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Cirugía de mínimo Cirugía de mínimo AccesoAcceso
en Afecciones en Afecciones TorácicasTorácicas
Experiencia y ProyeccionesExperiencia y ProyeccionesHospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay. Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay.
Ciudad de la Habana 2007Ciudad de la Habana 2007
Cirugía de mínimo Cirugía de mínimo AccesoAcceso
en Afecciones en Afecciones TorácicasTorácicas
Experiencia y ProyeccionesExperiencia y ProyeccionesHospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay. Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay.
Ciudad de la Habana 2007Ciudad de la Habana 2007Dr. Jesús F. Alvarez PadrónDr. Jesús F. Alvarez Padrón
Dr. Gilberto Fleites GonzálezDr. Gilberto Fleites González
Dr. Ernesto Ubals justizDr. Ernesto Ubals justiz
Dr. Roberto Torres SuarezDr. Roberto Torres Suarez
Dra. Raquel Pérez GonzálezDra. Raquel Pérez González
Dr. Junior Rodríguez NaviaDr. Junior Rodríguez Navia
Dr. Jesús F. Alvarez PadrónDr. Jesús F. Alvarez Padrón
Dr. Gilberto Fleites GonzálezDr. Gilberto Fleites González
Dr. Ernesto Ubals justizDr. Ernesto Ubals justiz
Dr. Roberto Torres SuarezDr. Roberto Torres Suarez
Dra. Raquel Pérez GonzálezDra. Raquel Pérez González
Dr. Junior Rodríguez NaviaDr. Junior Rodríguez Navia
Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Antecedentes HistóricosAntecedentes HistóricosAntecedentes HistóricosAntecedentes Históricos
1910: Jacobeus hace toracoscopía.
Años 90: desarrollo de VATS.
EN CUBA
INOR 1976: Mediastinoscopía y Toracoscopía
Centro de Cirugía Endoscópica
A partir de 2000: CMA en hosp generales
1910: Jacobeus hace toracoscopía.
Años 90: desarrollo de VATS.
EN CUBA
INOR 1976: Mediastinoscopía y Toracoscopía
Centro de Cirugía Endoscópica
A partir de 2000: CMA en hosp generales
Historia reciente CMA torácicaHistoria reciente CMA torácicaHistoria reciente CMA torácicaHistoria reciente CMA torácica
Años 80: desarrollo de la toracoscopía diagnóstica (inspección, biopsia) y en menor grado terapéutica.
Años 90: desarrollo de procederes mayores, gracias a: desarrollo de instrumentos y equipo de video, experiencia acumulada, libros de texto.
Años 80: desarrollo de la toracoscopía diagnóstica (inspección, biopsia) y en menor grado terapéutica.
Años 90: desarrollo de procederes mayores, gracias a: desarrollo de instrumentos y equipo de video, experiencia acumulada, libros de texto.
VATS – PRINCIPALES APLICACIONES
1. Neumotórax2. Derrame pleural y pericárdico (B o M)3. Enfisema difuso (CRVP) y enfisema buloso4. Tumores pulmonares5. Tumores mediastinales6. Estadiamiento ganglionar del mediastino
VATS – PRINCIPALES APLICACIONES
1. Neumotórax2. Derrame pleural y pericárdico (B o M)3. Enfisema difuso (CRVP) y enfisema buloso4. Tumores pulmonares5. Tumores mediastinales6. Estadiamiento ganglionar del mediastino
1. Diagnóstico
2. Estadiamiento
1. Diagnóstico
2. Estadiamiento3. Resección curativa
4. Tratamiento paliativo
3. Resección curativa
4. Tratamiento paliativo
Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón
Incidencia - 1999Incidencia - 1999Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón
Incidencia - 1999Incidencia - 1999Hombres Mujeres Total
Total de Casos 2,728 1,214 3,942
Tasa Cruda 47.4 21.9 34.9
Dirección Nacional de Estadísticas, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas: Anuario Estadistico 2001 (Sistema de Salud).
Biopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópica
Biopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópicaBiopsia toracoscópica
CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. PULMONPULMON
CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. CMA EN ESTADIAMIENTO DEL C. PULMONPULMON
Toracoscopía general: pleura parietal, pleura visceral, pleura mediastinal, pulmón
Hilioscopía Pericardioscopía Mediastinoscopía, con muestreo
de ganglios mediastinales
Toracoscopía general: pleura parietal, pleura visceral, pleura mediastinal, pulmón
Hilioscopía Pericardioscopía Mediastinoscopía, con muestreo
de ganglios mediastinales
Biopsia ganglionar mediastinalBiopsia ganglionar mediastinalBiopsia ganglionar mediastinalBiopsia ganglionar mediastinal
RESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMARESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMA
Ventajas de VATS vs toracotomía Ventajas de VATS vs toracotomía convencionalconvencional
RESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMARESECCIONES PULMONARES POR CARCINOMA
Ventajas de VATS vs toracotomía Ventajas de VATS vs toracotomía convencionalconvencional
Menor deformidad estética.
Menor dolor postoperatorio.
Menor estrés físico para el paciente, con reducida respuesta inflamatoria, y superior función inmune postoperatoria.
Menor reducción postoperatoria inmediata de función ventilatoria: VEF1 15% vs 30%.
Menor estadía postoperatoria: 3 a 4 días, incluso ambulatorio en procederes sencillos.
Menor deformidad estética.
Menor dolor postoperatorio.
Menor estrés físico para el paciente, con reducida respuesta inflamatoria, y superior función inmune postoperatoria.
Menor reducción postoperatoria inmediata de función ventilatoria: VEF1 15% vs 30%.
Menor estadía postoperatoria: 3 a 4 días, incluso ambulatorio en procederes sencillos.
CMA EN CANCER DE PULMONCMA EN CANCER DE PULMONCONTROVERSIASCONTROVERSIAS
CMA EN CANCER DE PULMONCMA EN CANCER DE PULMONCONTROVERSIASCONTROVERSIAS
• Estadiamiento: ¿mediastinoscopía o VATS ?• Resección quirúrgica
• Resección pulmonar clásica o limitada• Linfadenectomía mediastinal
• Resultado oncológico• Sobrevida • Siembras parietales
• Calidad de vida• Estética• Dolor• Función ventilatoria
• Reducción de costos• Estadía postoperatoria• Material gastable• Complicaciones
• Estadiamiento: ¿mediastinoscopía o VATS ?• Resección quirúrgica
• Resección pulmonar clásica o limitada• Linfadenectomía mediastinal
• Resultado oncológico• Sobrevida • Siembras parietales
• Calidad de vida• Estética• Dolor• Función ventilatoria
• Reducción de costos• Estadía postoperatoria• Material gastable• Complicaciones
RESISTIR RESISTIR LA TENTACION LA TENTACION
DE HACER MENOSDE HACER MENOSQUE EN CIRUGIA ABIERTA, QUE EN CIRUGIA ABIERTA,
PONIENDO EN PELIGRO PONIENDO EN PELIGRO LA RADICALIDAD LA RADICALIDAD
ONCOLOGICAONCOLOGICA
RESISTIR RESISTIR LA TENTACION LA TENTACION
DE HACER MENOSDE HACER MENOSQUE EN CIRUGIA ABIERTA, QUE EN CIRUGIA ABIERTA,
PONIENDO EN PELIGRO PONIENDO EN PELIGRO LA RADICALIDAD LA RADICALIDAD
ONCOLOGICAONCOLOGICA
INDICACIONES DE LOBECTOMIA VATSINDICACIONES DE LOBECTOMIA VATSINDICACIONES DE LOBECTOMIA VATSINDICACIONES DE LOBECTOMIA VATS
Tumor periférico pequeño, cisura libre,
no ganglios interlobares o mediastinales
Etapas I, IIA
Tumor periférico pequeño, cisura libre,
no ganglios interlobares o mediastinales
Etapas I, IIA
Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G: Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G:
Long-term outcomes following VATS lobectomy Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.
Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience.Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42.
Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Walker WS, Codispoti M, Soon SY, Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G: Stamenkovic S, Carnochan F, Pugh G:
Long-term outcomes following VATS lobectomy Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402.
Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Di Francesco F, Basilio Poddie D: Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience.Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437-42.
INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA VATSVATS
INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA INDICACIONES DE NEUMONECTOMIA VATSVATS
Tumor que invade la cisura,sin toma parietal,
sin ganglios mediastinales, sin toma hiliar
Etapa II
Tumor que invade la cisura,sin toma parietal,
sin ganglios mediastinales, sin toma hiliar
Etapa II
Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R: Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R:
VATS is an adequate oncological operation VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer. for stage I non-small cell lung cancer.
Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.
Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Thomas P, Doddoli C, Yena S, Thirion X, Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R: Sebag F, Fuentes P, Giudicelli R:
VATS is an adequate oncological operation VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer. for stage I non-small cell lung cancer.
Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:1094-9.
LOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDALOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDALOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDALOBECTOMIA VIDEO-ASISTIDA
EXPLORACION TORACOSCOPICAEXPLORACION TORACOSCOPICAEXPLORACION TORACOSCOPICAEXPLORACION TORACOSCOPICA
SECCION DE LIGAMENTO SECCION DE LIGAMENTO TRIANGULARTRIANGULAR
SECCION DE LIGAMENTO SECCION DE LIGAMENTO TRIANGULARTRIANGULAR
CONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIAL
CONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIAL
CONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIALCONTROL ARTERIAL
SUTURA Y SECCION ARTERIALSUTURA Y SECCION ARTERIALSUTURA Y SECCION ARTERIALSUTURA Y SECCION ARTERIAL
SUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIAL
SUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIALSUTURA Y SECCION BRONQUIAL
SECCION BRONQUIALSECCION BRONQUIALSECCION BRONQUIALSECCION BRONQUIAL
EXTRACCION DE LA PIEZAEXTRACCION DE LA PIEZAEXTRACCION DE LA PIEZAEXTRACCION DE LA PIEZA
PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR
PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR
PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR
PIEZA QUIRURGICA: LII CON PIEZA QUIRURGICA: LII CON TUMORTUMOR
CMA PARA TRATAMIENTO CMA PARA TRATAMIENTO PALIATIVOPALIATIVO
CMA PARA TRATAMIENTO CMA PARA TRATAMIENTO PALIATIVOPALIATIVO
Derrame pleural
Derrame pericárdico
Metastasectomía pulmonar
QT regional (art. pulmonar), QT intrapleural
Derrame pleural
Derrame pericárdico
Metastasectomía pulmonar
QT regional (art. pulmonar), QT intrapleural
Complicaciones de CMA torácicaComplicaciones de CMA torácicaComplicaciones de CMA torácicaComplicaciones de CMA torácicaCOMPLICACIONES MENORES Enfisema subcutáneo Neumotórax residual,
fuga persistente Infección de herida
COMPLICACIONES MAYORES Arritmias cardíacas Enfisema mediastinal Embolismo aéreo Sangramiento Empiema, Fístula bronquial Edema pulmonar agudo de reexpansión Implante maligno en puerto de acceso.
COMPLICACIONES MENORES Enfisema subcutáneo Neumotórax residual,
fuga persistente Infección de herida
COMPLICACIONES MAYORES Arritmias cardíacas Enfisema mediastinal Embolismo aéreo Sangramiento Empiema, Fístula bronquial Edema pulmonar agudo de reexpansión Implante maligno en puerto de acceso.
Morbilidad < 5%Mortalidad < 0.5%
Contribuyen: - Anestesia prolongada
- Complejidad- Pte alto riesgo
Morbilidad < 5%Mortalidad < 0.5%
Contribuyen: - Anestesia prolongada
- Complejidad- Pte alto riesgo
IMPLANTE TUMORAL IMPLANTE TUMORAL EN PUERTO ENDOSCOPICOEN PUERTO ENDOSCOPICO
IMPLANTE TUMORAL IMPLANTE TUMORAL EN PUERTO ENDOSCOPICOEN PUERTO ENDOSCOPICO
Siembra en incisión de toracotomía rara, aún con lavado pleural +
Siembra en puerto toracoscópico más frecuente
¿RAZONES?
1. Resección incompleta (BSQ positivo).2. Ruptura tumoral (manipulación, extracción).3. Contacto del tumor con la pared al extraerlo.4. Contacto del tumor con trócars e instrumentos.5. Hipotermia intra-cavitaria transoperatoria.6. Flujo de CO2 hacia los puertos
(efecto chimenea de células aerosolizadas).7. Diseminación hematógena
Siembra en incisión de toracotomía rara, aún con lavado pleural +
Siembra en puerto toracoscópico más frecuente
¿RAZONES?
1. Resección incompleta (BSQ positivo).2. Ruptura tumoral (manipulación, extracción).3. Contacto del tumor con la pared al extraerlo.4. Contacto del tumor con trócars e instrumentos.5. Hipotermia intra-cavitaria transoperatoria.6. Flujo de CO2 hacia los puertos
(efecto chimenea de células aerosolizadas).7. Diseminación hematógena
Medidas para evitar implante Medidas para evitar implante en puertos endoscópicosen puertos endoscópicos
Medidas para evitar implante Medidas para evitar implante en puertos endoscópicosen puertos endoscópicos
1. SELECCION DE PACIENTES1. SELECCION DE PACIENTES
2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:
a) Resección con margen adecuado a) Resección con margen adecuado (BSQ negativo) (BSQ negativo)
b) Extracción de especímenes pequeños b) Extracción de especímenes pequeños directamente por luz de puerto (10-12 mm) directamente por luz de puerto (10-12 mm)
c) Extracción de especímenes mayoresc) Extracción de especímenes mayores protegidos en el interior de bolsas, protegidos en el interior de bolsas, o por incisión de mini-toracotomía. o por incisión de mini-toracotomía.
3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS
1. SELECCION DE PACIENTES1. SELECCION DE PACIENTES
2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:2. RESPETAR PRINCIPIOS ONCOLOGICOS:
a) Resección con margen adecuado a) Resección con margen adecuado (BSQ negativo) (BSQ negativo)
b) Extracción de especímenes pequeños b) Extracción de especímenes pequeños directamente por luz de puerto (10-12 mm) directamente por luz de puerto (10-12 mm)
c) Extracción de especímenes mayoresc) Extracción de especímenes mayores protegidos en el interior de bolsas, protegidos en el interior de bolsas, o por incisión de mini-toracotomía. o por incisión de mini-toracotomía.
3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS3. LAVADO CITOLITICO / CITOTOXICO DE PUERTOS
20 Toracosc. Diagn.
Nuestra experienciaNuestra experienciaNuestra experienciaNuestra experiencia
15 VATS
PULMON 10PULMON 10
LIDLID 2 2LIILII 2 2LID+LM 1LID+LM 1LMLM 1 1Segm 2Segm 2
Res atip met 2Res atip met 2
PULMON 10PULMON 10
LIDLID 2 2LIILII 2 2LID+LM 1LID+LM 1LMLM 1 1Segm 2Segm 2
Res atip met 2Res atip met 2
54 CMA tórax
Futuro próximoFuturo próximo
30% de todas las resecciones pulmonares30% de todas las resecciones pulmonares
Futuro próximoFuturo próximo
30% de todas las resecciones pulmonares30% de todas las resecciones pulmonares
MEDIASTINO 3MEDIASTINO 3
Ant, Med, PostAnt, Med, Post
MEDIASTINO 3MEDIASTINO 3
Ant, Med, PostAnt, Med, Post
PLEURA 2PLEURA 2
- Metástasis de - Metástasis de sinoviosarcomasinoviosarcoma- Quiste pleural- Quiste pleural
PLEURA 2PLEURA 2
- Metástasis de - Metástasis de sinoviosarcomasinoviosarcoma- Quiste pleural- Quiste pleural
19 toracoscopías diagnósticas y terapéuticas
Biopsia, lisis, drenaje, talcajeBiopsia, lisis, drenaje, talcajeBiopsia, lisis, drenaje, talcajeBiopsia, lisis, drenaje, talcaje
CMA TORACICACMA TORACICA
NECESIDADESNECESIDADESCMA TORACICACMA TORACICA
NECESIDADESNECESIDADES
EDUCACION CONTINUADA EQUIPAMIENTO :
– Fluoroscopía transoperatoria– US transoperatorio– Material gastable,
especialmente engrapadoras– Coagulación bipolar– Braquiterapia
EDUCACION CONTINUADA EQUIPAMIENTO :
– Fluoroscopía transoperatoria– US transoperatorio– Material gastable,
especialmente engrapadoras– Coagulación bipolar– Braquiterapia
VATS EN EL 3er MILENIOVATS EN EL 3er MILENIOVATS EN EL 3er MILENIOVATS EN EL 3er MILENIO
1. Extensión de indicaciones
2. Nuevos instrumentos: flexibilidad,
imitación de movimientos de muñeca.
3. Lentes / Video: flexibilidad,
calidad de imagen, Video 3-D
4. Imagenología transoperatoria
5. Cirugía robótica: cámara y/o instrumentos
auxiliados por computadora, control vocal
(Zeus, Da Vinci, Evolution, Aesop)
6. Tele - Cirugía
1. Extensión de indicaciones
2. Nuevos instrumentos: flexibilidad,
imitación de movimientos de muñeca.
3. Lentes / Video: flexibilidad,
calidad de imagen, Video 3-D
4. Imagenología transoperatoria
5. Cirugía robótica: cámara y/o instrumentos
auxiliados por computadora, control vocal
(Zeus, Da Vinci, Evolution, Aesop)
6. Tele - Cirugía