EMBARAZO EMBARAZO GEMELARGEMELAR

Dr. Pedro González B.Dr. Pedro González B.

Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar

Embarazo Gemelar– Gestación simultánea de dos fetos

Embarazo Múltiple– Gestación simultánea de tres o más fetos

Frecuencia– 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)

Incidencia De Embarazo Incidencia De Embarazo Múltiple (Ley De Hellin)Múltiple (Ley De Hellin)

Gemelos 1 x 80 emb.

Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.

Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.

Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.

Múltiple tripleMúltiple triple

11

22 33

2211

44

33

Múltiple cuádrupleMúltiple cuádruple

Diagnóstico de Diagnóstico de Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar

Anamnesis

– Antecedentes familiares. – Drogas– Síntomas de gestosis exagerada

Diagnóstico de Diagnóstico de Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar

Examen Físico– Mayor ganancia ponderal– Altura uterina > EG estimada– Palpación múltiples partes fetales– Polihidroamnios– Auscultación de dos focos de LCF– Edema / Palidez

Diagnóstico de Diagnóstico de Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar

Exámenes Complementarios– ECOGRAFÍA– Radiografía abdomen simple– Monitorización electrónica FCF– Electrocardiografía fetal– HCG, HLP, E 3 urinario– Hematocrito

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Embarazo de mayor Edad gestacionalMacrosomía FetalPolihidroamnios asociado a Tumor

abdominal (miomas, ovario)Hidrops Fetal

Embarazo gemelar

BicigóticoMonocigótico

Bicorial Biamniótico

Monoamniótico Biamniótico

Monocorial

Gemelar : CigocidadGemelar : Cigocidad

Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar según Cigocidadsegún Cigocidad

BI-BI BI-BI M-BI M-M

Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar MonocigóticoMonocigótico

Bivitelino o Bicigótico (66%)Univitelino o Monocigótico (33%)

– Bicorial - Biamniótico (30%)– Monocorial - Biamniótico (65 %)– Monocorial - Monoamniótico (5%)

Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar según Cigocidadsegún Cigocidad

BI-BI BI-BI

M-BI M-M

Gemelos Siameses Gemelos Siameses (monocigóticos)(monocigóticos)

Clasificación según sitio de unión anatómica de los fetos– Simétricos

toracópagoscraneópagospigópagos

– AsimétricosEpignatosTeratópagos

Gemelos Monocigóticos Gemelos Monocigóticos MonocorialMonocorial

ComplicacionesSindrome Transfusión Feto-Fetal

– Gemelo transfusor o donante– Gemelo transfundido o receptor

Gemelo Acárdico

Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar BicigóticoBicigótico

Factores asociados– Raza– Herencia– Paridad– Edad Materna– Drogas

Complicaciones Complicaciones MaternasMaternas

Parto prematuroSindrome HipertensivoAnemia materna

Crecimiento fetal discordanteSindrome de transfusión feto-fetalMuerte de uno de los gemelosMalformaciones congénitasGemelo acárdico

Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales

Complicaciones Complicaciones Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar

24

50

25

35

25

30 30

AAbboorrttoo

PPrreemmaattuurreezz

RRCCIIUU

HHTTAA

CCIIEE

AAnneemmiiaa

PPHHAA

77

RRPPMM

55

OOttrrooss

Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI) Feto muerto in úteroFeto muerto in útero Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas

Mortalidad PerinatalMortalidad Perinatal

Mortalidad neonatal 51/1000 nv

Mortalidad fetal 28/1000 nv

Biamniótico-bicorial 10%

Biamniótico-monocorial 25%

Monoamniótico-monocorial 50%

Causas de MortalidadCausas de Mortalidad

Prematurez 15.9 /1000 nv

Retardo de crecimiento intrauterino

15.1/1000nv

Transfusión feto fetal 11.7/1000nv

Anomalías congénitas 10.1/1000nv

Manejo del EmbarazoManejo del EmbarazoEmbarazo de Alto RiesgoPrevención Parto PrematuroControl medico cada 2-3 semanas Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanasEducación a la madre en cuanto a los riesgos.

Consulta precoz frente a contracciones uterinas, sangramiento ,etc.

Suplemento de Fierro y Ácido Fólico

Ultrasonografía Ultrasonografía en el en el

Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar

Diagnóstico Ecográfico de Diagnóstico Ecográfico de Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad

Bicoriónico - biamniótico– Dos placentas claramente separadas– Fetos con sexo diferente– Membrana divisoria gruesa ( 2 capas

amnióticas y una coriónica )

Bicorial-biamnióticoBicorial-biamniótico

Bicorial-biamnióticoBicorial-biamniótico

placenta

placenta

Bicorial-biamnióticoBicorial-biamniótico

placenta

placenta

Monocorial biamniótico

- Una placenta

- Fetos del mismo sexo

- Membrana divisoria delgada

( sólo 2 capas de amnios )

Diagnóstico Ecográfico de Diagnóstico Ecográfico de Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad

Monocorial BiamnióticoMonocorial Biamniótico

Monocorial BiamnióticoMonocorial Biamniótico

Diferencias entre una placenta y dos fusionadas: – membrana divisoria de los sacos llega a

la placenta en forma de T en los gemelos monocoriales , una placenta.

– membrana interamnios llega en forma de letra Lambda en los casos de 2 placentas fusionadas.

Diagnóstico Ecográfico de Diagnóstico Ecográfico de Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad

Lambda

T

Monocorial monoamniótico– Una placenta– No se observa membrana– Fetos del mismo sexo

Diagnóstico Ecográfico Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad de Corio - Amniocidad

Gemelar MonoamnióticoGemelar Monoamniótico

Gemelar MonoamnióticoGemelar Monoamniótico

Gemelar MonoamnióticoGemelar Monoamniótico

Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales

Crecimiento fetal discordanteSindrome de transfusión feto-fetalMalformaciones congénitasMuerte de uno de los gemelosGemelo acárdico

Crecimiento Fetal Crecimiento Fetal DiscordanteDiscordante

Definición: Diferencia de peso ecográfico, más del

20%del feto mayor

Causas:– masa placentaria desigual– anormalidades en cordón umbilical– sindromes genéticos– sindrome de transfusión feto -fetal– gemelo acárdico

Crecimiento Fetal Crecimiento Fetal DiscordanteDiscordante

Clasificación Fetos Clasificación Fetos DiscordantesDiscordantes

Grado I – Discordancia del peso que varía entre

un 15 a 25% Grado II

– Diferencia del peso , mayor a 25%

Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales

Crecimiento fetal discordanteSindrome de transfusión feto-fetalMalformaciones congénitas

Muerte de uno de los gemelosGemelo acárdico

Muerte de un gemeloMuerte de un gemelo

3 - 4 % de todos los gemelos.88 % ocurre en gemelos monocoriónicosNo tiene efecto si son bicoriónicosMorbimortalidad del gemelo

sobreviviente de 25 % . Necrosis en parénquima renal y cerebral

Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales

Crecimiento fetal discordante

Sindrome de transfusión feto-fetalMalformaciones congénitasMuerte de uno de los gemelosGemelo acárdico

Transfusión Feto FetalTransfusión Feto Fetal

Definición

Es el desequilibrio, agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos,que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro ( donante y receptor).

Transfusión feto-fetalTransfusión feto-fetal

Incidencia– 5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.

Mortalidad– 100% sin tto. Si se presenta antes de las 26

sem.– 55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28 sem.

Anastomosis Vasculares en Anastomosis Vasculares en Placenta ÚnicaPlacenta Única

Superficiales

Arteria - arteria 64 %

Veno venosa 19 %Profundas

Arteria - venosa 58 %

Anastomosis Vasculares Anastomosis Vasculares en Placenta Únicaen Placenta Única

Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - Fetal

Criterios diagnósticos: Discordancia severa en el peso de los fetos Polihidroamnios alrededor del gemelo más

grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeño ( donante )

Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - Fetal

Anemia en el feto donante , valores de hemoglobina mayor del 5%

Cardiomegalia y edema en feto pequeño Palidez en placenta del donante y

plétora sanguínea en la placenta del receptor

Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - Fetal

Discordancia de pesos

Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - FetalPolihidroamnios Oligoamnios

Transfusión Feto- FetalTransfusión Feto- Fetal

Edema

Cardiomegalia y ascitis

Tratamiento de Tratamiento de Transfusión Feto FetalTransfusión Feto Fetal

Amniocentesis evacuadora seriadas del saco con polihidroamnios

Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares superficiales

Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante

Amniocentesis Amniocentesis EvacuadoraEvacuadora

Cirugía Intrauterina Cirugía Intrauterina EndoscópicaEndoscópica

Atención del PartoAtención del PartoDebe realizarse en Centro terciarioPor profesionales experimentadosPrevenir complicaciones :

– uso de antibióticos – retractores uterinos

Op. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo

Complicaciones del Complicaciones del PartoParto

Cambio de presentación 2° gemeloInercia uterina post alumbramientoMetrorragia

Complicaciones Complicaciones post Partopost Parto

Anemia

Endometritis

FINFIN

Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar según Cigocidadsegún Cigocidad