21° Congreso Argentino de Terapia Intensiva Hotel Rayentray - Puerto Madryn

13° Congreso Argentino de Kinesiología en Terapia Intensiva

Curso Intra Congreso Oscar Pereyra Gonzáles Kinesiología en el paciente crítico

Interacción paciente ventilador durante la VNI

TF Norberto Tiribelli Capítulo de Kinesiología SATI

• Los objetivos generales de la ventilación mecánica (VM) son disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso, mientras se implementan los tratamientos para resolver o mejorar la enfermedad de base.

• La VM puede aplicarse en pacientes que tienen o no esfuerzos respiratorios, utilizando modos asistidos o controlados, respectivamente.

• En los modos asistidos, el paciente interactúa con el ventilador y su programación, y esto puede condicionar la toma de decisiones y la evolución del paciente.

• La disincronía P-V se refiere a la falta de coordinación entre el ciclo mecánico administrado por el ventilador y el nivel de esfuerzo y la duración del ciclo respiratorio del paciente.

• Se asocia con aumento del trabajo respiratorio, alteraciones del sueño, dificultades para la desconexión y prolongación de la VM.

• Podría contribuir al desarrollo de daño pulmonar.

• La disincronía P-V puede desarrollarse durante cualquiera de

las fases del ciclo ventilatorio:

– Fase de disparo

– Fase de presurización

– Fase de ciclado

– Fase espiratoria

• La observación del paciente y de los gráficos de presión, flujo y volumen-tiempo del ventilador nos permiten interpretar y mejorar la sincronía.

Disincronías durante la fase de disparo

• Qué disincronías observa en ambas figuras?

• Cuáles pueden ser las causas?

• Cómo podría corregirlas?

Disincronías durante la fase de disparo

• Demora en el disparo

• Esfuerzo de disparo inefectivo

• Auto disparo

Demora en el disparo / disparo inefectivo:

Problemas

• Del ventilador: – Apertura lenta de la válvula inspiratoria – Apertura lenta de la válvula espiratoria

• Del operador: – Sensibilidad mal programada – Nivel de asistencia excesivo (hiperinflación)

• Del paciente:

– Bajo drive respiratorio – Debilidad muscular – Hiperinflación pulmonar – Aumento de la resistencia de la VAS (en VNI)

Demora en el disparo / disparo inefectivo:

Soluciones

• Problemas del ventilador: – Cambiar / calibrar el equipo – Cambiar la variable de disparo? – Cambiar el modo ventilatorio?

• Problemas del operador: – Setear adecuadamente la sensibilidad – Evitar sobreasistir al paciente (disminuir el nivel de asistencia ventilatoria,

disminuir la duración del Ti mecánico)

• Problemas del paciente: – Aumentar el drive respiratorio (corregir sedación, alcalemia) – Disminuir la hiperinflación (aspiración de secreciones, broncodilatadores) – Utilizar PEEP externa para balancear la PEEPi

• Otras alternativas:

– PAV? NAVA?

Auto disparo: Problemas

• Mal funcionamiento o falta de calibración del equipo

• Sensibilidad mal programada

• Fuga en el circuito

• Agua en la tubuladura (Humidificadores activos)

• Oscilaciones cardíacas

Auto disparo: Soluciones

• Cambiar / calibrar adecuadamente el equipo

• Setear adecuadamente la sensibilidad

• Cambiar la variable de disparo

• Solucionar fugas

• Usar HME / trampas de agua

Disincronías durante la fase de presurización

• Qué disincronías observa en ambas figuras?

• Cuáles pueden ser las causas?

• Cómo podría corregirlas?

Disincronías durante la fase de presurización

• Nivel de asistencia inadecuado a la demanda del

paciente

• Ti insuficiente ?

• Ti excesivo ?

• Esfuerzos inefectivos?

• Doble disparo?

Fase de presurización: Problemas

• Flujo inspiratorio insuficiente

• Volumen insuficiente

• Presión insuficiente

Fase de presurización: Soluciones • En VC-A/CMV:

– Ajustar el flujo inspiratorio – Cambiar el perfil de la onda de flujo – Ajustar el volumen

• En PC-A/CMV o PSV:

– Ajustar el nivel de presión – Ajustar el rise time

• Cambiar de modo ventilatorio (PAV? NAVA?)

Disincronías durante la fase de ciclado

• Qué disincronías observa en ambas figuras?

• Cuáles pueden ser las causas?

• Cómo podría corregirlas?

Disincronías durante la fase de ciclado

• Ciclado prematuro

• Doble disparo

• Ciclado demorado

Ciclado prematuro: Problemas

• Persistencia de la contracción de los músculos inspiratorios durante la fase de exhalación mecánica

• Esfuerzo inspiratorio importante y prolongado

• Acidosis metabólica, administración de opioides

• Esfuerzo espiratorio sostenido durante la fase de presurización

Ciclado prematuro: Soluciones

• En VC-A/CMV: – Aumentar el Ti – Disminuir el flujo – Cambiar la onda de flujo – Utilizar pausa inspiratoria – Aumentar el volumen

• En PC-A/CMV:

– Aumentar el Ti

• En PSV: – Disminuir el % de criterio de ciclado – Disminuir el rise time?

Ciclado demorado: Problemas

• Obstrucción al flujo aéreo con alta constante de tiempo

(contracción de los músculos espiratorios)

• Nivel de asistencia insuficiente?

(relajación de los músculos inspiratorios)

Ciclado demorado: Soluciones • En VC-A/CMV:

– Disminuir el Ti – Aumentar el flujo inspiratorio – Cambiar la onda de flujo – Retirar la pausa inspiratoria – Disminuir el volumen

• En PC-A/CMV: – Disminuir el Ti

• En PSV: – Aumentar el % de criterio de ciclado en PSV – Aumentar el rise time?

• Mejorar la resistencia espiratoria (aspiración de secreciones, broncodilatadores) • Aumentar el nivel de asistencia ventilatoria?

Disincronía durante la fase espiratoria

Disincronía P-V durante la VNI

• Durante la ventilación no invasiva, la interacción P-V se ve afectada además por otros factores:

– Nivel de presión

– Presencia de fugas

– Interface utilizada

– Equipos de flujo continuo vs. microprocesados

– Algoritmos de compensación de fugas

Esfuerzos inefectivos: 13 %

Dr. Sergio Lasdica

Especialista en Terapia Intensiva

Autodisparos: 13 %

Dr. Sergio Lasdica

Especialista en Terapia Intensiva

Doble disparos: 15 %

Dr. Sergio Lasdica

Especialista en Terapia Intensiva

Ciclado prematuro: 12%

Dr. Sergio Lasdica

Especialista en Terapia Intensiva

Ciclado tardio: 23%

Dr. Sergio Lasdica

Especialista en Terapia Intensiva

FACTORES PREPONDERANTES DE

ASINCRONIAS

- Nivel de PSV.

- Grado de fugas.

Asincronía severa: 43%

Dr. Sergio Lasdica

Especialista en Terapia Intensiva

Interface y disincronía en VNI

Disincronía en VNI: efecto de la fuga

Disincronía y VNI: modos con compensación de fuga

Sincronía P-V : Hacia dónde vamos?

Finalizando...

• La sincronía P-V es compleja y está influenciada por múltiples factores que interactúan simultáneamente.

• La observación detallada y el análisis de los gráficos nos dan herramientas para mejorar la programación de los parámetros del ventilador y tratar de adaptarlos a la situación clínica actual.

• Pero, por favor...

No se olvide de mirar al paciente!!!

Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring