Post on 16-Apr-2020
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Regional de la Organización Mundial de SaludAREA DE DESARROLLO ESTRATEGICO DE LA SALUD
Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D
Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
LA FUNCIÓN RECTORA EN EL MARCO DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN ALC
BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX
• Hasta los años 20:Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )
• Años 50 - 70: “Welfare Sate”(Beveridge )
• Años 70-80: Extensión Cobertura / Atención Primaria (Alma - Ata )
• Años 80- 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )
EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA DE LA PROTECCIÓN SOCIAL AL SIGLO XXI
20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’sSiglo XXI
Seguridad Social formal para
trabajadores industriales
Asistencia Publica y Caridad para
pobres yindigentes
Siglo XX
ESTADOBENEFACTOR
Segm
enta
ción
de lo
s sist
emas
PROTECCIÓN SOCIAL
UNIVERSAL COMO
DERECHO CIUDADANO
El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es …… “ Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”
DESAFÍO: EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002
• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión; cobertura universal
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión (contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes; aseguramiento obligatorio para trabajadores formales
• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados), aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario; coberturas diferenciadas según contrato y prima
TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD (TERRIS - 1980)
SERVICIO NACIONAL DE
SALUD
SEGURO SOCIAL DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SEGMENTADO
SISTEMAS DE SALUD EN LAS AMERICAS
• Los modelos clásicos de sistemas ejercieron gran influencia en el desarrollo del sector salud en las Américas
• Todavía, ningún de esos modelos ha sido totalmente implantado por los países de la Región, donde predominan los SISTEMAS SEGMENTADOS (con excepción de Brasil, Canadá, Costa Rica y Cuba)
Superposición de redes, ausencia de complementariedad
de servicios y de continuidad de
cuidados, imposibilidad de atención integral
• Fragmentación operativa
• Segmentación institucional y organizacional
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
PRIVADO
SEGURO SOCIAL
PÚBLICO
• Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
• Rectoría débil: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS
• Costos de transacción muy elevados
• Clientelismo, corporativismo y corrupción
• Administración, propaganda, vendas y intermediación
• Ausencia de planificación y programación integrados
• Insuficiente capacidad de elaboración de contratos y mecanismos de pago generadores de incentivos perversos
• Focalización y micro-seguros que constituyen “ pools” de riesgos reducidos
• Seguros contra mala práctica
CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD
• Hoy no existe una tipología de sistemas de salud ampliamente aceptada y la comprensión de su complejidad y la intervención en su organización y desarrollo son inseparables de los procesos de reforma sectorial.
• Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 90´s y en consecuencia se ha centrado en cambios financieros, estructurales y institucionales
REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
• La reforma no respetó las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguióuna tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes determinadas por los Instituciones Financieras Internacionales
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
• La reforma no fue capaz de superar la segmentación y la fragmentación de los sistemas de atención, produciendo BAJO IMPACTO EN LAS GRANDES DIFERENCIAS en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios por distintos estratos de la población
• La reforma NO HA CONVERGIDO CON LOS PROCESOS DE CAMBIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL de forma a producir una acción sinérgica de expansión de la protección en salud
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
• Las Funciones Esenciales de Salud Pública, el modelo de atención, la integralidad y la continuidad de cuidados, y la organización de redes integradas de servicios fueran relegadas a un plano secundario y han sido temas marginales en los debates sobre las reformas
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
• Se ha avanzado poco en la MEJORA DEL DESEMPEÑO Y DE LA EFECTIVIDAD GENERAL DEL SISTEMA y en los aspectos de calidad de la atención, bien así en evitar la duplicación y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la infraestructura
• Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS de forma a adaptarse a las nuevas características del sector público y a hacer frente a los retos generados por la reforma
• La reforma se ha centrado en ciertos aspectos de gestión, especialmente en los relacionados con la eficiencia económica, descentralización, separación de las funciones de financiamiento / provisión y autonomía de unidades prestadoras, pero no ha enfatizado la promoción de cambios articulados, sinérgicos y coherentes en todo el conjunto de funciones de los sistemas de salud y en sus complejas interrelaciones
REFORMA DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES
RECTORIARECTORIA
FINANCIAMIENTOASEGURAMIENTO
PROVISION
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
• Nuevos recursos para el sector
• Mecanismos de asignación de recursos que sean solidarios y coherentes con los objetivos y prioridades sanitarias
• Mecanismos de financiamiento que aseguren la protección financiera de la población y reduzcan el gasto directo del bolsillo
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:FINANCIAMIENTO
FINANCIAMIENTO
• Armonización y coordinación de los recursos de diferentes orígenes (Fundos autónomos, Ministerio de Hacienda / Finanzas, niveles sub-nacionales de gobierno, Seguro Social, seguros privados, gasto personal)
• Mecanismos redistributivos de los recursos públicos para gastos corrientes y inversiones a fin de compensar desigualdades
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:
FINANCIAMIENTO
FINANCIAMIENTO
+
La función de aseguramiento sanitario consiste en determinar y implementar un conjunto de beneficios, servicios y prestaciones al que una determinada población tiene derecho garantizado en función de determinadas circunstancias (económicas, personales, familiares) a cambio de una determinada contribución económica, sea en forma de impuestos generales, cotizaciones al seguro social, primas de seguros privados, o distintas formas mixtas.
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: ASEGURAMIENTODEFINICION TRADICIONAL
ASE
GU
RA
MIE
NTO
La definición tradicional de aseguramiento se presta a confusiones, dado que en la practica se utilizan los términos “aseguramiento” y “asegurador” en distintos contextos:
(a) como mecanismo para extender la protección social en salud;
(b) como mecanismo de redistribución (“pooling”) de los riesgos financieros asociados a las intervenciones de salud;
(c) como actividad propia del asegurador en la forma de un plan explícito o implícito de beneficios, prestaciones y servicios que la entidad responsable garantiza a sus afiliados-beneficiarios.
Protección
PoolingPlan de Beneficios
ASEGURAMIENTO: LIMITACIONES DE LA DEFINICION TRADICIONAL
AVANCES EN LA DEFICION DE LA FUNCION DE ASEGURAMIENTO
La OPS define la FUNCIÓN DE ASEGURAMIENTO como la GARANTÍA DE COBERTURA EFECTIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y DE ACCESO A LOS MISMOS en caso de necesidad. Sus dimensiones esenciales son:
• El manejo del riesgo (“pooling”), o sea la asignación y administración de los recursos para garantizar que el riesgo financiero asociado a las intervenciones de salud sea asumido por todos los miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente
• La organización y gestión de la prestación de servicios, que en muchos casos incluye la compra de servicios mediante establecimiento de compromisos de gestión o contratos de prestación de servicios
• La definición de los contenidos y modalidades de provisión de un conjunto garantizado de prestaciones, beneficios y servicios de salud que reflejan las prioridades de políticas y los objetivos sanitarios nacionales
• GARANTIZAR ACCESO Y
UTILIZACIÓN EQUITATIVAcon el objetivo de proporcionar a los grupos sociales hasta hoy excluidos la oportunidad de recibir atención integral, sin que su capacidad de pago sea un factor restrictivo
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:ASEGURAMIENTO
Reorientación de los servicios de salud modelos de atención con énfasis promocional y preventivo
Integración del abordaje sistémico (horizontal) con los conocimientos y tecnologías propios de los programas categóricos (verticales)
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:PROVISIÓN DE SERVICIOS
Políticas, programas y intervenciones que induzcan el incremento continuo de la calidad de la atención, la continuidad de cuidados y la organización de redes integradas de servicios
• Armonización de los planes de distintos organismos públicos de forma a asegurar la integración de las unidades asistenciales / servicios en redes de base territorial -poblacional para lograr la integralidad de la atención y la continuidad de cuidados
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:PROVISIÓN DE SERVICIOS
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD: RECTORIA
AUTORIDADSANITARIA
CONDUCCIÓNFINANCIAMIENTO
ASEGURAMIENTOREGULACIÓN
SALUD PÚBLICA
PROVISIÓN DE SERVICIOS
EconómicaPolítica
Social
• Ejercicio directo de las responsabilidades substantivas, propias y indelegables de laAUTORIDAD SANITARIA
DIMENSIONES DEL SECTOR DE LA SALUD
SECT
OR
SALU
D
POLÍTICA(Poder,
Gobernabilidad)
INDUSTRIAL (Interés
Económico)
PROTECCIÓN SOCIAL
(Derechos de Ciudadanía)
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
NECESIDAD DE FORTALECIMIENTO DE LA FUNCIÓN DE
RECTORÍA
DESCENTRALIZACIÓNDE LOS SISTEMAS
DE SALUD
SEPARACIÓN DEFUNCIONES
DETERIORODE LA SALUD
PÚBLICA
Nuevos actores públicos y privados
Aumento de la participación de seguros privados
Descentralización / desconcentración de
servicios de Salud Publica y atención a
personas
REFLEXIONES FINALES …..
DESAFÍOS
DESAFÍOS
COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
+INTEGRACIÓN OPERATIVA
• LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL
• INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E
INNOVACIÓN
• PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN
• INTELIGENCIA, CREATIVIDAD,
DISCUSIÓN, COMPROMISO y
OUSADIA
ESPACIOS DE INTERVENCIÓN DE LOS PARTICIPANTES