Post on 20-Oct-2018
Edgar Dale (1900 – 1985) Cono del Aprendizaje 1967
Dr. Andrés Jaramillo Nieto
Medico Internista
Fellow Endocrinología
Universidad de Cartagena
Universidad el Bosque
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
Medico Clínica de Diabetes Fundación Santa Fe de Bogotá
Medico Cuidados Intensivos Fundación Santa Fe de Bogotá
Miembro de Numero. Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI).
Miembro Asociado. Asociación Colombiana de Endocrinología (ACE).
Balsa de oro (museo del oro Bogotá 2015). 1969 Vereda Lázaro Pasca Cundinamarca
Proyecciones globales del número de personas con diabetes (grupo de 20 a 79 años de edad), 2007-2025 (millones)1
1. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006
28,3
40,5
+43%
16,2
32,7
+102%
24,5
44,5
+81%
10,4
18,7
+80%
53,2
64,1
+21%
67,0
99,4
+48%
46,5
80,3
+73%
En todo el mundo:
246 millones de personas en 2007
Se pronostican 380 millones para 2025
55% de aumento
África
Mediterráneo Oriental
y Medio Oriente
Europa
América del Norte
América del Sur y Central
Sudeste Asiático
Pacífico Occidental
Mundo
246
380
+55%
2006:
2025:
Aumento:
Atlas IDF Séptima edición 2015.
.1 UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.
4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund.
London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79
9, Atlas IDF 2015.
Nefropatía
diabética
Causa principal de enfermedad
renal terminal3,4
ACV
Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV5
Demencia
Diabetes and pre-diabetes se asocia con incremento del riesgo en un 70%
Neuropatía
diabética
Causa principal de
amputaciones no
traumáticas de
extremidades
inferiores7,8
Enfermedad
cardiovascular
75-80% individuos con diabetes
mueren de eventos
cardiovasculares y reducción de
la expectativa de vida 6.
Retinopatía
diabética
Causa principal de
ceguera en adultos1,2
Atlas IDF Séptima edición 2015.
CADA 6 SEGUNDOS MUERE
UNA PERSONA POR DIABETES
2.5 million years 50 years
Homo sapiens evolution…
• Seguimiento de 7 años
• Pacientes No diabéticos 1373
• Pacientes Diabéticos 1059
• Población Finlandesa
• Eventos: Infarto del miocardio, ACV y muerte cardiovascular.
• Seguimiento de 7,3 años
• Pacientes con diagnostico de diabetes
• Recién diagnostico de DM
• Hiperglucemia en ayunas e Intolerancia a los hidratos de carbono
• Resultado normal
• Hombre 18,048
• Mujeres 7,316
• Mayores de 30 años
• 13 países Europeos
140-200 <140 > 200
• Determinar el pronostico cardiovascular de DM vs NO DM posterior a Angina inestable
o IAM sin elevación del ST (24 meses)
• N: 8013 diabéticos 1718. (Muertes , IAM, ECV y ICC)
• Grupos de observación
• Diabetes + EC
• Diabetes + NO EC
• No Dm + EC
• No Dm + No EC
Darren McGuire Nikolaus Marx. Diabetes in Cardiovascular Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease, 2015
Pathology of Diabetic Atherosclerosis Composition, Characteristics, and Distribution
•1. La enfermedad coronaria es mas frecuente en los pacientes diabéticos
•2. La presentación de enfermedad coronaria es mas temprana en diabéticos vs pacientes no
diabéticos (15 años) y acelerada
•3. La mortalidad cardiovascular en DM es similar a los pacientes sin Diabetes con
enfermedad coronaria.
•4. La mortalidad cardiovascular en diabéticos con cardiopatía isquémica aumenta en
varones 3 veces y 5 veces en mujeres
•Los pacientes diabéticos se benefician se control de todos los factores de riesgo
cardiovascular.
Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011
Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000
• Los pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos desde el punto de vista
cardiovascular se benefician de estratificación coronaria.
• Verdadero
• Falso
• No se
• Estoy dormido
Síntomas típicos o atípicos
ECG de reposo sugerente de isquemia o infarto
Enfermedad arterial periférica o carotidea
Sujeto sedentario que iniciara programa de ejercicio:
DMT1 con mas de 15 años de evolución
Adultos con DM T2
Presencia de dos o mas factores de riesgo asociado a DM
LDL>130 HDL <35 TG>200 TA: >130/85 mm/Hg Tabaquismo
Ant familiares ECV prematura Miroalbuminuria Obesidad
Sednetarismo Previo a Cx no cardiaca
Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011
Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000
•Determinar si el detección de isquemia miocárdica en
paciente DM asintomáticos cardiovascular afecta
los desenlaces cardiovasculares
Desenlaces: Muertes cardiovascular o IM no fatal
Pacientes diabetes Tipo 2 > 30 años
Perfusión miocárdica con stress farmacológico con adenosina
•Seguimiento de 4,9 años (2000 a 2009)
•Rata de eventos acumulados a los 5 Años 2,9 promedio de 0,6% por años
1 DE CADA 5 PACIENTES
DIABETICOS PRESENTAN
ISQUEMIA SILENTE
• Estudio DINAMIT prospectivo , aleatorizado, abierto
• Seguimiento 2000 a 2005
• 45 Hospitales Francia
• N 631 pacientes
• DM T2 sin evidencia de enfermedad coronaria
• Dos factores riesgo cardiovascular
Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) con Dipiridamol o ejercicio con
bicicleta.
• Estudio DINAMIT prospectivo , aleatorizado, abierto
• Seguimiento 2000 a 2005
• 45 Hospitales Francia
• N 631 pacientes
• DM T2 sin evidencia de enfermedad coronaria
• Dos factores riesgo cardiovascular
Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) con Dipiridamol o ejercicio con
bicicleta.
• En pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos cardiovascular que estudios
podría realizar para detectar isquemia
• A. EKG
• B. Índice Tobillo Brazo
• C. Cuantificacion de calcio coronario
• D. No se
• E. Sigo dormido
•Simple, económica y no invasiva
•Puede detectar la presencia de isquemia o infartos previos.
•Varios estudios han demostrado que anormalidades en ECG son comunes en pacientes
diabéticos sin antecedentes de enfermedad coronaria
Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011
Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000
•Determinar la prevalencia de Infarto del miocardio silente en paciente DM reciente
diagnostico.
•Relación con futuro IAM y mortalidad.
• 5102 pacientes UKPDS (30 años)
•N: 1967 pacientes data completa , 326 (16,6%) evidencia de IAM silente.
Circulation. 2013 Mar 5;127(9):980-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000908. Epub 2013 Jan 29.
EKG puede ser una
estrategia razonables para
estratificación
Clase IIa NE: C
•Determinar la presión sistólica en Tobillo y Brazo
L. Herranz de la Morena . Índice tobillo brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. Av Diabetol 2005; 21: 224-226
Bundó Videla, Magdalena. «Índice tobillo-brazo». Diabetes Práctica 1 (2): 12-18
•Determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba <0,9
•Predicción de eventos cardiovasculares (EC, EVC y muerte)
L. Herranz de la Morena . Índice tobillo brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. Av Diabetol 2005; 21: 224-226
Bundó Videla, Magdalena. «Índice tobillo-brazo». Diabetes Práctica 1 (2): 12-18
ITB podria ser una estrategia
razonables para
estratificación riesgo
Clase IIa NE: B
•Cuantificación calcio coronario por TAC
•<100 Agatston U: Bajo riesgo
•100 a 400 Agatston U: Riesgo moderado
•> 400 Agatston U: Alto riesgo
Se aprecia una relación lineal entre calcificación y eventos cardiovascular en paciente con y
sin DM.
LCardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011
Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000
•Búsqueda de datos hasta 2012
•Evaluar las calcificaciones coronarias en DM t2 y determinar subsecuente mortalidad
cardiovascular.
•Incluyeron: 8 estudios
•N: 6521
•Eventos 802
•Seguimiento 5,18 años
• Muerte de origen cardiovascular
• Sensibilidad : 94% (89-96%)
• Especificidad: 34% (24-44%)
– LRP: 1,41 LRN: 0,18
Riesgo relativo de un evento cardiovascular
N: 1805 pacientes . Eventos 351
RR: 9,22
DM asintomáticos >40 años
La medición de CAC es
razonables determinar
riesgo
NE: B
No recomendado de forma rutinaria
Considerar EKG y ITB debido a su bajo costo y accesibilidad
Es necesario estratificar a los pacientes diabéticos
Realizar una historia clínica detallada y exploración física minuciosa
Según disponibilidad realizar prueba con mayor rendimiento diagnostico (Calcificación
arterias coronarias)
No existe evidencia que el tratamiento invasivo supere al control medico estricto de los
factores de riesgo en pacientes asintomáticos.
Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011
Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000
ADA 2016
Tomar medida de PA En cada visita
Metas de PA <140/90 mmHg (<130 sistólica y 80 diastólica)
Medidas de lípidos Al diagnostico y cada 5 años
Meta de LDL Cambio de recomendación
Meta de triglicéridos Cambio de recomendación
Meta de HDL Cambio de recomendación
BP: blood pressure
CV: cardiovascular
Cardiovascular Disease and Risk Management
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011
Edad Factos de Riesgo Intensidad de estatina
<40 años No No
Si Moderado a alto
Enf cardiovascular Aterosclerótica Alto
40 a 75 años No Moderada
Si Alta
Enf cardiovascular Aterosclerótica Alta
SCA + LDL >50 mg/dl no tolerancia Moderada + Ezetimiba
>70 años No Moderada
Si Moderada a alta
Enf cardiovascular Aterosclerótica
Alta
SCA + LDL >50 mg/dl no tolerancia
Moderada + Ezetimiba
FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC
Estatina alta intensidad Moderada Intensidad
Atorvastatina 40 a 80 mg Atorvastatina 10 a 20 mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg Rosuvastatin 5–10 mg
Simvastatina 20–40 mg
Pravastatina 40–80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 2–4 mg
FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC
FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC
http://www.cvriskcalculator.com/calculated?age=40&gender=1&race=0&total-chol=220&hdl=70&sbp=120&dbp=70&treated=0&diabetes=
No recomendado de forma rutinaria
Sub estudio del DIAD
Determinar si la neuropatía autonómica cardiaca es un predictor independiente de
desenlaces cardiovasculares en DMT2 asintomáticos
Seguimiento de 5 años
N: 1119 presentaron eventos 94 (8,4%)
La presencia de neuropatía autonómica cardiaca se relaciona con desenlaces
cardiovasculares adversos en DMT2 asintomáticos
SAGE Open Med. 2015 Feb 24;3:2050312114568476. doi: 10.1177/2050312114568476. eCollection 2015.
2.5 million years 50 years
Homo sapiens evolution…
GRACIAS