Post on 09-Jul-2018
ECOCARDIOGRAFIA EN EL SHOCKVALORACION DE LA VOLEMIA
Lourdes Pérez RodríguezUCI General Hospital Universitario
PRECARGA(VOLEMIA)
CONTRACTILIDADVI- VD
POSTCARGA
Shock desequilibrio aporte - consumo de oxígeno disoxia tisular fallo multiorgánico..
VO DO
CO = CaO2 X GC
GC= FC X Volumen eyectivo
FALLO BOMBA DISFUNCION
DIASTOLICAPATOLOGIA VALVULAR
DISFUNCION SISTOLICA
GLOBAL
SEGMENTARIA
VD
TAPONAMIENTO PERICARDICO
OBSTRUCTIVO
EMBOLIA PULMONARRELATIVA
(SHOCK DISTRIBUTIVO)
ABSOLUTACARDIOGENICO
HIPOVOLEMIA
SHOCK
VI
INFORMACIÓNHEMODINÁMICA-Presiones-Volúmenes
Resucitación inicial. Objetivos
PVC 8-12mmHgInfusión rápidacoloides o cristaloides
Gasto cardiaco
VOLEMIA
CONTRACTILIDAD
dobutaminaPAM > 65 mmHgDiuresis > 0.5 ml/kg/hora
Sv O2 > 70%
DO =
Sa O2 x 1,34 x Hb
Ca O2x
siSi SvO2<70%Balance DO-VO
Transfundir si Hcto<30%
La PVC no predice la respuesta a fluidoterapia
Valoración volemia. Escenario clínico
Paciente en UCI ya resucitado
Urgencias.Fase inicial shock
EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA Y DE LA RESPUESTA A FLUIDOTERAPIA
Dependencia de precarga=respuesta fluidoterapia
No respuesta a fluidoterapia en zona curva plana
Precarga ventricular
Gasto cardiaco
Relación de Frank-Starling
Volumen de eyección
Volumen diastólico
Con fluidoterapia se espera aumentar VTD de VD y volumen eyectivo
Valoración de la volemiaTAMAÑO DE LAS CÁMARAS CARDIACAS Y
CAVA INFERIOR
Área telediastólica pequeña hipovolemia
Área elevada adecuada precarga (disfunción ventricular)
VALORES ESTATICOS
CAMBIOS CON TRATAMIENTO
Obliteración sistólica de la cavidad VI (“kissing walls”) es un signo muy útil como indicador de
hipovolemia
Obstrucción dinámica del tracto de salida bajo gasto cardiaco
SAM Insuficiencia mitral
Edema pulmonar
PCP
Valoración presiones Patrón de flujo transmitral
Doppler tisular de anillo mitral
• E/E´<8 ventrículo distensible con presiones telediastólicas bajas.
• E/E´>15 indica presiones telediastólicas elevadas = PCP
• A reversa del flujo de venas pulmonares
Agua extravascular pulmonarLíneas B
• Septos interlobulillares engrosados por edema
La ecografía nos da información visual sobre la volemia (llenado de cavidades)
PRECARGA
Las presiones invasivas dependen de la compliance venosa y ventricular
Activación simpática provoca venoconstricciónla PVC baja es inconstante y tardía
PVC es dependiente de presiones intratorácicasPCP tampoco es igual a volumen
PRESION VOLUMEN
Valoración de la precarga
• La estimación de los volúmenes intraventriculares mediante ecocardiografía fisiológicamente es mejor parámetro de la precarga que las presiones invasivas
• Los índices dinámicos han demostrado en estudios ser mas útiles como parámetro predictivo de la respuesta del gasto cardiaco a la fluidoterapia
VOLUMEN EYECTIVO , GASTO CARDIACO, INDICE CARDIACO
2π r2A
A ITVXVolumen =
Gasto Cardiaco = Volumen Eyectivo X Frecuencia Cardiaca
Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal
=
Doppler pulsado 5 C
Nos quedamos con el VTI para valorar el volumen sistólico eyectivo… y los cambios con el tratamiento
Aprox: VTI x 3 = volumen eyectivo VI indexado
El tracto de salida del VI permanece constante en un mismo pacienteEl VTI casi siempre se puede obtener y es bastante reproducible
Volumen eyectado retorno venoso postcarga
Efecto en VI unos latidos mas tarde (espiración)
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
volumen eyectado retorno venoso venas pulmonares y AI . (se “exprimen” capilares alveolares)
postcarga VI (al aumentar la presión pleural que lo rodea se facilita su vaciado)
INTERACCIONES CARDIOPULMONARES EN VENTILACION MECANICA CON PRESION POSITIVA
INSPIRACION PRESION POSITIVA INTRATORACICA
• Las variaciones de precarga dependientes del ciclo respiratorio se traducirán en variaciones del volumen eyectivo si el corazón es precarga dependiente.
•Están abolidas si el corazón opera en la parte plana de la curva en la que el gasto cardiaco es independiente de la precarga:
PARAMETROS DINAMICOS DE RESPUESTA A VOLUMEN
CO
Volumen eyectivo VI
VTI tracto salida VI
VARIACION DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO AORTICO EN EL TRACTO DE SALIDA
• Doppler pulsado a nivel del anillo aórtico en el 5 cámaras• Una variación de la velocidad pico > 12% predice respuesta del
gasto cardiaco a la administración de volumen. • La magnitud de la respuesta es proporcional a la magnitud de la
variación de la velocidad pico (en pacientes en shock séptico (Feissel et col.)
PARAMETROS DINAMICOSBASADOS EN INTERACCIONES CARDIORRESPIRATORIAS
Válidos si Paciente no ventila espontáneamenteRitmo sinusal
Elevación pasiva de EEII válido en ventilación espontánea
Falsos positivos si hay disfunción VD y pr alveolares altas (predomina efecto de aumento de postcarga
Vena cava inferior
presión pleural transmisión pr aurícula derecha
Presión transmural con inspiración
Cava inferior calibre si es distensible (no está repleta)
Aumenta mas presión en AD (=Pr + intratorácica) que la extramural
Cava inferior calibre si es distensible
Ventilación espontánea
Ventilación mecánica
Presión extramural = pr intrabdominal
Presión intramural = pr aurícula derecha
Desciende diafragma presión extramural (= intrabdominal)INSPIRACIÓN
Presión transmural =pr intrabdominal - pr AD
Diámetro cava inferior y colapso inspiratorio
Cava inferior no dilatada y con colapso inspiratorio descarta elevación de presión en aurícula derecha
Con ventilación espontánea Cava inferior dilatada >20 mm con colapso inspiratorio <50%indica PVC elevada>10 mmHg.
En pacientes con ventilación mecánica hay una alta prevalencia de dilatación de la vena cava
Fluctuaciones respiratorias en la geometría de las grandes venas
•la amplitud de los cambios fásicos respiratorios de la cava inferior es altamente predictiva de la respuesta del gasto cardiaco a fluidoterapia en pacientes sépticos sedados con ventilación mecánica. (13%)
FUNCION SISTOLICA
IMPRESIÓN SUBJETIVA
Disfunción sistólica reversible en la sepsis
TakasuboCoronarias normales
Disfunción sistólica
Muerte encefálica. Doppler transcraneal ACM con flujo diastólico invertido
Aturdimiento miocárdico
TEP MASIVOCapacidad diagnóstica instantánea evitando traslado de pacientes inestable
TEP MASIVOFunción VDPAPs
DERRAME PERICARDICO
COMPROMISO HEMODINAMICO
La ecocardiografía no proporciona monitorización contínua pero es…
Repetible a pie de cama
No invasiva
Información parámetros hemodinámicos de presión y volumen y anatomía