75 años (OR 3,84; VIGOR)
- > 60 años o comorbilidad importante.
- Uso concomitante de AAS o corticoides.
- Uso concomitante de anticoagulación.
OPIOIDES MENORESOPIOIDES MENORESIndicado en dolor moderado que no cede con AINES
- Codeína. Combinaciones paracetamol-codeína
30-60mg/4-6h
- Dihidrocodeína- 60-120/12h
- Tramadol- 50-100 mg/12h
OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESIndicados en dolor severo refractario a otros tratamientos.MORFINAAgonista puro μ. Sin techoNo teratógeno. Baja concentración en la leche
materna.Ancianos: mayor sensibilidad (reducir dosis
iniciales)
Dosis: Oral: 10 mg/4 h inicial (2,5-5 en ANCIANOS)Oral liberación retard o controlada: 10-30 mg/12 h inicialOral retard Unicontinus©: 30-200 mg/24 hParenteral: 2-5 mg IV/SC, repetir en 15 minPerfusión continua: 0,8 mg/h ascendiendoInsuficiencia renal: Clcr 10-50 ml/min 75% de dosis
Clcr < 10 ml/min 50% dosis
OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESOXICODONAAgonista puro de rec. µ y κ. Sin techo
Analgésico ansiolítico y sedante. Menor emésisSinérgico con morfinaBiodisponibilidad oral 87% (Fc más predecible que
morfina).Sólo reducir dosis en IRC o IH gravesSe metaboliza por CYP2D6 (interacciones con fluoxetina,
fluvoxamina)
Reduce la biodisp. de ciclosporina y la rifampicina
Menos prurito y efectos psicotrópicos (alucinaciones) que morfina
Indicaciones: Dolor neuropático, dolor oncológico.
Dosis inicio 10 mg/12 h hasta 40 mg/12 h. Aumentar 25-50% cada 24 h.Doble potencia que morfina. Dosis equivalente MFN x ½ VO.
OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESBUPRENORFINAOpiáceo agonista-antagonista µ, κ, δ y ORL-1Antagonista κ y agonista débil δ
Agonista parcial µ (efecto meseta) a dosis bajasPuede antagonizar morfina a dosis altasDisponible en comprimidos y parchescomprimidos y parches Inicia 35 mcg/h. Permite subir a 52 mcg/h y 70 mcg/h y 70
mcg/hmcg/hÚtil en dolor neuropático. Escasa experiencia en dolor
oncológico..
OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORESFENTANILO TRANSDÉRMICOAlternativa eficaz y segura a la morfina en pacientes con dolor crónico con
requisitos estables de opioides con intolerancia a v.o., falta de adherencia y como alternativa a vía s.c.
No en pacientes que requieran titulación rápida.
En presencia de fiebre aumenta la absorción: reducir o retirar.
No útil para disnea.
Dosis de inicio y manejo posterior:
- Convertir dosis de morfina oral en 24 h en la equivalente de fentanilo.
- Parche 25 mcg/h en pacientes naive ó 12.5 en ancianos.
- Cubrir analgesia primeras 12-24 horas con morfina liberación normal.
- Pautar rescates (idem morfina retardada). 5-10 mg morfina oral por cada 25 mcg/h.
- Los parches de cambian cada 72 horas. Rotar lugar.
- Si más de 3 rescates/día aumentar dosis en 25 mcg/h o acortar intervalo a 48 h si los rescates son necesarios sobre todo el 3º día.
FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO ( CFOT)Efectivo para dolor irruptivo.
Requisitos: dosis diaria morfina de 60 mg o fentanilo 50 al menos una semana.
Analgesia en 5 minutos, pico 20 min. Duración 2 h.
Precisa correcta administración. Dificultades en paciente terminal.
Dosis: 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μg. (Actiq©)
OTROS OPIÁCEOSOTROS OPIÁCEOSPENTAZOCINAAgonista-antagonista con techo terapéuticoSólo en dolor agudo (sublingual)Nunca asociar a opiáceos mayores, nunca en IAM (aumentar presión art.
pulmonar y Ao)
MEPERIDINA (DOLANTINA©)Se metaboliza a normeperidina: metabolito tóxico que va acumulándose al
repetir dosis (más si insuficiencia renal)Disforia, agitación y crisis comiciales (excitador SNC).
METADONALarga vida media (15-60 h) sin metabolitos activosDuración de analgesia 6-12 horas. Dosis inicial 3-5 mg/8 h. ↑ 33%/72 hEfecto inhibidor de recaptación de monoaminas en la sustancia gris
periacueductalInhibe los receptores NMDA a nivel presinápticoDesventaja: larga vida media , duración efecto menor , acumulación,
depresión respiratoria y sedación, sobre todo ancianos. Prejuicios sociales.Posible riesgo de taquicardia ventricular polimorfa a dosis muy elevadas (400
+-283 mg/24h)
MANEJO OPIOIDESMANEJO OPIOIDES1.Estudio de características e intensidad del dolor: escalas y capacidad funcional
2. Morfina vía oral como fármaco y vía de elección
3. Titular la dosis diaria inicia ulizando preparados de morfina de absorción rápida
5-10 mg/6-8h
4. Pautar siempre una medicación de rescate
si es posible misma vía y mismo opiáceo siempre en fórmula de absorción rápida
5. Se debe iniciar conjuntamente un tratamiento preventivo del estreñimiento.
6. Corregir la dosis hasta conseguir la analgesia adecuada
Si se utiliza morfina los incrementos de dosis no serán 30-50% D previa
7. Tener en cuenta situaciones: edad avanzada, IH, IRC y tolerancia
8. Atención a aparición de efectos secundarios
9. Limitar la aparición de tolerancia:revisiones periódicas y coadyuvantes.
Criterio fracaso Criterio fracaso terapeúticoterapeútico
Fallo primario/tolerancia rápidano reduce > 50% EVA tras subir 100% de D en < 5 días para morfina o fentanilo, o 15 días para metadona.
Toxicidad:
FACTORES DE RIESGO: Edad avanzada. Insuficiencia renal. Dosis elevadas. Dolor neuropático incidental. Tratamientos prolongados.Interacciones medicamentos. Delirium previo. Estrés psíquico. Somatizació. Deshidratación. Abuso de sustancias.
*Porta Sales J., Gómez-Batiste Alentorn X., et al: Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Arán Ediciones. 2004
Síntomas Incidencia
Gastrointestinal Nausea,vómito, estreñimiento
15-40%
SNA Xerostomía, retención urinaria,hipotensión postural
Sin datos
SNC Sedación, deterioro cognitivo, mioclonía alucinación,delirium, hiperalgesia, convulsiones
20-60%
Piel Prurito, hipersudoración 2-10%
Estrategia ante fracaso Estrategia ante fracaso terapeúticoterapeútico
- Depresión respiratoria: NALOXONA
- Rotación opiáceos:
Siempre dosis de rescate.Al rotar empezar por dosis menor y volver a titular.
Morfina mg/día
Morfina sc mg/d
Morfina iv mg/d
Fentanilo tts/72h
Oxicodona vo mg/d
Hidromorfona vo mg/d
Buprenorfina tts
Tramadol vo/d
Metadona vo mg/8h
10-30 15 10 12 10-15 4 17 3
60 30 20 25 20-40 8 37 100 5
90 45 30 37.5 45 12 52 200-300 7
120 60 40 50 60 16 70 -
180 90 60 75 80-100 24 105 -
240 135 90 112.5 120-135 32 140 -
360 180 120 150 180 40 No dar -
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ADYUVANTEADYUVANTE
ANTIDEPRESIVOSAmitriptilina, Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina, Duloxetina
- Dolor neuropático
- Dolor acompañado de depresión e insomnio
- Contracciones vesicales
ANTICONVULSIONANTES/ANTIEPILÉPTICOSGabapentina, Pregabalina.
- Dolor neuropático
GLUCOCORTICOIDESPrednisona, Metilprednisolona, Dexametasona
- Dolor neuropático.
- Linfedema.
- Afectación ósea.
- Dolor por distensión de órgano ( hepatomegalia)
- Compresión medular e hipertensión endocraneal.
- Aumento de apetito y antiemético
ANTAGONISTAS NMDAKetamina, Dextrometorfano.
BIFOSFONATOSZolendronato, Pamidronato.
- Dolor óseo: metástasis óseas, fracturas patológicas, radiación/cirugía ósea, compresión medular, hiperCa tumoral
4º ESCALÓN ANALGÉSICO4º ESCALÓN ANALGÉSICOConjunto de técnicas invasivas reservadas para el dolor de difícil control con la
analgesia habitual, o cuando existe intolerancia a dosis altas de morfina.
- Analgesia espinal (intratecal o epidural): infusión de fármacos en el SNC. El más empleado morfina. Evita toxicidad sistémica.
- Bloqueo nervioso: interrumpir la vía dolorosa que conduce la aferencia nociceptiva (raquídeo, SNP, SNA). Dolor somático y visceral. Puede ser temporal ( anestésico) o prolongado ( neurolisis).
- Quimioterapia y hormonoterapia paliativas.- Quimioterapia y hormonoterapia paliativas.
- Radioterapia paliativa.- Radioterapia paliativa.
- Radioisótopos (- Radioisótopos (Estroncio 89 y Samario 153)
- Vertebroplastia percutánea.- Vertebroplastia percutánea.
- Cirugía paliativa.- Cirugía paliativa.
ESCALA ANALGÉSICAESCALA ANALGÉSICA
Cuarto escalon: TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis TENS, catéter epidural, estimulador medularintradural, neurolisis química o física, cirugía.química o física, cirugía.
MUCHAS GRACIAS