Post on 11-Jul-2015
Tema:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Médico Especializado en Diabetes
Universidad libre de Colombia - Escuela de Graduados - S.A.D.
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015
Ex - Presidente electo FDC 2010/2012
Miembro de Titular y delegado por Colombia anre la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Director Centro de Diabetología – Barranquilla º1
NO TENGO
CONFLICTOS DE INTERESES
PARA ESTA CONFERENCIA
Declaración:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
“ Mi conferencia no es solo
conocimiento
espero un cambio de pensamiento …
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Declaración:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
Obesidad Androide
Obesidad Gineciode
Conclusión
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
Obesidad Androide
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
Vague J. La differenciation sexualle, facteur
determinant des formes de‘l obesite. Presse Med. 1947; 30: 339-340
Distribución grasa:
Obesidad Androide:
Grasa Tipo Manzana:
Como aumento de peso?
90-95 %
GEN
Curso clínico natural…
Lo ideal para disminuir la Obesidad es aumentar la grasa parda
Seale P y Lazar M Diabetes 2009;58;1482
Consumo Gasto
Calor
↑Ingreso energético ↓Gasto energético
Importancia de la Nutrición en el
Riesgo de ECV y Diabetes Mellitus Tipo2
90-95 %
GEN
90-95 %
GEN
Curso clínico natural…
58 Kilos y < 94 cm 68 Kilos y > 94 cm
El curso natural que activan los genes para aumentar los
Factores de Riesgo a Diabetes y ECV
HTA PRE DIABETES - DIABETES. HDL TG IR PCR PAI-1 CA
SUSCEP. GENETICA
SUSCEP. GENETICA
90-95 %
Tengo (58 kilos)58 Kilos
Cintura: < 94
Desde los 10 años Desde los 30 años Desde los 40 años
Estoy en sobrepeso: (68 kilos) 68 Kilos
Cintura: > 94
Tengo (68 kilos), EN MI CASA: Fritos – Dulces - 2 o mas
Harinas por comida – Jugos – No frutas - No ensaladas – Mas sal
- Fumar – Alcohol no social – NO CAMINAR MAS DE LA RUTINA
Como paso a 68 kilos?
Neeland IJ, et al. Dysfunctional Adiposity and the Risk of Prediabetes and Type 2 Diabetes
in Obese Adults JAMA. 2012;308(11):1150-1159
La incidencia de la Diabetes Tipo 2 en sujetos Obesos estratificado
por sexo-específicas de las medianas de la Masa Grasa Visceral y
por los niveles de HOMA-IR y Fructosamina
Los puntos de corte la mediana de la masa grasa visceral fueron 3,2 kg para los hombres
y 2,2 kg para las mujeres. A, para la evaluación del modelo homeostático de resistencia a
la insulina (HOMA-IR), el punto de corte la mediana fue de 4 unidades, tanto para hombres
y mujeres. B, Para la Fructosamina, los puntos de corte la mediana eran 204 mmol / L para
los hombres y 196 mmol / L para las mujeres.
La obesidad visceral constituye un Factor de Riesgo CV central,
alrededor del cual se agrupan los demás factores.
1. Gelfand EV, Cannon CP. Rimonabant: a cannabinoid receptor type 1 blocker for management of multiple
cardiometabolic risk factors. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1919-1926,
2. Després JP. Intra-abdominal obesity: an untreated risk factor for Type 2 diabetes and cardiovascular disease. J
Endocrinol Invest 2006; 29(3 Suppl):77-82.
300Edad
20-29250
Indice Masa Corporal (kg/[m2])
200
150
100
50
150
30-39
20 25 30
Riesgo
Bajo
4035
Riesgo
Alto
Riesgo
Moderado
• Estudios epidemiológicos han mostrado claramente una estrecha
relación entre la obesidad , mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) y mortalidad en la población general.
Relación entre IMC y Mortalidad Cardiovascular
Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987;499:14-28.
Los depósitos de Grasa Abdominal aumentan el riesgo a Diabetes y ECV
Cintura:
H: > 94 - > 38
M: > 90 - > 8
PLM:
TG: > 150
HDL: < 35
TA:
> 140/80
GAA:
> 100
68 KILOS
Factores causales ….. El hecho es!
Obesidad Gineciode
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
Obesidad Gineciode:
Generalidades:
El riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas
con la obesidad es proporcional al grado de obesidad,
y más específicamente a Android acumulación de grasa.
Sin embargo, la presencia de estas alteraciones
metabólicas relacionadas con la obesidad varía
ampliamente entre los individuos obesos.
Sin embargo ,hay pacientes obesos que no presentan
alteraciones metabólicas.
1. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollenzer F, Egger G, Targher G et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic
disorders: the Bruneck study. Diabetes 1998; 47: 1643–1649.
2. Ferrannini E, Natali A, Bell P, Cavallo-Perin P, Lalic N, Mingrone G. Insulin resistance and hypersecretion in obesity.
European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). J Clin Invest 1997; 100: 1166–1173.
Normal Normal Met Obeso Obeso Met Obeso Met Sano
AnormalN MOWN MAO MHO
Karelis et al. Metabolic and Body Composition Factors in Subgroups of Obesity: What Do We Know? J
Clin Endocrinol Metab 89: 2569–2575, 2004
5 – 45 % personas 70-80% de los obesos 20-30 % de los obesos
Obeso Met
Anormal
MAO
Estringer S et al. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes &Obesity 2010, 17:507–516
Marco conceptual de un modelo Bioconductual en Humanos de
Endocrino-Materno-placentario fetal prenatal relacionadas con el estrés?
y procesos Inmunológicos y programación de Riesgo
para la Salud y la Enfermedad
No toda persona Obesa tiene problemas Metabólicos …
… Que Factores Influyen?
SOBRE LA GRASA:
Dónde está esa grasa?
Cantidad y tipo de grasa?
Está “inflamada”? Qué tipo de Adipoquinas produce?
Papel de la grasa parda?
SOBRE EL MÚSCULO
Tipo de fibra muscular
Fitness
Irisina?
GENÉTICA?
CAMBIOS EPIGENÉTICOS DURANTE LA GESTACIÓN Y LA PRIMERA INFANCIA
NUTRIGENÓMICA ( conocimiento molecular genético y componentes de la dieta)
PESO DE LA MATERNA
PESO AL NACER
EVOLUCIÓN DEL PESO DESPUÉS DE NACER
CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICOS-SOCIALES AL NACER Y DURANTE SU VIDA
TIPO DE ALIMENTACIÓN (MÁS COMIDA GRASA, BAJA EN FIBRA…),
ESTRÉS (NIVELES DE CORTISOL)
Despre´s JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome.Nature. 2006;444:881– 887.
Marco conceptual de un modelo en Humanos de acumulación:
Grasa Ectópica Visceral vs Grasa NO Ectópica Subcutánea
MHO
Definición:
Es todo aquel Obeso ( IMC ≥ 30 kg/m2)
que no presenta enfermedades metabólicas
típicamente asociadas a la obesidad, tales
como: hipertensión arterial, diabetes tipo 2,
Dislipidemia e Inflamación.
Se caracteriza por tener una sensibilidad
a la insulina conservada y un perfil lipídico
favorable.
Valenzuela A. X Congreso Internacional de Obesidad. Santiago, 21-23 de Agosto de 2008
MHO: Obeso Metabólicamente Sano
Características del fenotipo MHO
Karelis et al. • Body Composition and Obesity J Clin Endocrinol Metab, June 2004, 89(6):2569–2575
Tienen gran cantidad de masa grasa en comparación
a normales, pero con riesgo metabólico normal.
Su perfil, es notablemente normal y tienen niveles
altos de sensibilidad a la insulina.
La evidencia preliminar sugiere que ello podría
deberse, al menos en parte, por niveles de grasa
visceral reducido y la aparición de obesidad a
temprana edad.
Diferencias en características metabólica entre OBESO METABOLICAMENTE SALUDABLE vs OBESO METABOLICAMENTE ANORMAL
V Primeau et al The metabolically healthy but obese subject International Journal of Obesity (2011) 35, 971-981,
•Alta masa grasa
•Baja sensibilidad insulina
•Alta grasa ectópica
•Altos triglicéridos
•Alta inflamación
•Baja HDLc
•Alta en intima-media por thickness
•Baja Adiponectina
•Alta Apo B
• Alta masa grasa
• Alta sensibilidad insulina
• Baja grasa ectópica
• Bajos triglicéridos
• Baja inflamación
• Alto HDLc
• Baja en intima-media por thickness
• Alta Adiponectina
• Bajo Apo B
MHO vs MAO
OBESO METABOLICAMENTE SALUDABLE vs OBESO METABOLICAMENTE ANORMAL
MHO
Características metabólicas entre MHO y obesos de riesgo
MHO
(n:17)
Obeso de Riesgo
(n:26)
Edad 58.0 58.6
Sensibilidad Insulina 11.2* 5.7
Masa Grasa (kg) 37.3 39
% masa grasa 45.2 44.8
Grasa Visceral ( L4-L5; cm2) 141* 211
TG (mmol/lt) 1.5* 2.02
HDL col 1.16 * 0.91
Gasto Total de Energía (TEE) 2955 3051
Tasa Metabólica de Reposo
(RMR)1512 1651
Gasto Energético por Actividad
Física1060 1045
Brochu M, Tchernof A, Dionne IJ, Sites CK, Eltabbakh GH, Sims EA, Poehlman ET What are the physical characteristics
associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women?
J Clin Endocrinol Metab 86:1020–1025- 2001
La prevalencia del
fenotipo del OMS está
entre 20 y 44%
dependiendo de los
criterios diagnósticos
utilizados y de la
población estudiada
Primeau V et al. International Journal
of Obesity (2011) 35, 971–981
La prevalencia del fenotipo MHO dependiendo del método utilizado
para identificar a los individuos MHO
Wildman RP et a. Arch Intern Med 2008; 168: 1617–1624
La prevalencia de individuos MHO durante el lapso de la edad adulta
MHO
Adapted from Ferrannini et al. J Clin
Invest. 1997;100:1166–1173;Bonora et
al.Diabetes. 1998;47:1643–1649;
Brochu et al. J Clin Endocrinol Metab.
2001;86:1020–1025; Shin et al. Int J
Obes (Lond). 2006;30:1529–1534.
Lopez-jaramillo P et al. American Journal of Therapeutics 15, 362–372 (2008)
Prevalencia de los sujetos obesos que son metabólicamente saludable
11.7%
MHO
Hamer M et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 2482–2488, 2012
Metabólicamente saludable Obesidad y riesgo de todas las causas
y mortalidad por enfermedades cardiovasculares
Conclusión:
Metabólicamente participantes obesos sanos no presentaban un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular y todas las causas de mortalidad
a lo largo de 7 años
Obeso Metabólicamente Normal
Mayor capacidad expansión T.A. Perf.
Menor cantidad de T.A. Visceral
Mayor producción de Adiponeptina
Menor inflamación del Tejido adiposo
Mayor capacidad Oxidación de AG
Menor cantidad de Masa Magra
Mayor gasto energético por Act. Física
Posibles Explicaciones
Valenzuela A. X Congreso Internacional de Obesidad. Santiago, 21-23 de Agosto de 2008
MHO
Fenotipo MHO: Menor TAV que MAO
Se sabe que los Obesos Metabólicamente
sanos (MHO) se caracterizan por tener un
menor contenido de tejido adiposo visceral en
comparación con los individuos Obesos
Metabólicamente anormales(MAO). (1,2,3,4,5)
1. Brochu M, Tchernof A, Dionne IJ, Sites CK, Eltabbakh GH, Sims EA et al. What are the physical characteristics
associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women? J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86: 1020–1025
2. Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud’homme D et al. The metabolically healthy but
obese individual presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150
3. Weiss R, Taksali SE, Dufour S, Yeckel CW, Papademetris X, Cline G et al. The ‘obese insulin-sensitive’
adolescent: importance of adiponectin and lipid partitioning. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3731–3737
4. Shin MJ, Hyun YJ, Kim OY, Kim JY, Jang Y, Lee JH. Weight loss effect on inflammation and LDL oxidation
inmetabolically healthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. Int
J Obes (London) 2006; 30: 1529–1534.
5. Jennings CL, Lambert EV, Collins M, Joffe Y, Levitt NS, Goedecke JH. Determinants of insulin-resistant
phenotypes in normalweight and obese Black African women. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1602–1609..
MHO
Fenotipo MHO: Menor Inflamación
El paciente MHO se asocia con un perfil de la inflamación subclínica menor. (1,2)
• Individuos MHO presentan niveles de proteína C-reactiva y la alfa-1 antitripsinasignificativamente inferiores.
• Nivel menor de interleucina-6, la principal citoquina hepática que estimula la producción de la proteína C-reactiva.
1. Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud’homme D et al. The metabolically healthy but obese
individual presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150.
2. Shin MJ, Hyun YJ, Kim OY, Kim JY, Jang Y, Lee JH. Weight loss effect on inflammation and LDL oxidation
inmetabolically healthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. Int J
Obes (London) 2006; 30: 1529–1534.
MHO
Fenotipo MHO: Mayor cantidad Adiponeptina
El nivel de ADIPONECTINA es
mayor en individuos MHO que en los
individuos MAO. (1,2,3,4,5,6)
1. Aguilar-Salinas CA, Garcia EG, Robles L, Riano D, Ruiz-Gomez DG, Garcia-Ulloa AC et al. High adiponectin concentrations are associated with
the metabolically healthy obese phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4075–4079.
2. Weiss R, Taksali SE, Dufour S, Yeckel CW, Papademetris X, Cline G et al. The ‘obese insulin-sensitive’ adolescent: importance of adiponectin
and lipid partitioning. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3731–3737.
3. Genelhu VA, Celoria BM, Duarte SF, Cabello PH, Francischetti EA. Not all obese subjects of multiethnic origin are at similar risk for developing
hypertension and type-2 diabetes. Eur J Intern Med 2009; 20: 289–295.
4. Abbasi F, Chu JW, Lamendola C, McLaughlin T, Hayden J, Reaven GM et al. Discrimination between obesity and insulin resistance in the
relationship with adiponectin. Diabetes 2004; 53: 585–590.
5. St-Pierre DH, Karelis AD, Coderre L,Malita F, Fontaine J,Mignault D et al. Association of acylated and nonacylated ghrelin with insulin sensitivity
in overweight and obese postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 264–269.
6. Elisha B, Karelis AD, Imbeault P, Rabasa-Lhoret R. Effect of acute hyperinsulinemia on total and high molecular weight adiponectin
concentration in metabolically healthy but obese postmenopausal women: a Montreal Ottawa New Emerging Team study (MONET). Diabetes
Metab 2010; 36: 319–321.
MHO
Fenotipo MHO:
Menos esteatosis y menor grasa intramuscular
Los individuos MHO tienen 54% menos de acumulación de grasa hepática y menor infiltración de grasa muscular, en comparación con los sujetos MAO. (1)
Otro estudio (2) mostró que individuos MHO presentaron menos esteatosis hepática y menores concentraciones de enzimas hepáticas
1. Stefan N, Kantartzis K, Machann J, Schick F, Thamer C, Rittig K et al. Identification and characterization of metabolically
benign obesity in humans. Arch Intern Med 2008; 168: 1609–1616.
2. Messier V, Karelis AD, Robillard ME, Bellefeuille P, Brochu M, Lavoie JM et al. Metabolically healthy but obese
individuals: relationship with hepatic enzymes. Metabolism 2010; 59: 20–24..
Hígado
MHO
Fenotipo MHO:
Menos masa muscular que MAO
La combinación de alta masa magra y
alto tejido adiposo visceral, se asocia con
un mayor deterioro en el perfil
metabólico. (4)
Varios estudios muestran que la masa
muscular fue significativamente menor
en los individuos MHO en comparación
a los sujetos MAO (1,2,3)
1. Brochu M, Tchernof A, Dionne IJ, Sites CK, Eltabbakh GH, Sims EA et al. What are the physical characteristics associated with a
normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women? J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1020–1025
2. Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud’homme D et al. The metabolically healthy but obese individual
presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150
3. Marini MA, Succurro E, Frontoni S, Hribal ML, Andreozzi F, Lauro R et al. Metabolically healthy but obese women have an
intermediate cardiovascular risk profile between healthy nonobese women and obese insulin-resistant women. Diabetes Care 2007;
30: 2145–2147.
4. Brochu M, Mathieu ME, Karelis AD, Doucet E, Lavoie ME, Garrel D et al. Contribution of the lean body mass to insulin resistance in
The metabolically healthy but obese subject V Primeau et al 979 International Journal of Obesity postmenopausal women with
visceral obesity: a MONET study. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1085–1093..
MHO
MHO
En relación a la Actividad Física
Fenotipo MHO:
El gasto energético es mayor que MAO
2 estudios han demostrado que el gasto energético
por actividad física fue mayor en los individuos
MHO en comparación con los individuos Obesos
Metabólicamente anormales (MAO)(1,2) aunque la
ingesta de energía y la composición de la dieta fueron
similares para ambos grupos.
1. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, McGinn AP, Rajpathak S, Wylie-Rosett J et al. The obese without cardiometabolic
risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2
phenotypes
2. among the US population (NHANES 1999–2004). Arch Intern Med 2008; 168: 1617–1624. Jennings CL, Lambert EV,
Collins M, Joffe Y, Levitt NS, Goedecke JH. Determinants of insulin-resistant phenotypes in normalweight and obese
Black African women. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1602–1609.
3. Shin MJ, Hyun YJ, Kim OY, Kim JY, Jang Y, Lee JH. Weight loss effect on inflammation and LDL oxidation
inmetabolically healthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. Int J Obes
(London) 2006; 30: 1529–1534.
MHO
Hamer M et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 2482–2488, 2012
Los OMS (Obesidad Metab. Saludable)
hacen mas actividad física que los otros Obesos
Obesidad Metabólicamente Saludable y riesgo de todas las causas
y Mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares
Metabólicamente
No Obeso Saludable
Metabólicamente
No Obeso poco
Saludable
Metabólicamente
Obeso Sanos
Metabólicamente
Obeso poco
Saludable
N Engl Med, Sep 5. 2002
Enfermedad Cardiovascular
IMC vs Condición Física
Katzmarzk 3t ql. May 2014 Arch Med Int. Vol 164
Niveles de Fitmes y Eventos Cardiovasculares
La Actividad Física aumento del numero y tamaño de las mitocondrias
y de la reserva energética
Luchadores Zumo
Entonces, ¿cómo un luchador de sumo
consume 20.000 calorías al día?
Todos los luchadores de sumo comen un
plato japonés llamado Chanko-nabe
Por desgracia, la esperanza media de vida
de un luchador de sumo es de entre 60 a
65 años de edad pos dejar deporte
Esto se debe principalmente a su estilo de
vida que causan enfermedades crónicas
No trasmisibles con IR en común,
Conclusión
Temario:
Obeso Metabólicamente Saludable:
Tratar o no Tratar?
Conclusión final:
Dado que el paciente MHO tiene mayor riesgo de
ECV que normales, la baja de peso gradual
lograda por AUMENTO DE LA MASA MUSCULAR
aparece como la alternativa mas correcta.
La ACTIVIDAD FISICA pasa a ser el centro de su
tratamiento
MHO
La consulta medica no debe
ser un continuo de cifras en metas:
Debe ser un proyecto de vida en familia para
vivir mas días con calidad y felicidad
Dr. Alejandro Díaz Bernier
MD Diabetologo
Gracias…