Dr. Félix Angel Vargas JiménezDr. Félix Angel Vargas JiménezServicio Medicina 4 Servicio Medicina 4

Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de Niños

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

Coloración amarillenta de piel y esclerasColoración amarillenta de piel y escleras

Descrito en libros chinos hace más de 1000 Descrito en libros chinos hace más de 1000 añosaños

En RN primera mención Metlinger en 1473En RN primera mención Metlinger en 1473

Motivo frecuente de consultaMotivo frecuente de consulta

RNT: 60% RNP: 80%RNT: 60% RNP: 80%

90% son de manejo ambulatorio90% son de manejo ambulatorio

Metabolismo de BilirrubinaMetabolismo de Bilirrubina

SRE (Grupo heme) Catabolismo en MO y tejidosSRE (Grupo heme) Catabolismo en MO y tejidos

Heme oxigenasaHeme oxigenasa

Biliverdina (75% deriva de Hb)Biliverdina (75% deriva de Hb)

Biliverdin reductasaBiliverdin reductasa

Bilirrubina indirectaBilirrubina indirecta

+ Higado+ Higado

Albúmina sérica Albúmina sérica ligandinas Y y Zligandinas Y y Z

Estercobilinógeno Estercobilinógeno UDFGT (I y II)UDFGT (I y II)

Urobilinógeno por flora bacterianaUrobilinógeno por flora bacteriana

Bilirrubina intestino delgado B. directaBilirrubina intestino delgado B. directa

indirecta indirecta B-glucoronidasaB-glucoronidasa

Circulación EnterohepáticaCirculación Enterohepática

Ictericia NeonatalIctericia NeonatalFactores de riesgoFactores de riesgo

A) Maternos:A) Maternos: Raza o grupo étnico: asiático, nativo Raza o grupo étnico: asiático, nativo

americanoamericano Complicaciones en el embarazo: DM Complicaciones en el embarazo: DM

gestacional, isoinmunización Rh, ABO, gestacional, isoinmunización Rh, ABO, oxitocina con solución hipotónicasoxitocina con solución hipotónicas

Leche materna (compite e inhibe la Leche materna (compite e inhibe la glucoroniltransferasa hepática, 2% de glucoroniltransferasa hepática, 2% de casos) casos)

Ictericia NeonatalIctericia NeonatalFactores de riesgoFactores de riesgo

B) Perinatales:B) Perinatales: Trauma parto: Cefalohematoma Trauma parto: Cefalohematoma

Equimosis Equimosis extensas extensas

Infecciones: -Bacterianas (E. coli)Infecciones: -Bacterianas (E. coli)

-Virales (Inf. Cong)-Virales (Inf. Cong)

Factores de riesgoFactores de riesgo

C) NeonatalesC) Neonatales::

AcidosisAcidosis AsfixiaAsfixia EnfriamientoEnfriamiento Drogas, oxitocina, Drogas, oxitocina,

diazepamdiazepam Hemólisis Hemólisis

(isoinmunización)(isoinmunización) HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

HipoglicemiaHipoglicemia InfecciónInfección Acidos grasos no Acidos grasos no

esterificadosesterificados PrematuridadPrematuridad Ayuno prolongadoAyuno prolongado Obstrucción Obstrucción

intestinalintestinal

Evaluación Básica Evaluación Básica del Paciente Ictéricodel Paciente Ictérico

Historia clínica Historia clínica Examen físicoExamen físico Grupo y Rh (madre y niño)Grupo y Rh (madre y niño) Coombs directoCoombs directo Bilirrubinas Total y fraccionadasBilirrubinas Total y fraccionadas Hb-MGR-RetisHb-MGR-Retis

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

Diagnóstico:Diagnóstico: -Estimación visual: 5 zonas-Estimación visual: 5 zonas Zona 1: tetillas hacia arriba (6)Zona 1: tetillas hacia arriba (6) Zona 2: entre tetillas y ombligo (10)Zona 2: entre tetillas y ombligo (10) Zona 3: ombligo hasta rodillas (12)Zona 3: ombligo hasta rodillas (12) Zona 4: rodillas a tobillo (15)Zona 4: rodillas a tobillo (15) Zona 5: tobillos hasta ortejos (> 18)Zona 5: tobillos hasta ortejos (> 18)

- - LaboratorioLaboratorio

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

Ictericia patológica (Criterios de Ictericia patológica (Criterios de Maisels) Maisels)

-Inicia primeras 24h de vida-Inicia primeras 24h de vida

-Aumentos > 5mg/dl/día-Aumentos > 5mg/dl/día

-BT -BT > 12,9 RNT y > 15mg/dl RNP> 12,9 RNT y > 15mg/dl RNP

-> -> 1 semana en RNT o 1 semana en RNT o > 2 en > 2 en RNPRNP

-BD -BD > 2mg/dl> 2mg/dl

Ictericia Fisiológica Ictericia Fisiológica (por inmadurez)(por inmadurez)

Causas:Causas:

Producción bilis (Hb vida media menor)Producción bilis (Hb vida media menor)

Capacidad de transporte (< albúmina)Capacidad de transporte (< albúmina)

Capacidad de conjugación y excreción Capacidad de conjugación y excreción (<GT)(<GT)

Circulación enterohepáticaCirculación enterohepática

Ictericia Fisiológica Ictericia Fisiológica (por inmadurez)(por inmadurez)

Criterios:Criterios: SanosSanos > 36 h> 36 h RNT hasta 12.9 mg/dl y RNP hasta 15RNT hasta 12.9 mg/dl y RNP hasta 15 Pico máximo a los 5 d (RNT) y a los 7 d (RNP)Pico máximo a los 5 d (RNT) y a los 7 d (RNP) Desaparece 7-10 d (RNT) y 10-15 d (RNP)Desaparece 7-10 d (RNT) y 10-15 d (RNP)

Tx:Tx: Asolear, desnudo en AM durante 30 min Asolear, desnudo en AM durante 30 min

Ictericia por Lactancia Ictericia por Lactancia MaternaMaterna

Más frecuente en niños de términoMás frecuente en niños de término Se alimentan pocoSe alimentan poco Bilirrubina indirecta > 12 mg/dlBilirrubina indirecta > 12 mg/dl Pérdida peso +/- 15%Pérdida peso +/- 15% Orinan y defecan pocoOrinan y defecan poco Mecanismos poco conocidos:Mecanismos poco conocidos:

Aumento de la circulación Aumento de la circulación enterohepática ?enterohepática ?

Tx:Tx: corregir causa, para aumentar corregir causa, para aumentar frecuenciafrecuencia

Bilis > 20mg/dl: fototerapia e hidratarBilis > 20mg/dl: fototerapia e hidratar

Ictericia por la leche Ictericia por la leche maternamaterna

Niño sano, que esta con LM exclusivaNiño sano, que esta con LM exclusiva Después de la primer semana de vidaDespués de la primer semana de vida Dura 7 días o másDura 7 días o más Aumento de absorción enterohepática por Aumento de absorción enterohepática por

factor desconocido:factor desconocido: 2-4 alfa-prednandiol, inhibe la UDFGT2-4 alfa-prednandiol, inhibe la UDFGT Acidos grasos libres y lipasas compiten con la Acidos grasos libres y lipasas compiten con la

enzima que degrada la bilirrubina (UDFGT)enzima que degrada la bilirrubina (UDFGT) B-glucorinadasas presentesB-glucorinadasas presentes

Tx:Tx: Bilis > 20 fototerapia, si aumenta ss/ LM, Bilis > 20 fototerapia, si aumenta ss/ LM, Niveles > 30 mg/dl valorar Niveles > 30 mg/dl valorar

exanguineotransfusiónexanguineotransfusión

Ictericia por Lactancia Ictericia por Lactancia Materna vs Leche Materna vs Leche

MaternaMaterna

Inicio (BT > 7)Inicio (BT > 7) 2-4 días2-4 días 4-7 días4-7 días

Pico de bilirrubinaPico de bilirrubina 3-6 días3-6 días 5-15 5-15 díasdías

Pico de bilirrubinemia Pico de bilirrubinemia totaltotal

>12 >12 mg/dlmg/dl >10 >10 mg/dlmg/dl

Edad que BT fue 3 Edad que BT fue 3 mg/dlmg/dl

> > 3 sem3 sem 9 sem9 sem

Incidencia en RNTIncidencia en RNT 12-13%12-13% 2-4%2-4%

LactanciaLactancia L.M.L.M.

Factores Riesgo: Factores Riesgo: Hiperbilirrubinemia GraveHiperbilirrubinemia Grave

JJ JJaundice within 24 hrsaundice within 24 hrs

AA AA sibling who was jaundiced sibling who was jaundiced

UU UUnrecognized hemolisisnrecognized hemolisis

NN NNon-Optimal nursing/Near-on-Optimal nursing/Near-term infant term infant

DD DDeficiencia de G6PDeficiencia de G6PD

II IInfecciónnfección

CC CCefalohematomas/Hematomasefalohematomas/Hematomas

EE EEast Asian or Mediterranean ast Asian or Mediterranean descentdescent

Causas de Hiperbilirrubinemia

Indirecta 1.- Aumento en la producción ó carga

hepática A.- Hemolisis:

1.-Incompatibilidad: Rh-ABO-Otro grupos1.-Incompatibilidad: Rh-ABO-Otro grupos 2.-Anomalías enzimáticas: 2.-Anomalías enzimáticas: G6PD - Piruvato KinasaG6PD - Piruvato Kinasa 3.-Defectos en la membrana: 3.-Defectos en la membrana: Esferocitosis, eliptocitosis, etc.Esferocitosis, eliptocitosis, etc. 4.-Hemoglobinopatías: alfa-beta talasemia. 4.-Hemoglobinopatías: alfa-beta talasemia. B.-Otras: C.- Aumento en C.E.H B.-Otras: C.- Aumento en C.E.H 1.-Sepsis 1.- Por L.M. 1.-Sepsis 1.- Por L.M. 2.-CID 2.-Est. Hip. Píloro 2.-CID 2.-Est. Hip. Píloro 3.-Extravas. Sanguínea (hematoma) 3.-Obtruc. Intestinal. 3.-Extravas. Sanguínea (hematoma) 3.-Obtruc. Intestinal. 4.-Policitemia 4.- F.Q.P.4.-Policitemia 4.- F.Q.P. 5.-Macrosomía-hijo de madre diabética5.-Macrosomía-hijo de madre diabética

Causas de Hiperbilirrubinemia

Indirecta 2.- Disminución en la depuración Prematuridad A.- Metabolopatías congénitas 1.-S. de Crigler-Najar Tipo I y II 2.-S. de Gilbert 3.-Galactosemia 4.-Tirosinemia 5.-Hipermetioininemia B.- Metabólicas 1.-Hipotiroidismo 2.- Insuficiencia hipofisiaria

Ictericia por Enfermedad Ictericia por Enfermedad HemolíticaHemolítica

Inicia antes de 24 horas de vida y con Inicia antes de 24 horas de vida y con niveles de bilis > 5 mg/dlniveles de bilis > 5 mg/dl

AHF de hemólisis significativaAHF de hemólisis significativa Palidez y hepatomegaliaPalidez y hepatomegalia Aumento de bilirrubina > 5 mg/dl / díaAumento de bilirrubina > 5 mg/dl / día Reticulocitos casi siempre aumentadosReticulocitos casi siempre aumentados

Isoimunización Rh Isoimunización Rh (Eritroblastosis fetal)(Eritroblastosis fetal)

Patogénesis: Patogénesis: paso de células fetales a la paso de células fetales a la circulación materna y desarrollo de IgG, circulación materna y desarrollo de IgG, poco común que ocurra en primer poco común que ocurra en primer embarazo (debe haber sensibilización embarazo (debe haber sensibilización previa)previa)

Casos severos: hidrops fetalCasos severos: hidrops fetal

Laboratorio: Laboratorio: Anemia, reticulocitos elevados, Anemia, reticulocitos elevados, Coombs (++++)Coombs (++++) Frotis de sangre: eritroblastosFrotis de sangre: eritroblastos

Isoimunización Rh Isoimunización Rh (Eritroblastosis fetal)(Eritroblastosis fetal)

Dx:Dx: Intrauterino, US hidrops Intrauterino, US hidrops

Tx:Tx: ProfilácticoProfiláctico: Gammaglobulina anti D (Rhesuman : Gammaglobulina anti D (Rhesuman

o Rogan) 1 amp neutraliza 30 ml de sangre fetal.o Rogan) 1 amp neutraliza 30 ml de sangre fetal. Indicaciones: Indicaciones:

1- Toda madre Rh (-), debe recibir una dosis a las 28 1- Toda madre Rh (-), debe recibir una dosis a las 28 sem de gestación y luego del parto, si el RN es Rh (+) sem de gestación y luego del parto, si el RN es Rh (+) y coombs (-)y coombs (-)

2- Madres Rh (-) que tienen embarazo ectópico o 2- Madres Rh (-) que tienen embarazo ectópico o aborto.aborto.

3- Deben recibir 2 amp IM. (parto instrumental o 3- Deben recibir 2 amp IM. (parto instrumental o gemelar)gemelar)

Isoinmunización ABOIsoinmunización ABO

Más benigna y más frecuente que en Más benigna y más frecuente que en RhRh

Puede ocurrir desde el primer Puede ocurrir desde el primer embarazo (por antígenos que tienen embarazo (por antígenos que tienen algunos alimentos, bacterias, parásitos algunos alimentos, bacterias, parásitos y carne). Madres tipo O y el niño A o By carne). Madres tipo O y el niño A o B

Lab:Lab: Anemia leve y retis aumentadosAnemia leve y retis aumentados Coombs directo (débil o negativo)Coombs directo (débil o negativo) Frotis: microesferocitos.Frotis: microesferocitos.

Tx:Tx: Fototerapia y/o Fototerapia y/o exanguineotransfusión.exanguineotransfusión.

Diferencias : ABO / Rh

Carácterística

Rh ABO

Inicio < 12 h 24 horas

Antec. Cooms + Hermanos

Hb/Hto Muy bajo Bajo

Retis 10-20 %

Pico Bilis Primeras 24 hs 48 hs

Rh Madre (-) BB (+)

Grupo Madre O. Niño A/B

MGR Eritroblastos Microesferocitos

Coombs D (+) (+) ó (-)

Encefalopatía Aguda por Hiperbilirrubinemia

1.- Fase inicial Estupor (letárgico, somnoliento) Hipotonía leve Succión débil, llanto ligero agudo

2.- Fase Intermedia Estupor moderado Tono variable (aumentado), hiperextensión Alimentación mínima, llanto agudo

3.- Fase avanzada Estupor profundo a coma Hipertonía, opistótonos No se alimenta, llanto estridente

Características Clínicas de la Encefalopatía Crónica

Alteraciones extrapiramidades (Atetosis)

Alteraciones en la mirada Alteraciones auditivas

(hipoacusia neurosensorial) Deficiencia intelectual

FototerapiaFototerapia Mayor eficacia en las primeras 24-48 horasMayor eficacia en las primeras 24-48 horas

MecanismoMecanismo:: fotooxidación , fotoisomerización y fotooxidación , fotoisomerización y formación de lumirubinaformación de lumirubina

Longitudes de onda del espectro azul-verde (420-Longitudes de onda del espectro azul-verde (420-470nm)470nm)

Se debe colocar de 50 cmSe debe colocar de 50 cm Disminuye 30-40% de Bilis (Prim 24 horas)Disminuye 30-40% de Bilis (Prim 24 horas) Reacciones adversasReacciones adversas:: daño retina, brote piel, daño retina, brote piel,

diarrea, DHT, daño gónadas, priapismo, Sind. Niño diarrea, DHT, daño gónadas, priapismo, Sind. Niño bronceado (BD), trombocitopenia, apneas, bronceado (BD), trombocitopenia, apneas, hemoconcentración, pérdidas insensibles, hemoconcentración, pérdidas insensibles, separación madre-hijo.separación madre-hijo.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

ExanguineotransfusiónExanguineotransfusión

Indicación según graficas o parámetros Indicación según graficas o parámetros establecidosestablecidos

Mecanismo acciónMecanismo acción:: remoción mecánica de remoción mecánica de sangre fetal a través de la vena umbilical, sangre fetal a través de la vena umbilical, remueve bilirrubina y anticuerpos que remueve bilirrubina y anticuerpos que circulancirculan

ComplicacionesComplicaciones:: trombocitopenia, trombosis trombocitopenia, trombosis venosa portal, enterocolitis necrotizante, venosa portal, enterocolitis necrotizante, trastornos hidroelectrolíticos, enfermedad trastornos hidroelectrolíticos, enfermedad injerto versus huésped e infeccióninjerto versus huésped e infección

EXANGUINEOTRANSFUSIONEXANGUINEOTRANSFUSION

Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

Inductores del metabolismo hepático de la Inductores del metabolismo hepático de la bilirrubina: bilirrubina: FenobarbitalFenobarbital

Menor circulación enterohepáticaMenor circulación enterohepática: Colestiramina: Colestiramina

Antagonistas de la Heme Oxigenasa:Antagonistas de la Heme Oxigenasa: MetaloporfirinasMetaloporfirinas

Colestasis neonatalColestasis neonatal Elevación bilirrubina luego de 14d de vidaElevación bilirrubina luego de 14d de vida Más de 20% de la bilirrubina está Más de 20% de la bilirrubina está

conjugadaconjugada Muchas causas:Muchas causas:

Atresia de vías biliaresAtresia de vías biliares SepsisSepsis Hepatitis neonatal idiopáticaHepatitis neonatal idiopática Quiste de colédocoQuiste de colédoco Fibrosis quísticaFibrosis quística Nutrición parenteralNutrición parenteral Galactosemia, déficit α 1-antitripsina, etc.Galactosemia, déficit α 1-antitripsina, etc.