Post on 04-Jul-2020
¿ElusoadecuadodeOpioidesgeneraAdicción?
MartaTorrensIns,tutdeNeuropsiquiatriaiAdiccions
DepartamentPsiquiatria,UAB
¿Quéesunaadicción?
EsunaenfermedaddelSNCcontendenciaalarecaídaquesecaracterizapor:
• Lanecesidadimperiosadebúsquedayrealizacióndeunaconducta(ej.consumodeunasustancia,apuesta...)
• Laaparicióndeunestadoemocionalnega,vo(ej.ansiedad,irritabilidad)cuandonohayaccesoalaconducta
• Lapérdidadecontrolparapararlaconducta,apesardelasconsecuenciasnega,vasquegenera(sociales,psicológica,Qsicas)
¿Porquéseproducelaaddicción?
Ambiente
Genética Trastorno mental Edad Género
Persona
Sustància
Disponibilidad Accessibilidad Actitudas, leyes
Efectos farmacológicos
Cambios cerebrales
Farmacodinámicos Farmacocinéticos
Koob y Volkow, 2010
(a) Binge/intoxicaciónLasdrogasdeabusou,lizanlafuncióndelosneurotransmisoresimplicadosenproducir
refuerzosituadosenelnúcleoaccumbens,dondeseproducenaprendizajesasociaEvosquemanEenenelrefuerzo.Alprogresarelproceso,lasdrogasu,lizanlosmecanismosquecontrolanloshábitosylosaprendizajesde,poesSmulo-respuestacuyosustratoanatómicoseencuentraenelestriadodorsal.
Neurotransmisoresimplicadosenlamediacióndelosefectosreforzadoresdelasdrogasdeabusoson:DopaminaypepEdosopioides.
(b)AbsEnencia/estadíodelafectonegaEvoElestadoemocionalnega,vodelaabs,nenciapuedeimplicarlaacEvacióndelaamigdalaextendida(nucleoestriado,nucleocentraldelaamigdalayunapartedelnucleoaccumbens)Losneurotransmisoresdelaamigdalaextendidaquesecreeque,enenunafunciónenelrefuerzonega,voson:FactordeliberacióndecorEcotropina(CRF),noradrenalina(NA),ydinorfinaLasproyeccionesdelaamigdalaextendidavanahipotálamoytroncocerebral.
Koob y Volkow, 2010
(c) Estadío Preocupación/anEcipación(craving)Implicaelprocesamientodelrefuerzocondicionadoenlaamigdalabasolateralydelainformacióncontextualenelhipocampo.ElcontrolejecuEvodependedelcortexprefrontaleincluyelarepresentacióndecon,ngencias,representaciónderesultados,ysuvaloryestadossubje,vos(ej.cravingyprobablementesensaciones)asociadosalasdrogas.Losefectossubje,vosquecalificanelcravingenhumanosimplicanlaac,vaciónenlosestudiosdeneuroimagenfuncionaldeloscortexorbitalycinguladoanterioryellobulotemporal,incluyendolaamigdala.Elneurotransmisormásimplicadoenelestadíodelcravingeselglutamato,localizadoenlasvíasdelasregionesfrontalesydelaamigdalabasolateralqueproyectaalestriadoventral.
Koob y Volkow, 2010
Koob and Volkow, 2010
Binge/Intoxicación
Abstinencia/Estado afectivo negativo
Preocupación/Anticipación (“Craving”)
Enfermedad del SNC con tendencia a recurrir
¿Porquéseproducelaadicción?Ambiente
Genética Trastorno mental Edad Género
Persona
Sustancia
Disponibilidad Accessibilidad Actitudas, leyes
Efectos farmacológicos
Cambios cerebrales
Farmacodinámicos Farmacocinéticos
Enfermedad Adictiva
Pérdidadelcontrolsobreelconsumodelasustancia1. Consumoencan,dadesmayoresopormás,empodeloquesepretendía2. Deseopersistenteoesfuerzosinfructuososdecontrolaropararelconsumo3. Empleodemucho,empoenac,vidadesparaobtenerlasustanciaorecuperándose4. Craving:ansiadeconsumoDeteriorosocial5. Elconsumooriginaincumplimientodeobligacionesentrabajo/escuela/casa6. Consumocon,nuado,peseaproblemas(sociales,interpersonales)causadosporsusefectos7. Reduccióndeac,vidadessociales,laboralesorecrea,vasporelconsumoConsumoderiesgo8. ConsumoensituacionesenlasquehacerloesQsicamentepeligroso9. Con,nuaelconsumoapesardetenerconcienciadeproblemaspsicológicosoQsicosrecidivantesopersistentes,queparecencausadosoexacerbadosporelusodelasustanciaCaracterísEcasfarmacológicas10.Toleranciafarmacológica11.Abs,nenciafarmacológica
Trastornoporusodesustancias(DSM-5)
DelDSM-IV-TRalDSM-5• Trastornoporusodesustancia:11criterios,gravedadsegúnnºde
• 2-3criterios:Leve• 4-5criterios:Moderado• 6>criterios:Grave
• Criteriosdetoleranciayabs,nencianocuentanparaeldiagnós,cosielpacienteestásiguiendountratamientomedicoadecuadopordolor
• LospacientesquesiguenestosprogramaspuedencalificarsedeTUSsólosi,enenotrossíntomasdeconductaaberrantedemostrando“búsquedacompulsiva”delasustancia.
Mínimo2criteriosparadiagnósEcodeTUS
Comportamiento fuera del plan de tratamiento acordado
Opioides
Detecciónymanejodelospacientesconriesgodeadicciónaopioides
Pacientesconriesgodedesarrollaradicciónaopioides
analgésicos
1.FactoresgenéEcos:• VariantesengenesdereceptoresopioidesOPRM1,OPRK1yOPRD1yPenkquemodulalapercepcióndeldolor
2.Comorbilidadpsicopatológica:• Antecedentesdedepresión,ansiedad(pánico,fobiasocial,agorafobia,T.EstrésPostraumá,co)yotrostrastornosporusodesustancias,(alcohol,benzodiazepinas,cánnabis,cocaína….)aumentanelriesgo..
3.Sociodemográficos:• Menoredad,másriesgo• Mujeresmayorriesgoenrelaciónaproblemasemocionalesyafec,vos• Hombresmayorriesgoenrelaciónaconductasproblemá,casy/oilegales
4.Percepcióndeldolor:• Pacientesconmásdolorsubje,vo,múl,plesquejasdedolorymáslimitacionesrelacionadasconeldolor.
5.CaracterísEcasfarmacológicasdelosopioides:• Usodeopioidesdeabsorciónrápiday/osemividacorta
Pacientesconriesgodedesarrollaradicciónaopioides
analgésicos
Torrensetal,2015
FentanilocitratoAbstral Avaric AcEq Effentora PecFent Instanyl
Formafarm. sublingual sublingual
comp.chupar
comp.oral intranasal intranasal
Dosis(mcg) 100-800 67-800 200-1600 100-800 100-400 50-200
Tmax(min) 22-240 50-90 20-40 40 10-90 12-15
Cmax(ng/mL) 0,2-1,3 0,4-2,0 0,4-2,5 1,0 0,4-2,8 0,4-1,2
T1/2(horas) 20 12 7 22 15-25 3-4
Inicioefecto(min)
10 6 10-15 10 5 10
Fentanilcitrato(Abstral):sublingual
• Comprimidosublingual:aliviodolorsignifica,voalos10minutospostadministración
• Picoplasmá,co:22–240minutos
Fentanilcitrato(Avaric):sublingual
• Comprimidosublingual:aliviodolorsignifica,voalos6minutospostadministración
• Picoplasmá,co:50–90minutos
Fentanilcitrato(Ac,q):comprimidoparachupar
• Comprimidoparachupar:aliviodolorsignifica,voalos10-15minutospostadministración
• Picoplasmá,co:20–40minutos
Fentanilcitrato(Effentora):comprimidobucal• Comprimidobucal:aliviodolorsignifica,voalos10minutos
postadministración• Picoplasmá,co:40minutos
Fentanilcitrato(Pecfent):intranasal
• Intranasal:aliviodolorsignifica,voalos5minutospostadministración
• Picoplasmá,co:20–90minutos
Fentanilcitrato(Instanyl):intranasal
• Intranasal:aliviodolorsignifica,voalos10minutospostadministración
• Picoplasmá,co:12-15minutos
Sinosedandiversosdeestosfactoresdeformaconjunta,lospacientescondolorquerecibendosisestablesdeopioidesdemaneracontrolada,espocoprobablequeabusendelosopioidesodesarrollenadicción.
Pacientesconriesgodedesarrollaradicciónaopioidesanalgésicos
Cribradodepacientesconriesgopotencialdeabusodeopioides
1-Historiaclínica:• iden,ficarantecedentespreviosdeusodesustanciasdeabuso(opioides,alcohol,benzodiazepinas,cocaína,cánnabisyotrasdrogas)tantopersonalcomofamiliar.• Consumodealcohol,drogasy/opolifarmacia
2-CuesEonariosdecribrado• COMM("CurrentOpioidMisuseMeasure")• ORT"OpioidRiskTool"• SOAPP("ScrenerandOpioidsAssessmentforPa,entswithPain")• ListadeConductasAdic,vasoABC("Adic,onBehaviorsChecklist")
Quéhacer?• Noestancontraindicadoslosopioides• Prescripciónadecuada• Controlestrictoconmonitorizaciónperiódicayeducación• Prescripcionesdecortaduracióncon,tulaciónprecisadeladosis• Detecciónprecozdesignosdemaluso(extraviarrecetas...)
Quénohacer?• Prescripcióninadecuada• Nocontrolarlesprescripciones• Nopreguntarladosisquetomaacadavisita(darporsupuestoquesiguepautacorrectamente)
Cribradodepacientesconriesgopotencialdeabusodeopioides
VolkowandMcLellan,2016
Vivek&.MurthyNEnglJMed��,2016
Sydenham(1680):“De los remediosquehadadoDios alhombre para aliviar sus sufrimientos,ningunoestanuniversalnieficazcomoelopio”
Graciasporlaatención!!!
mtorrens@parcdesalutmar.cat